医院病历书写质量二级考核制度.docx

医院病历书写质量二级考核制度1、科级病历质量管理与考核：(1)住院医师按河南省住院病历书写标准(以下简称标准)，住院病历质量评分表(以下简称评分表)的规定书写和完成病历。(2)主治医师按标准和评分表的规定书写和完成病历，对下级医师书写的各种住院记录及时进行修改和签名，原则上应于48小时内完成。(3)(副)主任医师对下级医师书写、修改的病历进行审核，对所管患者病历质量全面负责，并将质量责任落实到每个医生。(4)科主任经常组织科室质控人员督促检查下属病历书写质量、标准执行情况，并对每月出院病历质量按标准进行考核评分,发现问题，分析原因，及时整改。2、院级病历质量管理与考核：(1)医务科每月组织人员对各科室(病区)的病历质量、医疗安全情况进行考核，对检查中存在问题，按考核标准进行相应扣分外，责成科主任对存在问题进行分析、落实整改措施。(2)病历质控小组每月对每个科室抽查56份存档病历，将病历质量检查结果进行汇总分析后报医务科。对于不合格病历按相关规定处理。(3)对各种医疗质量检查活动中发现的病历质量缺陷，按病历质量考核规定处理。3、病历质量基本要求：(1)按标准和评分表的要求进行评分，每份病历评分296分。(2)无因质量缺陷而负法律责任的病历。4、其他：(1)任何作假行为致病历不真实需负的全部责任，由直接行为人承担。(2)患者突然死亡，除允许最后一次抢救记录、抢救医嘱及有关死亡的记录外，不准对已完成的记录作任何修改。(3)不准对有投诉或有不满意见的患者的病历作任何修改。