医院医疗病历书写基本规范与管理制度.docx

医院医疗病历书写基本规范与管理制度1、病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3、新入院患者必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾,个人生活史，女患者月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。4、书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。5、病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。6、再次入院者应按要求书写再次入院病历。7、患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。8、首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，（一般患者可2-3日写一次），重危患者和病情骤然恶化的患者应随时记录。病程记录由住院医师负责记载,总住院医师、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。10、手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。11、凡移交患者均需由交班医师做出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。12、凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。13、各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。14、出院总结应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，应由住院医师书写，总住院医师或主治医师审查签字。凡做病理解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断。15、中医、中西医结合病历包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。