高脂血症性急性胰腺炎病因、发病机制及严重程度评估研究新进展.docx

高脂血症性急性胰腺炎病因、发病机制及严重程度评估研究新进展陆秀仙吴英宁覃玉桃右江民族医学院附属医院放射科，百色533300第一作者：陆秀仙，1990年9月，女，住院医师，腹部疾病影像诊断通讯作者：吴英宁，1983年9月，男，副主任医师，副教授，硕士生导师，肿瘤影像组学，E-mail:摘要：近年来，高脂血症引发的急性胰腺炎日益流行，其发病年轻化、病情重且反复，预后差，引起了临床医生的普遍关注和重视。其主要是由于高甘油三酯所致，发病机制可能主要与游离脂肪酸损害腺泡细胞、胰腺微循环障碍、胰腺炎性介质加速激活等有关，在严重程度上目前有几种比较常用的评分系统，本文就高脂血症性急性胰腺炎的发病原因、发病机制及严重程度评估进行综述，重点阐述其严重程度评估。关键词：高脂血症性；急性胰腺炎；病因；发病机制；严重程度【中图分类号】R445【文献标识码】ARecentprogressinetiology>pathogenesisandseverityevaluationofhyperlipidemicacutepancreatitis1.uXiuxian,Wuyingning,QintmentofRadiology,AffiliatedHospitalofYoujiangMedicalCollegeforNationalities,Baise533300,ChinaAbstractInrecentyears,acutepancreatitiscausedbyhyperlipidemiahasbecomeincreasinglypopular,anditsonsetisyoung,severeandrepeated,andtheprognosisispoor,whichhasattractedwidespreadattentionandattentionofismainlycausedbyhypertriglyceride,anditspathogenesismaybemainlyrelatedtofreefattyaciddamagetoacinuscells,pancreaticmicrocirculationdisorder,acceleratedactivationofpancreaticinflammatorymediators,etc.Intermsofseverity,thereareseveralcommonlyusedscoringsystems.Thispaperreviewsthepathogenesis,pathogenesisandseverityevaluationofhyperlipidemicacuteontheseverityassessment.KeywordsHyPerIiPemia;ACUtepancreatitis;Thecauseofillness;Pathogenesis;Degreeofseverity急性胰腺炎(ACUtePanCreatitis,AP)的病因主要是胆道结石，其次是酒精，但随着高脂饮食越来越普遍地出现在人们的生活中，高脂血症(HyPerIiPidemia,HL)、肥胖、糖尿病等日益增多，因此高脂血症性急性胰腺炎(HyPerliPidemiaacutepancreatitis,HLAP)的发病人数日益增加叫该病临床上以青年患者多见，临床症状重、病情反复、并发症多且较重，给人们的健康带来了影响，经济上也造成巨大负担，从而引起了临床医生的广泛关注和重视。因此，正确地认识HLAP的病因、发病机制并评估其严重程度对疾病的诊断、预防、治疗及进一步研究迫在眉睫。本文就高脂血症性急性胰腺炎的病因、发病机制、严重程度评估做如下综述。1 HLAP的病因HLAP的主要病因为HL,而HL以高甘油三脂(TG)为主，有时伴有胆固醇(TC)升高。查阅国内外的相关内容，目前没有发现有关HLAP的标准诊断指南，临床上根据中国急性胰腺炎诊治指南(2021)比较认可的诊断是在成立AP诊断的基础上,实验室血脂检查见TG>11.2mmolL或TG5.65-11.2mmolL,同时伴有乳糜血，并排除其他常见病因(如胆道结石、酒精、药物、感染等)。引起HL的原因主要包括两个方面：原发性和继发性。其中原发性病因表现为TG异常增高，人体的TG主要是通过脂质代谢而来，即是由肝脏合成分泌的极低密度脂蛋白、乳糜微粒、与载脂蛋白Cn结合并在脂蛋白脂酶(LPL)作用下产生。HL根据FredriCkSOn分为5型，临床上以I型、IV和V型多见，其主要特点为高TG血症，可直接或在诱因下引发AP,而11型、In型为单纯的高TC血症或同时合并轻中度高TG血症，与HLAP的发生无直接关系。继发性HL主要是与糖尿病、酒精、吸烟、高脂饮食、妊娠及某些药物的使用等相关，还有其他可引起高HL的因素如甲状腺功能减退、慢性肾病、血吞噬综合征等。2 HLAP的发病机制随着HLAP发病人数越来越多，有关其发病机制的研究也日渐增多，但具体的发病机制尚未明确。根据近几年的研究显示，HLAP发病可能主要与游离脂肪酸损害腺泡细胞、胰腺微循环障碍、胰腺炎性介质加速激活等有关，一些研究表明还可能与氧化应激反应、钙超载与内质网应激、基因多态性、细胞信号传导通路等机制有关。以下主要从三个方面展开叙述。2.1 游离脂肪酸Cfreefattyacides,FFA)损害腺泡细胞游离脂肪酸假说是最早提出的HLAP发病机制，认为TG不能直接引起AP的发生，而是胰脂肪酶将TG水解为甘油和游离脂肪酸，当FFA超过人体清蛋白的结合能力，就有较多的FFA剩余，胰腺腺泡细胞和毛细血管受到剩余的FFA直接损伤，从而造成胰腺酸性环境形成及局部缺血，加强了FFA的毒性作用也激活了胰蛋白酶原，进一步加快胰腺自身腺泡细胞的消耗，导致HLAP的发生。2.2胰腺微循环隙碍有研究表明HL患者的血液黏稠度会随着TG水平的增加而增高，TG水平的增高,可激活血小板释放更多血栓素,与此同时HL使胰腺血管内皮细胞损伤后，导致有扩张血管作用的前列腺环素分泌减少，从而HL患者在血管收缩的同时无扩张血管的前列腺环素互补支持，导致血管收缩和扩张的失衡，对胰腺循环造成严重影响，并形成胰腺循环受阻，进一步加快胰腺缺血缺氧的发生，最终形成HLAP0另外一种机制说法是HL患者血脂代谢长期紊乱，导致血清脂质颗粒容易在胰腺微血管内聚集，引起血管阻塞，诱发胰腺微循环障碍网，造成胰腺缺血坏死，进而形成HLAP。2.3 胰腺炎性介质胰腺腺泡细胞被FFA损伤后，激活胰蛋白酶，产生各种炎性介质及细胞因子，两者的激活及释放引起患者出现全身炎症反应综合征(SIRS)及多器官功能障碍(MODS)等，引起胰腺组织的损伤。同时白细胞介素一I(IL-1)、IL-6、IFN-rsTNF-等促炎因子增加，而L-10、一氧化氮(N0)、一氧化碳(C0)、硫化氢(H2S)、氢气(H2)、血管内皮生长因子(VEGF)等抗炎因子水平降低，促炎因子/抗炎因子失衡，加重了胰腺及其他组织损伤，从而引发一系列炎性反应。3HLAP病情炎症程度评估随着HL的日益增加,近年来已有不少研究显示HL为AP的独立危险因素,同时也是胰腺炎复发的高危因素UL根据2012年修订的新亚特兰大分类(revisedAtlantaclassification,RAC)标准，将AP严重程度分为三类：轻度急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP)>中度重症急性胰腺炎(moderatesevereacutepancreatitis,MSAP)x重症急性胰腺炎(Severeacutepancreatitis,SAP),此标准主要是以持续器官衰竭时间为依据，即MAP患者为无器官衰竭及局部或全身并发症，早期治愈率高，影像学检查有或无阳性表现，死亡率低；MSAP患者为有一过性48小时的器官衰竭，并伴有局部和或全身并发症，临床症状明显，死亡率高于MAP；SAP为持续性的器官衰竭，时间48小时，存在不止一种局部和或全身并发症，SISR可早期出现，死亡率明显增高。因此，早期并准确评估HLAP的严重程度，不仅对临床治疗有指导意义，对预后改善也有帮助。以下将对目前临床上比较常用的4种AP严重程度评分系统急性生理与慢性健康评分II(APACHEII)、改良CT严重指数(MCTSI)、Ranson评分和急性胰腺炎严重程度床旁指数(BISAP)I进行分析概括，这几种评分系统对HLAP同样适用。3.1 APACHEII评分Apacheii评分指标有急性生理指标、患者年龄和慢性健康指数三个方面,该评分主要是观察患者的生理变化和实验室检查，因此在时间上可持续观察，对HLAP严重程度的早期评估具有实用性和重复性，在临床上APACHE11评分8分被视为MAP的提示，当APACHEn评分28分时，则提示进展为SAP可能性增高，死亡风险也增高。齐衍潇等【研究表明APAeHEIl评分在预测HLAP严重程度的敏感性、特异度及ROC曲线下面积分别为57%、89%、0.814,这与羊琦等研究的结果APACHEn评分在预测HLAP严重程度的敏感性(52%)、特异度(91%)及ROC曲线下面积(0.752)数值相近，这说明APACHEn评分对预测HLAP的严重程度有高度准确性。但因其没有将影像学指标纳入参考范围，因此对中晚期HLAP不能进行客观全面的评估，对患者是否存在并发症及判断并发症的类型具有局限性。3.2 MCTSI评分MCTSl属于一种影像学评分系统，是Mortele等网在CT严重指数(CTSl)的基础上加入胰腺外并发症形成，即在CT平扫+增强检查下观察胰腺坏死程度及范围、胰周炎性渗出、胰腺外并发症(如腹腔、胸腔积液，其他器官侵犯等)。临床上普遍认为当评分8分时说明进展成为SAP可能性大，廖茜等,通过CT严重指数和改良CT严重指数进行对比，得出McTSl与RAC对AP严重程度的判断相似，比CTSl对AP严重程度更加接近标准。但由于影像学检查的滞后性，早期CT检查表现与临床症状并不成正相关性，即评分低的患者临床症状及体征却比较明显和严重，早期的CT检查不利于评估严重程度，临床研究表明48小时之后的CT检查对疾病严重程度的评估及预后比较准确no】。因此，MCTSI对HLAP的早期评估并不适用，其对中晚期严重程度、并发症、器官衰竭等的评估和预测准确性较高，有助于直观快速的评估和预测病情，可在临床上推广使用。3.3 Ranson评分Ranson评分需要获取的指标较多，不仅包括入院24小时内的5项指标(年龄55岁、血糖llmmol/L、乳酸脱氢酶(LDH)350U/L、天门冬氨酸氨基转移酶(aspartictransaminase,AST)250UL白细胞16xl()9L),还有入院48小时的6项指标(BUN升高1.8mmolL血细胞压积下降10%、碱缺乏4mmol/L、血钙V2mmol/L、动脉血氧饱和度Carterialoxygensaturation,PaOi»)60mmHg液体丢失量6L),并且不同原因的AP个别指标有差异。根据各项指标评分，满足一项记一分，当评分N3分时，提示为MSAP或SAP,而Forsmark等僮z1进行的Meta分析显示，RanSon评分判断AP严重程度的敏感性和特异性分别为75%、77%,其与其他研究123,24得出的结果(敏感性75.9%、特异性84.4%)没有显著差异，这说明RanSon评分对预测病死率准确性较高。但RanSOn评分除纳入指标多，还需要在入院时及入院48小时两个时间段来完成，因此很容易忽略这个时间段的病情变化，错过最佳治疗时间，另外该评分对HLAP的影像学表现以及是否存在器官衰竭情况也没有提及，因此不推荐用来预测早期病情及并发症。3.4 BISAP评分基于前面三种评分系统的多参数、操作复杂、不易实施等不足，BlSAP应运而生,该评分最早由WU勿等人在2008年提出，包括的指标有5项:尿素氮(BUN)、SIRS、患者精神状态及年龄、是否有胸腔积液，其主要涉及实验室检查及影像学检查，在24小时入院时间内即可获取，有助于临床医生预测急诊入院的AP患者病因及严重程度，采取及时且有效的治疗措施，提高患者的治愈率。该评分操作步骤简便，在基层医院也可实行，可适用于各级医院对HLAP严重程度进行早期评估。但目前临床研究显示BISAP虽对HLAP早期评估特异性较高，但中晚期准确性并不是很高，需要联合一些实验室检查指标，如D一二聚体P%中性粒细胞/淋巴细胞比率、血小板/淋巴细胞比率PL才能提高其预测的能力及准确性。4展望综上所述，HLAP发病率的增高，使患者面临患病的风险，为了及时准确地对患者病情严重程度进行评估，指导临床采取合理、有效的治疗，提高疾病的治愈率及减少并发症，在过去的很长时间里，许多学者致力于研究其病因及发病机制，并期望寻找一种能覆盖HLAP诊治全过程且实用性强的评分系统，但目前相关的病因及发病机制还不够全面及明确，且常用的各种评分系统各有利弊。这需要我们做进一步的研究和发现。参考文献1BalintER,FurG,KissL,etal.Assessmentofthecourseofacutepancreatitisinthelightofaetiology:asystematicreviewandmeta-analysisJ.SciRep,202(),10(1):17936.李丹,刘凤奎,王国兴.高脂血症性急性胰腺炎和胆源性急性胰腺炎的临床特点分析.临床和实验医学杂志J.2019,18(19):2066-2071.2LiDan,LiuFengkui,WangGuoxing.Analysisofclinicalcharacteristicsofhyperlipidemicacutepancreatitisandbiliaryacutepancreatitis.JournalofClinicalandExperimentalMedicineJ.2019,18(19):2066-2071.引中华医学会外科学分会胰腺外科学组，中国急性胰腺炎诊治指南(2021)J.中华外科杂志,2021,59(7):578-587.3PancreaticSUrgeryGroup,BranchofSurgery,ChineseMedicalAssociation,ChineseGuidelinesfortheDiagnosisandTreatmentofAcutePancreatitis(2021)JChineseJournalofSurgery,2021,59(7):578-587.4AdiamahA,PsaltisE,CrookM,etal.Asystematicreviewoftheepidemiology,pathophysiologyandcurrentmanagementofhyperlipidaemicpancreatitis.ClinNutrJ.2018,37(6):1810-1822.5LiQ,HouC,PengY,etal.DiabetesandYoungerAgeAreVitalandIndependentRiskFactorsforAcutePancreatitisinPatientswithSevereHyertriglyceridemiaJ.BiomedResInt,2()19(10),2019:.6JDePretisN,AmodioA,FrulloniL.Hypertriglyceridemicpancreatitis:Epidemiology,pathophysiologyandclinicalmanagementJ.UnitedEuropeanGastroenterolJ,2()18,6(5):649-655.7JInayatF,ZafarF,YounusF,etal.HypertriglyceridemicPancreatitis:IsInsulinMonotherapyAFeasibleTherapeuticOption7JCureus,2018,10(10):3461.8JPedersenSB,LangstedA,NordestgaardBG.NonfastingMild-Io-ModerateHypertriglyceridemiaandRiskOfAcutePancreatitisJ.JAMAInternMed,2016,176(12):1834-1842.9YanoT,TaniguchiM,ShirasakaT,etal.EffectivenessofSolubleRecombinantHumanThrombomodulininPatientswithSevereAcutePancreatitisComplicatedbyDisseminatedIntravascularCoagulationfJ.TurkJAnaesthesiolReanim,2()19,47(4):320-326.l()HongW,GengB,BasharatZ,etal.PredictorsofacutepancreatitiswithlowelevationofserumamylaseJ.TherClinRiskManag,2017,13:1577-1584.11郭文杰,宋文,李晓宇,等.中国近十年复发性急性胰腺炎病因及临床特征的Meta分析J.中华胰腺病杂志,2017,17(4):231-237.1lGuoWenjie,SongWen,LiXiaoyu,etal.MetaanalysisoftheetiologyandclinicalcharacteristicsofrecurrentacutepancreatitisinChinainthepastdecadeJ.ChineseJournalofPancreatopathy,2017,17(4):231-237.12李能平.2012版急性胰腺炎分类:亚特兰大国际共识的分类和定义的修订解读J.中华胰腺病杂志,2013,13(3):148-151.12Lipretationofthe2012ClassificationofAcutePancreatitis:RevisionoftheClassificationandDefinitionsoftheAtlantaInternationalConsensusJ.ChineseJournalofPancreatology,2013,13(3):148-151.13何文华,郑西,祝荫,等.基于大样本数据库比较APACHEILRanson.BISAP和CTSI评分在早期预测急性胰腺炎病情严重程度的价值J.中华胰腺病杂志,2019,19(3):172-176.13HeWenhua,ZhengXi,ZhuYin,etalComparisonofAPACHEII,Ranson,BISAPandCTSIscoresbasedonalargesampledatabaseinpredictingtheseverityofacutepancreatitisatanearlystageJChineseJournalofPancreatology52019,19(3):172-176.14李宇，杨春,张效良.血清学指标肝素结合蛋白、红细胞分布宽度联合急性生理与慢性健康评分量表评分在评估急性胰腺炎合并感染中的预测价值J.中华生物医学工程杂志,2021,27(5):549-552.14JLiYu,YangChun,ZhangXiaoliangPredictivevalueofserologicalindicatorsheparinbindingprotein,redbloodcelldistributionwidthandacutephysiologyandchronichealthscoreinevaluatingacutepancreatitiswithinfectionJ.ChineseJournalofBiomedicalEngineering,2021,27(5):549-552.15李斌，李娟.不同评分系统早期预测急性胰腺炎病情严重程度的比较研究J中外医学研究，2020,18(3):174-176.I5LiBin,LiJuan.ComparativestudyonearlypredictionofseverityofacutepancreatitisbydifferentscoringsystemsJ.ChineseandForeignMedicalResearch,2020,18(3):174-176.16齐衍濠,刘业成,朱华栋.RanSOn评分对中重度高脂血症性急性胰腺炎分型的预测价值J.协利医学杂志,2019,10(5):489-493.16QiYanmeng,LiuYecheng,ZhuHuadong.ThepredictivevalueofRansonscoreontheclassificationofmoderatetoseverehyperlipidemicacutepancreatitisJPekingUnionMedicalJournal,2019,10(5):489-49317羊琦,黄宁,吴万春.四种评分系统对中重度高脂血症性急性胰腺炎的预测价值J.齐齐哈尔医学院学报,2021,42(15):1307-1310.17 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