DB36T-中医优势病种 中风 第2部分：中医临床诊疗技术指南.docx

ICS点击此处添加ICS号点击此处添加中国标准文献分类号DB36江西省地方标准DB36/XXXXX-XXXX中医优势病种中风第2部分：中医临床诊疗技术指南PreponderantDiseasesofTCMStrokePartIiGuidelinesforClinicalDiagnosisandTreatmentofTCM-XX-XX实施-XX-XX发布江西省市场监督管理局目次前言II1范围12规范性引用文件13术语和定义14基本要求错误!未定义书签。5诊断26辨证要点27辨证分型38中药辨证治疗39非药物治疗510中西医结合对症治疗错误!未定义书签。11疗效评定标准8附录A（资料性附录）中风辨证分型9本文件按照GB/T1.1-2020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意木文件的某些内容可能涉及专利。木文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由江西省中医药管理局提出并归口。本文件起草单位：江西中医药大学附属医院、江西省质量和标准化研究院。本文件主要起草人：洪恩四、张衍辉、韦佳燕、叶文国、汪秋雨、张丹、江石平。中医优势病种中风第2部分：中医临床诊疗技术指南1范围本文件界定了缺血性中风的术语和定义，提供了中风临床诊断、辨证分型、治疗方法和疗效评定标准指导，并给出了相关信息。本文件适用于中风（缺血中风）的诊断和治疗。2规范性引用文件下列文件的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。DB36/T1480-2021热敏灸技术操作规范3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。1.1 1中风stroke因气血逆乱，脑脉痹阻或血溢于脑所致。以昏仆、半身不遂、肢体麻木、舌蹇不语等为主要表现的脑神疾病。来源:GB/T16751.1-1997,4.11“中风”1.2缺血性中风ischemicApopIexy因瘀痰人脉，阻塞脑络所致。以半身不遂，口舌咽斜，偏盲，失语等为主要表现的脑神疾病。来源:GB/T16751.1-1997,4.11.2“中风”1.3中经络apopIexyinvolvingbothcollateralandmeridian中风中经、中络的总称。属于中医“中风”病症的范畴，见寿世保元中风。证见口眼歪斜，肌肤麻木，半身不遂，言语不利等症，一般无神志改变。病情较中脏腑略轻。1.4中脏腑apopIexyinvolvingzangandfu病位深，病情重，除见哨僻不遂外，以突然昏仆,不省人事为特点,常有先兆及后遗症出现。4临床资质4.1机构建议中风急性期诊疗的机构符合以下条件：一一二级及以上综合医院或相关专科医院；设置神经内科、神经外科、急诊医学科等与中风诊疗相关的诊疗科目;一具备满足重症卒中患者救治标准的重症监护病房。4.2人员建议从事中风相关诊疗工作的人员具备以下条件：一一取得执业医师资格及其他医疗卫生技术资格；一中风救治团队专业人员反应快速，业务熟练，能够为中风患者提供诊断、评估、救治及转运上级医院等，为争取急救时间窗提供规范、快速的诊疗服务。5诊断5.1 中医诊断具备以下2个及以上主症，结合年龄、诱因、先兆症状等方面的特点，即可确定诊断。a）以半身不遂，口舌歪斜，舌强言骞，偏身麻木，甚则神志昏迷为五大主证；b）发病急骤，有渐进发展过程，病前多有头晕头痛，肢体麻木等先兆；c）常有年老体衰，劳倦内伤，嗜好烟酒，膏梁厚味等因素，每因恼怒、劳累、酗酒、感寒等诱发;d）应注意与痫病、厥证、痉病等作出鉴别。5. 2西医诊断缺血中风西医诊断方法如下：a）急性起病；b）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言隙碍等），少数为全面神经功能缺损；c）影像学出现责任病灶或症状/体征持续24h以上；d）排除非血管性病因，（内生脑瘤）通过数字减影血管造影（DSA）、电子计算机断层扫描血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）、经颅彩色多普勒（TCD）等检查了解脑血管情况，可发现血管狭窄、闭塞、动脉瘤、血管畸形及其他血管病变；e）做脑脊液、头颅CT或MRI等检查排除脑出血情况。6辨证要点6.1细访病史，多有先兆中风的发生与体质、饮食、精神刺激、烦劳过度等因素有关，若年逾四十，经常出现头痛、眩晕、肢麻肉蠕、一时性语言不利等症者，乃中风先兆，须预防之。临床将中风病性分为中经络、中脏腑。中经络者病位浅、病情轻，不伴意识障碍；中脏腑者病位深、病情重，伴有意识障碍。一般缺血中风起病相对较缓，多无意识障碍，以中经络者为主，少数患者可进行性加重而出现意识障碍，移行为中脏腑。6.3辨病势顺逆临床宜注意观察中风病人神志及瞳神的变化，根据“神”的变化判断病势的顺逆：一一如起病时神清，而逐渐神识昏蒙者，则病势为逆；一如发病即神昏，治疗后意识逐渐转清，则病势为顺；一或虽见神昏，而正气未衰，瞳神正常，呼吸均匀，脉象实而有力，则尚有转机之势；若昏愤不知，瞳神异常，出现呃逆、呕血、抽搐、高热等变证，则病势凶险，难以救治。6.4辨闭证、脱证临床辨证宜注重辨别闭证、脱证：闭证：为邪气内闭清窍，属实证。症见突然昏仆、不省人事、牙关紧闭、口禁不开、肢体强痉、两手握固、大小便闭。阳闭者，伴面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，舌苔黄腻，脉弦滑数；阴闭者，伴面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，舌苔白腻，脉沉滑或缓；一脱证：为五脏阳气外脱，属危候。症见昏愦不知，目合口开，四肢瘫软，肢冷汗多，二便自遗、舌痿、脉微欲绝。7辨证分型中风的辨证分型见附录A。8中药辨证治疗1 .1中经络1.1.1 肝阳暴亢治法：平肝熄风，清热泻火。推荐方药：以天麻钩藤饮为基本方。可选用天麻9g、钩藤12g（后下）、生石决明30g（先煎）、川牛膝12g、杜仲9g、桑寄生9g,黄苓9g、lll三9g,益母草9g、夜交藤15g、茯神9g等药。头晕头痛加菊花9g、桑叶6g,肝火旺者加龙胆草6g,心烦易怒加丹皮、赤芍（875g）；便干便秘加生大黄6g；若出现神识恍惚，为风火上扰清窍，可配合服用安宫牛黄丸或牛黄清心丸。煎服法：内服；每日一剂；每次水煎两次，每煎取汁150ml,药汁混合，分早晚两次温服。1.1.2 风痰阻络治法：祛风化痰，化湿通络。推荐方药：选半夏白术天麻汤治疗。主要组成为制半夏10g、生白术10g、天麻10g、茯苓10g、炙甘草5g、橘红6g、红枣6枚、生姜2片。眩晕甚者，加僵蚕10g、胆南星10g;呕吐甚者，加代赭石12g、旋覆花6g（包煎）;头痛者,加蔓荆子10g、川茸10g;舌苔白滑者，加砂仁5g、木香6g。煎服法：内服；每日一剂；每次水煎两次，每煎取汁150ml,药汁混合，分早晚两次温服。治法：化痰清热，导滞通腑。推荐方药：选星萎承气汤治疗。该方为经验方，主要组成为生大黄IOg（后下）、芒硝6g冲服、全瓜篓20g、胆南星6g。口干口苦、热象明显者，加黄苓10g、山桅10g；年老体弱津亏者，加生地10g、麦冬10g、玄参20g。痰多者，加天竺黄6g,浙贝母10g,腹胀明显者，加枳实10g、厚朴6g。急性期用多，一般服用两天再考虑换方。煎服法：内服；每日一剂；每次水煎两次，每煎取汁15OnIL药汁混合，分早晚两次温服。1.1.4 气虚血瘀治法：益气活血，化瘀通络。推荐方药：以补阳还五汤化裁。选用黄筏30g、当归10g、赤芍10g、川茸10g、桃仁10g、红花10g、地龙IOg等药。气虚明显者，加党参15g、太子参15g；言语不利，加远志10g、石菖蒲10g、郁金10g；心悸、喘息，加桂枝6g、炙甘草10g；肢体麻木，加木瓜10g、伸筋草15g；下肢瘫软无力，加川断10g、桑寄生10g、杜仲6g、牛膝10g；小便失禁加桑嫖峭10g、益智仁10g；血瘀重者，加莪术10g、水蛭6g、鬼箭羽10g、鸡血藤15g等破血通络之品。急性期若见气虚血瘀证，多主张黄芭不宜重用，以免助热生火，加重病情。煎服法：内服；每日一剂：每次水煎两次，每煎取汁150ml,药汁混合，分早晚两次温服。1.1.5 阴虚风动治法：育阴熄风，活血通络。推荐方药：以镇肝熄风汤加减。选用龙骨15g、牡蛎15g、代赭石15g、龟板10g、白芍15g、玄参10g、天冬15g、牛膝10g、川楝子10g、茵陈10g、麦芽15g等。可加钩藤10g、菊花6g,以熄风清热；夹有痰热者，加天竺黄10g、竹茹10g、川贝母10g；心烦失眠者，加黄苓10g、山桅5g、夜交藤15g、珍珠母15g；头痛者，加生石决明15g、夏枯草10g。半身不遂、肢体拘急麻木者，加当归6g、赤芍10g、丹参10g、鸡血藤15g、水蛭6g等活血通络药。煎服法：内服；每日一剂；每次水煎两次，每煎取汁150ml,药汁混合，分早晚两次温服。2 .2中脏腑8 .2.1风火蔽窍治法：清热息风，醒神开窍。推荐方药：常用方Z天麻钩藤饮配合紫雪丹或安宫牛黄丸。可选用天麻9g、钩藤12g、生石决明30g、川牛膝12g、杜仲9g、桑寄生9g,黄苓9g、山桅9g、益母草9g、夜交藤15g茯神9g等药，苔黄腻加胆南星6g、天竺黄6g以清化痰热，便干便秘加生大黄67Og以通腑泄热。煎服法：内服；每日一剂；每次水煎两次，每煎取汁150ml,药汁混合，分早晚两次温服。煎汁送服紫雪丹或安宫牛黄丸（1丸）。9 .2.2痰火闭窍治法：清热化痰，醒神开窍。推荐方药：羚羊角汤合安宫牛黄丸治疗。选用羚羊角0.6g、珍珠母30g、竹茹6g、天竺黄6g、石菖蒲10g、远志10g、夏枯草10g、牡丹皮IOg等。痰多者，加竹沥IOIn1、胆南星6g、渐贝母10g、全瓜萎30g；热甚者,加黄苓10g、山桅10g、莲子心10g。煎服法：内服；每日一剂；每次水煎两次，每煎取汁150ml,药汁混合，分早晚两次温服。可配合服用安宫牛黄丸，每次12丸，68小时灌服或鼻饲1次。8. 2.3痰湿蒙窍治法：温阳化痰，醒神开窍。推荐方药：涤痰汤合苏合香丸治疗。选用制半夏10g、茯苓10g、枳实10g、陈皮10g、胆南星6g、竹茹5g、石菖蒲10g、远志10g、丹参20g等药组方，可同时鼻饲或灌服苏合香丸。四肢不温，寒象明显者,加桂枝5g以温阳通脉；舌质淡，脉细无力者，加生晒参6g以补益元气，舌质紫暗或瘀点、瘀斑者，加桃仁10g、红花10g、川芽10g、地龙6g等活血通络，兼有风象者，加天麻10g、钩藤12g（后下）以平肝熄风。煎服法：内服；每日一剂；每次水煎两次，每煎取汁150mL药汁混合，分早晚两次温服。9. 2.4元气衰败治法：益气回阳固脱推荐方药：参附汤加减。以人参15g、附子IOg为基本药物，汗出不止加山萸肉10g、黄黄15g、龙骨15g、牡蛎15g、五味子6g以敛汗固脱；兼有瘀象者，加丹参10g、赤芍10g、当归6g等以活血化瘀。煎服法：内服；每日一剂；每次水煎两次，每煎取汁150ml,药汁混合，分早晚两次温服。9非药物治疗9.1 椎针9.1.1 取穴风府一大椎；颈1一胸1夹脊穴（双）；风池一肩井穴（双），天柱一肩中俞（双）。9.1.2 操作方法对皮肤和上述穴位进行消毒，涂抹对皮肤无刺激油剂或热敷一块软布料后对不同部位进行捶击、冲压、旋揉、滑摩的操作，力度以患者耐受为准，局部酸胀有放射感为度，具体操作方法如下：一风府一大椎：医者操作时以左手拇指扣在后枕粗隆处，以保护哑门、风府穴，自上而下，于相邻椎体棘突间依次用捶头捶击10次，再横向及纵向滑摩各10次；一颈1一胸1夹脊穴（双）：用捶头每穴各捶击10次，再横向及纵向滑摩各10次：一一风池一肩井穴（双）：用捶头每穴各捶击10次，再横向及纵向滑摩各10次；一天柱一肩中俞（双）：用捶头每穴各捶击10次，再横向及纵向滑摩各10次。9.2 热敏灸9. 2.1取穴穴位热敏化分布以头面部、上肢及小腿外侧为高发区，多出现在百会、曲池、阳陵泉等区域。10. 2.2操作方法热敏灸技术操作方法参照DB36/T1480-2021执行，根据不同穴位按下述步骤分别依序进行回旋、雀啄、往返、温和灸四步法施灸操作：先行回旋灸3min温热局部气血，继以雀啄灸2min加强敏化，循经往返灸2min激发经气，再施以温和灸发动感传、开通经络，具体操作方法如下：一一百会穴单点温和灸：患者自觉热感深透至颅内并沿督脉传导，灸至感传消失；曲池穴单点温和灸:患者自觉热感透至深部并传至头部,部分患者的感传可直接到达头部,如感传仍不能上至有部者，再取一支点燃的艾条放置感传所达部位的近心端点，进行温和灸，依次接力使感传到达头部，最后将两支艾条分别固定于曲池和头部进行温和灸，灸至感传消失；阳陵泉穴单点温和灸：患者自觉热感透至深部并传至头部，部分患者的感传可直接到达头部，如感传仍不能上至有部者，再取一支点燃的艾条放置感传所达部位的近心端点，进行温和灸,依次接力使感传到达头部,最后将两支艾条分别固定于阳陵泉和头部进行温和灸,灸至感传消失。10.1 针1 .3.1取穴选额顶前斜线、顶旁1线及顶旁2线。9 .3.2操作方法毫针平刺入头皮下，快速捻转2-3分钟，每次留针30分钟，留针期间反复捻转2-3分钟。10.2 针9.4.1中经络9.4.1.1取穴常用的针灸穴位有百会、内关、人中，极泉、尺泽、足山里、三阴交等。口角斜歪者加合谷、颊车、地仓、风池、迎香；上肢瘫患者加肩鹘、曲池、手三里、合谷、外关；下肢瘫患者，加环跳阳陵泉、阴陵泉、风市、足三里、解溪、昆仑等；便秘者，加丰隆、支沟；尿失禁、尿潴留者加中极、曲骨、关元。也可配合头针配合治疗，如言语骞涩或不语者，选语言一区、二区、三区配风池、哑门、上廉泉等；吞咽困难者，取头针的运动区、感觉区的下部及颈部上廉泉穴。9.4.1.2操作方法刺激神经干，留针20-30分钟，每次取3-5次穴，交替使用。9.4.2中脏腑9.4.2.1取穴常用的穴位有百会、内关、水沟、素髅。闭证可取十二井穴放穴，水沟穴大幅度捻转提，或加刺十宣、太冲、合谷；脱证加灸关元、气海、神阙。神志清醒后，针刺足三里、太溪、中肮、内关。9.4.2.2操作方法每次取3-5次穴，交替使用。9.5电针治疗9.5.1取穴参考中经络主穴、配穴。9.5.2操作方法在患侧上、下肢体各选一组穴位，留针，接通电针仪，电流强度以患者肌肉微颤为度，每次通电20分钟。9.6推拿治疗9.6.1取穴曲池、手三里、尺泽、印堂、太阳、睛明、角孙、天宗、胆俞、肝俞、足三里、风市、伏兔、解溪。9.6.2操作方法采用提、捏、拿、弹、拔等按摩手法，每穴5min,依次进行推拿治疗，不同部位操作方法如下：-上肢：患者行仰卧位，按摩医生用手掌揉患侧上臂，并经由内外侧到达前臂，再行滚法，两法交替使用，同时医生利用拇指按揉患者曲池、手三里和尺泽等穴位；头面部：患者行坐位，抹患者印堂至太阳穴，并配合按揉患者睛明穴，并行扫散法，具体按揉患者角孙穴，每侧按揉2030次，23min次；一背部：患者行俯卧位，按摩患者脊柱两侧，重点按摩天宗穴、胆俞、肝俞等穴位，自上而下按摩3次，随后在脊柱两侧开展滚法治疗；-下肢：患者行侧卧位，具体实施滚法，经由侧臀部、大腿一直到小腿外侧，重点治疗部位为膝关节和雕关节，并在治疗过程中按摩患者足三里、风市、伏兔、解溪等穴位。9.7 穴位注射疗法1 .7.1取穴肩斜、曲池、手三里、足三里、丰隆。9 .7.2操作方法每次选用24穴，可选用丹参注射液或川茸嗪注射维生素注射液、维生素m注射液，每次选24穴，常规穴位注射。9.8 放血治疗9.8.1 取穴十二井放血。9. 8.2操作方法针刺前，先将三棱针和针刺部位严格消毒，并用左手拇、食指向针刺部位上下推按，使局部充血，然后右手持针，拇、食二指挟持针柄、中指紧贴针体下端，裸露针尖，对准所刺部位迅速刺入1-2分深，随即将针迅速退出，令其自然出血，或轻轻挤压针孔周围以助瘀血排出，最后用消毒棉球按压针孔。10. 9舌下取穴治疗10.1.1 穴心穴（舌尖中部），脾穴（舌面正中线中点后35mm、旁开15mm）,肾穴（舌面中线中点后50n三、旁开15mm）O10.1.2 作方法给予患者漱口水消毒，清洁口腔后宜用一次性无菌纱布拉出患者舌体，充分暴露患者针刺位置后，应用毫针予以针灸，快速进针，进针深入为3至7mm左右。刺入后向顺时针方向予以捻转，捻转次数为12次，直至患者出现舌体抽动为宜，捻转结束后拔针，每日施针1次。10.1.3 程每疗程12次，疗程结束后休息23d后再行1疗程。10中西医结合对症治疗针对以下不同患者采取中西医结合的方式对症治疗：一一血压高者，口服降血压药物，控制血压稳定；一一糖尿病者，口服降血糖药，控制血糖稳定；一有心脏病史(心房纤颤)或血液流变学指标异常者，口服肠溶阿斯匹林片，预防血栓形成；有颅内高压症状时，如头痛、呕吐及意识障碍或影像学上显示病变广泛、病灶大、脑水肿明显时，应使用脱水剂治疗；一适当运用脑神经细胞营养剂及B族维生素，以促使神经细胞修复；一静脉点滴活血化瘀中药制剂，以改善脑循环：药物选疏血通、葛根素、舒血宁、复方丹参注射液中12种；一有神识昏督者选用醒脑静或清开灵注射液。11疗效评定标准参照南京大学出版社出版、国家中医药管理局发布的中医病证诊断疗效标准(ZY/T001.1-001.9-94)诊断标准：一一治愈：症状及体征消失，基本能独立生活；好转：症状及体征好转，能扶杖行动；一一未愈：症状及体征无变化。附录A中风辨证分型A.1中经络A.1.1肝阳暴亢半身不遂，舌强语蹇，口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，便秘尿黄。舌红或绛，苔黄或燥，脉弦有力。A.1.2风痰阻络半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇，肢体麻木或手足拘急，头晕目眩。舌苔白腻或黄腻，脉弦滑。A.1.3痰热腑实半身不遂，舌强不语，口舌歪斜，口粘痰多，腹胀便秘，午后面红烦热。舌红，苔黄腻或灰黑，脉弦滑大。A.1.4气虚血瘀半身不遂，肢体软弱，偏身麻木，舌歪语蹇，手足肿胀，面色淡白，气短乏力，心悸自汗。舌质暗淡，苔薄白或白底，脉细缓或细涩。A.1.5阴虚风动半身不遂，肢体麻木，舌强语蹇，心烦失眠，眩晕耳鸣，手足拘挛或蠕动。舌红或暗淡，苔少或光剥，脉细弦或数。A.2中脏腑A.2.1风火蔽窍突然昏倒，不省人事，两目斜视或直视。面红目赤，肢体强直，口噪，项强，两手握紧拘急，甚则抽搐，角弓反张。舌红或绛，苔黄而燥或焦黑，脉弦数。A.2.2痰火闭窍突然昏倒，昏愦不语，躁扰不宁，肢体强直。痰多息促，两目直视，鼻鼾身热，大便秘结，舌红，苔黄厚底，脉滑数有力。A.2.3痰湿蒙窍突然神昏迷睡，半身不遂，肢体瘫痪不收。面色晦垢，痰涎涌盛，四肢逆冷。舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或缓。A.2.4元气衰败神昏，面色苍白，瞳神散大，手撒肢逆，二便失禁，气息短促，多汗肤凉。舌淡紫或萎缩，苔白腻,脉散或微。