针灸引发颈部脊髓硬膜下血肿一例并文献复习.docx

针灸引发颈部脊髓硬膜下血肿一例并文献复习邱俊I冯雷2（1.272000山东济宁济宁医学院临床医学院，；2.272000山东济宁济宁市第一人民医院神经外科）通信作者：冯雷，Email：关键词针灸；脊髓硬膜下血肿；手术；治疗脊髓硬膜下血肿（SDH）是一种非常罕见的疾病，大多与凝血功能异常有关。SDH也可能发生在创伤和医源性手术后，包括脊椎麻醉和穿刺。SDH最常见的部位是胸椎，其次是颈胸段和胸腰段。针灸所致的颈部SDH很少报道,国外报道过两例3-4针灸所致颈部SDH,国内报道多为脊髓硬膜外血肿（SEH）I刈，SDH罕见。本文报道一位针灸过程中引发颈部SDH的非典型案例，并进行文献更习。1 .病例介绍患者女性，59岁，因“突发剧烈疼痛后肢体无力9小时余”于2020年4月30日01:06入住我院。患者5天前因颈背部麻木行颈部针灸治疗，症状未见好转，今日下午行颈部针灸治疗过程中突发右上肢疼痛不适，过电样，持续性，并逐渐向颈背部扩展，伴有四肢麻木不适，并四肢无力，无小便失禁，伴有大便失禁，伴有右侧胸胀不适。发病后就诊于当地医院，行颅脑及颈椎CT检查后转院。在我院急诊行颈椎MRI检查提示颈椎3-5水平硬膜下血肿，予以收住入院。既往史：既往有高血压、糖尿病、冠心病病史。近期服用过阿司匹林。否认血液病等重大内科疾病史，无颈部外伤及抗凝药物使用史。体格检查：体温36.6°C,脉搏77次/分，呼吸14次/分，血压152/8ImmHg,疼痛评分2分，神志清，精神差，言语流利，回答切题，记忆力、定向力及理解力可。双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对光反射灵敏，眼球各方向运动正常，无眼球震颤，粗测双眼视力及视野无明显异常。双侧额纹、鼻唇沟对称，鼓腮无漏气，饮水无呛咳，伸舌居中。颈软。左上肢肌力3肌，余肢体肌力0级，肌张力正常，左上肢皮肤浅感觉减退，乳头水平以下躯体及右上肢、双下肢浅感觉消失，双侧膝腱反射亢进。双侧BrUZinSki征（一）,辅助检查：颈椎MRl平扫（2020-04-30）：颈35椎体水平硬膜囊后方见条带状异常信号，呈短Tl稍长T2信号影，同水平脊髓受压变细，内可见条片状长TlT2信号影（图1A）。颈3-5水平硬脊膜下血肿，脊髓向左侧压迫明显，颈髓变性。未见潜在肿瘤或血管畸形。血小板计数、凝血功能及肿瘤标志物均未见异常。脑部磁共振成像阴性。入院诊断：1.脊髓硬膜下血肿（颈3-5）诊疗经过：结合患者临床表现及辅助检查结果，考虑诊断脊髓硬膜下血肿（颈3-5）O入院给予神经外科特级护理，完善血常规、凝血相、肝肾功能等常规检查。急诊手术行颈椎管硬脊膜下血肿清除缓解脊髓压迫治疗，术后予以营养神经药物治疗。手术经过：2020年04月30日03时15分,全麻成功后，患者俯卧位，头架固定头颈部，取颈部后正中线切口，常规消毒铺巾，经颈部后正中切口暴露颈2至颈6椎板，以枪状咬骨钳咬除颈3-6右侧椎板，硬脊膜外无明显血肿，可见硬脊膜下暗黑色血肿块，硬膜张力较高，术野广泛渗血，给予止血后，纵行切开硬脊膜，可见蛛网膜下腔黑色血肿块（图20,血肿较韧，给予分块切除，血肿以颈3椎体水平最厚，局部脊髓受压变形，分块清除血肿后（图2D）,未见明显出血点，未见肿瘤和血管畸形，再次止血，冲洗硬脊膜下腔后给予严密缝合硬脊膜，并以人工硬脑膜修补，再次止血后，留置硬脊膜外引流管一根，分层缝合肌肉、深筋膜、皮下及皮肤，手术结束，术中出血约200ml,未输血，术后返回重症监护室。辅助检查:2020年05月20日复查颈椎MRl显示（图IB）颈椎椎管内血肿清除术后所见，脊髓损伤较前减轻。脊髓血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA）（2020-05-25）：未见明显异常血管畸形及髅样结构。从神经外科出院时情况：患者2020年05月27日出院，左上肢肌力4级,左下肢3级，右侧肢体肌力0级，肌张力减低。患者随即前往康复科，给予康复治疗。康复科出院时（2020年7月21）患者肢体活动较前改善，左侧肢体肌力4级，右上肢肌力3级，右下肢肌力4级，肌张力低，左上肢皮肤感觉减退。2 .讨论脊髓硬膜下血肿（SUbdUraISPinaIhematOma,SDH）是非常罕见的，发生率低于颅内硬膜下血肿和脊髓硬膜外血肿。硬膜外间隙充满了大量的静脉丛，而硬膜下间隙是一个含有少量微小静脉的潜在间隙。因此，硬膜下间隙出血相对较少。SDH最常见的部位是胸椎（40%）,其次是颈胸段和胸腰段。SDH的病因可分为3类：（1）创伤后；（2）医源性（手术或腰椎穿刺后）；（3）自发性，包括潜在畸形（如血管畸形/肿瘤）和凝血功能障碍。本例患者血小板及凝血功能正常，术中未见血管畸形及疹口，术后脊髓血管造影未见脊髓血管畸形等与出血相关的原因，肿瘤标志物排除肿瘤原因。我们认为，本案例中，针灸在SDH的发病中起到了关键作用，原因有以下三点.首先，多次针刺后突发右上肢疼痛不适，过电样，持续性，并逐渐向颈背部扩展，伴有四肢麻木不适，并四肢无力，伴有大便失禁。第二，血肿的位置是从C3到C5水平，这是已知的针刺导致脊髓损伤的常见水平。第三，患者发病前因颈部不适查体，磁共振并未显示有脊髓硬膜下血肿。Miyamato等人认为血肿是位于斜方肌和乳突之间的天柱或风池穴位的多次针刺所致。这是一个解剖学上的薄弱环节，由肌肉和肌腱组成。针可以很容易地穿过椎旁肌，并在弯曲的颈部穿过颈椎板，穿过硬脑膜和颈髓，有文献建议针灸的方向为皮下、尾部和斜向脊柱，这是出于安全原因的建议。因此，我们建议针刺针的方向应该放在皮下，尾部，并斜向颈椎和上胸椎区域，以避免SSDHo2013年Park等人3首次报道了颈部针灸所致脊髓硬膜下血肿的病例，69岁的男子因右上肢抬起和抓取物体有困难入院，但他可以独立行走。在入院前6小时，他因颈部肌肉疼痛接受了颈椎的针灸治疗。他曾服用过治疗糖尿病、高血压和抗血小板的药物。发病36h后颈椎MRI显示急性C3-C5平面血肿，TlWI呈等信号，硬膜外脂肪保留，T2WI呈低信号。由于之前的抗凝治疗，减压手术计划在颈部MRl扫描后2天内进行，但患者拒绝了。最后，发病9天后行手术减压血肿清除术。术后三个月，病人已完全康复，显示出良好的手部活动和上下楼梯的能力.2016年EghbaI等人4提出第二例，但国内针灸专家LU等7对他们提出质疑，首先，除了天柱和风池，是否选择了其他穴位来治疗颈肩痛？天柱的位置是“在颈部后部，与第二颈椎棘突的上缘水平，在斜方肌外侧的凹陷中”，风池的位置是“在颈部的前部，在枕骨之下，在胸锁乳突肌和斜方肌起始处之间的凹陷中”.然而，文中颈部硬膜下血肿的位置于C4-6水平，天柱和风池都没有达到C4的水平。此外，针尖斜刺时针尖朝向鼻尖或水平插入时针尖朝向对面且深度34.8Omm是安全的。当针尖深度为30mm、垂直插入时，天柱是安全的。国外文献回复8表示，他们的目的不是将这一并发症归因于针灸的标准做法，而是试图证明，针灸操作不当可能与这一并发症有关，就像任何其他与手术相关的并发症一样。在他们文章中描述，针的长度为80.0mm,直径为0.46mu针插在天柱穴，深度为60-70亳米（大部分针的长度）。在插入针头时，穴位可能被错误地定位了。病人立即感受到一种震颤的感觉（Lhermitte4S征），这是急性脊髓刺激的征兆。患者在针灸后数小时出现进行性四肢瘫痪。急诊C3-C7椎板切除术中，在C4水平发现一个针刺点状血肿，也就是穿刺点。总之，国内针灸水平已经很成熟，针灸治疗颈肩痛的效果显著，并且填补了西医在这方面的不足，但是从神经外科医师角度看，针灸医师对于是颈部操作（例如脊髓型颈椎病）一定要产生足够的重视，如果操作不规范可能会对颈椎结构造成伤害，从而导致SDH严重并发症，对患者产生不良预后。针灸前询问是否长期服用抗凝及抗血小板药是有必要的。我们认为，当患者针灸后没有显示神经功能缺损的改善，且脑部MRl呈阴性时，进行颈椎MRl检查是有必要的。一项研究表明，紧急手术减压是治疗SDH预后良好的首选方法。国外报道的两例针灸导致的急性硬膜下血肿都是通过手术清除了血肿，神经功能得到显著改善。国内报道的针灸所致椎管内硬膜外血肿1期，在24小时采用手术治疗，预后良好。因此，我们认为有手术指征的患者应立即行血肿清除减压术，对于迅速缓解或症状轻的病人在采取保守治疗时应密切观察患者的神经功能状况，一旦加重应立即行手术治疗。3例针灸所致SSDH案例案例针灸史年龄性别MRI药物史发病至手术时间治疗预后ParkJ,etal.2013有69男C3-C5抗血小板药9天手术明显改善EghbalK,etal.2016有74女C4-C6无<24h手术明显改善本文案例，2020有59女C3-C5抗血小板药Ilh手术明显改善图1：颈椎矢状位术前Tl加权像（八）、术后T2加权像（B）。图2：(C)纵行切开硬脊膜，分离蛛网膜见蛛网膜卜腔黑色血肿块；(D)血肿清除后。参考文献1 deBeerMH,EysinkSmeetsMM,KoppenH.SpontaneousSpinalSubduralHematomaJ.Neurologist,2017,22(1):34-39.D01:10.1097/NRL.0100.2 KimSH,ChoiSH,SongEC,etal.SpinalsubduralhematomafollowingtissueplasminogenactivatortreatmentforacuteischemicstrokeJ.JNeurolSci,2008,273(1-2):139-141.DOI:10.1016j.jns.2008.06.013.3 ParkJ,AhnR,SonD,etal.Acutespinalsubduralhematomawithhemiplegiaafteracupuncture:acasereportandreviewoftheli(eratureJ.SpineJ,2013,13(10):e59-63.DOI:10.1Ol6j.spinee.2013.06.024.4 EghbalK,GhaffarpasandF.AnAcuteCervicalSubduralHematomaastheComplicationofAcupuncture:CaseReportandLiteratureReviewJ.WorldNeurosurg,2016,95:616.el1-6l6.el3.DOI:10.1016j.wneu.2016.08.090.5 MiyamotoS,IdeT,TakemuraN.RisksandcausesofcervicalcordandmedullaoblongatainjuriesduetoacupunctureJ.WorldNeurosurg,2010,73(6):735-741.DOI:10.1016j.wneu.2010.03.020.6 1.eeJH,LeeH,JoDJ.AnacutecervicalepiduralhematomaasacomplicationofdryneedlingJ.Spine(PhilaPa1976),2011,36(l3):E891-893.DOI:10.1097BRS.0b013e3181fc1e38.7 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