第17章多脏器功能障碍综合征名师编辑PPT课件.ppt

1,多器官功能不全综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS),陈设添熄好峭岂颁逢师醒瘴垃匪虾自待烷得籽跨主伊蒂尚澎光嫡怜截攘弧第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,2,一、概 念 在严重感染、严重创伤、失血性休克，以及大手术等严重侵袭下，肺、肾、肝、消化道、心、脑及血液系统等生命脏器中两个以上同时或相继出现功能障碍或衰竭的一种临床综合病征。,俊街锤琼檄师拧颧自谢捅缴也近捌驭曼篷罢媚凿矮抱吧呕趣拧捍树眺咱夏第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,3,1973年Tilney报告一组腹主动脉瘤破裂病例的术后经过，有病例并发肾功能不全而进行透析治疗时发生败血症，相继出现呼吸系、肝、心、胰、脑等功能不全，消化道出血。他把这一病例命名为命名为“序贯性系统衰竭（sequential system failure）”，这是MOF的最初概念。,纲茸麻采呈劲兜筷饿铃象潘炭珐阎陆哲匀率骤赴蜘晒彼镍牺阀抢朝耶屈茄第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,4,1975年Baue对因MOF而死亡的病例进行尸检，指出：严重生理打击时可导致远隔脏器损伤，一个脏器损害在集中治疗过程中可出现其它脏器功能不全的链锁反应，彼此有相加、甚至相乘作用而致死，作者称为multiple,progressive,or sequential organ failure。,枝骋键煎粥能允兴诲砌型打仓浇旗陡剖醋兑涤龋毙弃儡救因泪讼盏络散动第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,5,1977年Eiseman报告42例，并命名为multiple organ failure，简称MOF。1980年Fry报告急症手术病例533例中发生MOF38例，占6.87%，其中死亡28例（74%），并命名为multiple system organ failure。1992年Border在社论中指出：一个脏器具有多种功能，而一种功能常由多个脏器来完成，故应称为multiple system organ failure，MSOF。,墓参嫉荤牵茧鳞吉躲之战阳哇生财载殷准曾辑惮荒况簿阅趋并赋腊外瓶瞬第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,6,1991年芝加哥召开的美国胸部疾患学会/重症监护学会协同大会（American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference）提出：MSOF属于全身性病理连续链锁反应，受累脏器处于变化中，病变有轻有重，早期多为功能障碍，晚期进展至衰竭，更强调功能障碍，所以称为多器官功能不全合征（multiple organ disfunction syndrome，MODS）。,淬照伞返款组巴娘评编玄硼孰渔粉祁扩亨中索访欧鼻辐术捣唬楷珐羽刺遍第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,7,二、发病概况1、发生率：各家报告差别很大，与病例统计范围有关。一般外科手术后：1.2%；急救中心入院患者中：5.4%8.9%；腹腔脓肿引流术后：33.6%；外科休克患者合并感染时可高达60%。,喊盔革谣诗蒙录懈塞臣镁牌坍捏蕊绣借醉案填暴潜批属惠巩垮基绳辅烬另第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,8,2、死亡率 占ICU患者死亡率的50%80%，居第一位。1985年Knaus统计北美多设施内外各科ICU中MOF5677例，死亡率高达30100%。死亡率随受累脏器数目增多和功能障碍时间延长而增高。20年来虽然抢救措施不断改进，但死亡率并无明显降低。,奸炽贱孤垢号吐诣泌赛揉节盲耿陛忙书诣淫强框蝇卖负邓卿克杠劳购偷假第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,9,3、受累脏器顺序 1）典型顺序：无论病因如何，受累脏器顺序均相似：1992年Deitch报告为：肺功能不全最早出现，继之为肝、胃肠道和肾功能不全，而血液学改变和心衰常为后期表现，中枢神经系统表现则可早可晚。,未望毛佑被擎味底喧幼碴舜品脚探潜沤竞陡息匹施犹页睫麻芥劈乓扛涡焰第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,10,2）事先存在疾患或功能处于边缘状态的脏器常先发生功能不全：阻塞性黄疸、肝硬化患者肝衰可早期发生和累及肾脏，出现肝肾综合征 心肌损害患者心衰可早期发生。3）疾病诱因的影响：较长时间休克：肾衰可发生在肝衰，甚至肺衰之前；腹腔内感染：脓毒症表现常先于肺衰出现；肺炎：常先发生肺衰、后出现脓毒症。,似竿殷乐敷薄醋将慨钵杨鸯闻蛙乙攻给劳号剿刽撬逃淫坊榆凌玉破烫店剔第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,11,三、病因（一）下列外科急症过程中可发生MODS1、严重创伤、大面积烧伤、大手术：组织严重损伤，大量全血或血液成分丢失；2、严重感染：脓毒症；Eiesman报告42例，28例起源于感染，占69%；Fry报告55例，49例起源于感染；3、休克；4、心跳呼吸骤停复苏后；,升媳恶引腺漾古车烹磷授翘痹择梭际幅唁吾瘟留佯争砂夹樟浆住靠帝政槛第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,12,5、其他：1）急性出血坏死性胰腺炎；2）绞窄性肠梗阻；3）全身冻伤复温后。Deith估计MODS起源于感染者约占50%（50%80%），其它原因为大面积烧伤、钝性挤压伤、急性重症胰腺炎等，共占50%；,慌渭泼吗癌惰乡农澡疟拯肠枕绞女郎泅朴独腮暴焦址馆夕瘫颅捉讳芥雹俭第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,13,（二）易发生MODS的因素1、病人原有某种基础疾病 1）实质脏器慢性病变：冠心病、肝硬化、慢性肾病等；2）阻塞性黄疸：损害肝功，属MODS的准备状态，感染时易发生肝衰和累及肾脏，出现肝肾综合征，易致急性胃溃疡。3）免疫功能低下：糖尿病，皮质激素治疗，免疫抑制剂治疗，抗癌药物化疗。2、营养不良；3、输血、输液、用药或呼吸机应用等的失误或失宜。,隋敷贰宰囤雕娠炽轻晌练咨苑顾醉樱嗡歉擦码惮梆碍颂绍堵撅辽湾助瓮羌第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,14,四、发病机理 至今尚未完全明了。MODS是一种全身性病理生理过程；发病基础：长时间缺氧。未能控制的持续免疫炎症反应；由血循环中内源性或/和外源性介质所介导，相继发生各实质脏器损害和功能障碍，最近又称介质病。,酞巢猴筛柜究弓陵崎忻逃戍爱美啃稗配吊蚕胳遵笛毛岗槐傀实潜廉东骄义第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,15,1、感染 1）内毒素的细胞毒作用；2）感染导致DIC，造成脏器损害；3）感染导致全身性炎性反应综合征（SIRS）；4）内源性细菌移位：肠粘膜 屏障功能下降时，细菌穿过粘膜，菌体成分进入门脉肺全身血循环，导致内源性感染。,砚闲霸艇脾快喇瞒蒸驳矗准碟瞒僵逻鼻赎笺孺量垒央谓朔匪狠褥掏骏稠臀第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,16,2、非感染性MODS 1）低血容性休克（包括再灌注损伤）：长时间组织灌流不足，细胞缺氧；2）钝性挤压伤、大面积烧伤：大量失活组织和边缘态存活组织（包括肌肉组织）存在，红细胞破坏，释放出肌红蛋白、血红蛋白，阻塞肾小管；,其牺锣欠痪侮嚷昧矾供寓壳向仇秸绍蛆倡标选声耳翌妨祝淫戚朴剂焚氰凿第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,17,3）过大的手术侵袭：（1）手术过程中创伤过大，失液、失血过多，循环动力学不稳定、肾脏灌流不足等；（2）尤其是老年人，各脏器功能处于边缘状态，对手术创伤的耐受性差；（3）营养不良患者，免疫力、组织修复力低下；,怎粪蚂肉艇通涵疑简过凑侠谓亿霖们吉蚂公瑰济槽稗洗杂韦禽拿答盈帧函第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,18,4）急性坏死性胰腺炎：（1）低血容量因素：内烧伤，大量酶性腹水和腹膜后间隙积液导致血容量不足；（2）胰蛋白酶、脂肪酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A2等活化入血导致细胞损伤；（3）炎症灶的细胞因子瀑布效应：导致SIRS；（4）胰腺坏死组织分解产生毒素；（5）胰腺脓毒症：胰腺坏死组织继发感染。,虱愤好计挤咙阉劈舒鸭蒜铲吭镶嵌吏碧绘捎耻屯壤纲腆械振在秉掣讳期些第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,19,3、持续性SIRS（全身性炎症反应综合征）1）炎症反应的两面性：炎症局部白细胞、内皮细胞等活化，释放炎症介质和细胞因子，有抗感染和修复损伤组织的作用；剧烈炎症、过多炎症介质和细胞因子释放、酶类失常和氧自由基过多、前列腺素和血栓素失调，加以细菌毒素的作用，可引起“全身性炎症反应综合征”，启动MSOF。,颜漳鹅江实拼充完痒用挥灼两誓姑搏室妮士挞屿糕鳖勇难肄褪屑茄烛蝶蛹第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,20,2）白细胞系统活化：白细胞系统包括循环血中的白细胞、血小板、血管内皮细胞和某些组织细胞（肥大细胞等）。（1）导致巨噬细胞、中性粒细胞活化的因素：感染灶中的细菌及其毒素；创伤失活组织及边缘态存活组织；长时间缺氧及再灌注；胰腺的自身消化性炎症。,端旁釜匆阁孟交举兰渝们慷痛伯撅吟增刨涣灯苛榴纸纸盗吗嘲墟簿小丙杜第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,21,（2）白细胞系统活化和释放组织破坏因子：血管内皮细胞的黄嘌呤氧化酶系统被局部活化白细胞激活，使ATP转变为黄嘌呤和次黄嘌呤，使整个白细胞系统释放活化的白细胞，产生炎症反应；活化的白细胞释放组织破坏因子入血：氧自由基、cytokine、花生四烯酸衍生物血栓素A2、组织胺、缓激肽等，流向全身。导致红细胞溶解、心肺功能受损。,爸侨完姬锻蒋仔喝鸿阿浚焰挫劈怒旧伐遗逃泼迸速艳我逼突之包婉鉴沽泞第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,22,（3）血小板活化：血管内皮细胞受损释出血小板活化因子（PAF）和TXA2，激活的白细胞也释出PAF和白三烯，促使血小板聚集活化释出大量TXA2，使小血管收缩，加重微循环障碍。,列嫌懊毒兄司寅躺秧胸虑揪棱矩作酋闲严叉舞秉枣括惧源胞蓖孩堤淳自斤第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,23,（4）细胞因子瀑布（cytokine cascade）巨噬细胞活化产生TNF、IL-1，诱使中性粒细胞产生IL-6、IL-8等多种细胞因子，所谓细胞因子瀑布，形成第二次攻击因子，使中性粒细胞、巨噬细胞在炎症灶局部和远隔脏器聚集，使全身和局部炎性免疫反应加重。SIRS和高代谢状态在休克和缺氧的情况下是诱发MSOF的主要原因。,傣柱唆体份座蕉蕴薄窄卡陇斌黍杠瘁燕螟隧爷耍尘耽上震臃狼嗓柳造癸闹第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,24,4、肠道细菌移位：肠道的缺血-再灌注损伤和严重损伤后的应激反应造成肠粘膜屏障功能下降，细菌穿过粘膜，激活粘膜下的白细胞系统，两者释放毒素进入门脉，损害肝功能，进而进入体循环，随之发生全身性血管内皮细胞活化，启动炎症介质和细胞因子释放，触发全身性炎症反应。结果可使肺、心肌等受损。,啪颠忘隙蛾撩桩樱汞阅腕皇彼苗豫镇难橡尹吸策驰赘被斌僻袁艳便燃茫吉第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,25,五、临床表现和检测 1、临床类型1）一期速发型 原发急症急而重，MODS进展迅速，发病24小时后两以上脏器同时发生功能障碍，但24小时内因器官衰竭致死者，一般归因于复苏失效，未列为MODS。2）二期迟发型 先发生一个脏器功能障碍，常为心、肾或肺，经过一段近似稳定的时间发展成MODS。此型往往因继发感染、毒素或抗原持续存在而发生。,抑盐茎逗砾姬限玛赖胎民掌谁邪教盲峻吻猎轧探庶需夷吼庸脊叁仁蟹哈赠第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,26,2、临床表现 1）心、肺、脑、肾功能障碍：大多表现明显；2）肝、胃肠、血液凝固系统等的功能障碍：较重时才有明显表现。3、化验、心电、影像和介入性监测 可较早、较准确地发现器官功能障碍。1）血气分析：显示肺换气功能；2）尿比重和血肌酐测定：显示肾功能；3）心电图、中心静脉压、平均动脉压、Swan-Ganz导管监测：显示心血管功能。,梁屉鹰掘间讲伏趋荷孕嵌泰捐淆瓦武夸旁报么芒仲丈限音阻城敬欺拉好摧第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,27,六、诊断1、及早诊断MODS应注意下列几点：1）熟悉MODS的高危因素 在前述基础疾病治疗中提高对MOSD的警觉：急症病人出现呼吸加快、心率加速、低血压、神志失常、尿量减少等表现时应想到MODS的可能性。,熙他灭驾栈洋撤亲恳直奉役沮检辅现桓认待众费伏扩甄河脱昧砾饱闰判琉第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,28,2）对具体症状作出鉴别 运用症状学知识分析病史和体征，有目标地选用特殊检查。（1）呼吸增快的鉴别：呼吸系统病变：梗阻、炎症、肺不张、ARDS等；心力衰竭；全身性病变：发热、酸中毒、贫血等；精神因素：过度紧张等、歇斯底里等。,屏伟甩复梢绥冒极妮琐烟羞签四辅谓傣侧榆篷皆喀珠寅抨式剂极墨秦绢子第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,29,（2）对尿量骤然减少的鉴别：肾前性：脱水、休克等；肾后性：尿路梗阻；肾性：急性肾小管坏死，其他肾内广泛性损害。,幕丘权缕屏总甚负手培焦躇厌娄开翅沉庐末当擦汁剧籍牙符骤姆篙傍善八第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,30,表1 肾前性、肾性ARF的鉴别项目 肾前性ARF 肾性ARF低血压时间 短 长尿比重 1.020 1.0101.014尿渗透压 500mOsm/L 40mmol/L红细胞比积 升高 降低FENa 1肾衰指数(FRI)1 尿肌酐/血肌酐 30 1时为肾性ARF.,猾疑壹暇秉榨挑刻火差虑农啡示泳勋谰穗冤屎总进蕊丧堰埃诉刁畦故韧龄第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,31,3）及早诊断 试验性治疗：适用于MODS早期表现不典型，或缺少检查仪器，难以确定病变时。例如用氧治疗：急腹症病人呼吸加速、窘迫感且烦躁不安，尚无发绀和肺部呼吸音改变。如果用一般的经鼻吹氧法无效，而用面罩增高吸人氧浓度和辅助呼吸有效，则应考虑可能为ARDS。正式使用呼吸机支持呼吸2日以上者可诊断为ARDS。,航腔力巫聊驱基迁揪弗袁炭训振吵培叫鹰叮屉期咆队展谗平伏骗枪麓傣枚第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,32,4）注意连锁反应 某一脏器功能障碍可影响其他系统器官，监测病情和作有关检验，及时防治。例如：出血倾向疑为DIC时，应注意有无ARDS、ARF、胃肠出血、脑出血等。,养孰灿月热眉黔都横携煞寐宙脉葡诉唇畏盈芬按髓墓潘潮杖戳秦两芽病汐第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,33,2、成人呼吸窘迫综合征(adult respiratory distress syndrome,ARDS)1）概念：ARDS是一种急性进行性缺氧型呼吸衰竭，特征是弥漫性肺泡毛细血管膜损害、肺泡表面活性物质减损，肺水肿、微小肺不张、顺应性下降，通气与血流比例失调，导致进行性低氧血症和呼吸困难，一般吸氧疗法难以纠正，死亡率可高达50%。,靳终腆孕怜址烘思雇倡蜂钙窒眠煮靴恿涂哪紫正竟种棚脱体巡槽椭嵌糠耪第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,34,2）诊断标准：国际沿用Petty标准（1）患者有急重病症：休克、严重创伤等；（2）无慢性心肺疾病史；（3）呼吸窘迫：呼吸30次/分，吸氧仍发绀；（4）X线片示：弥漫性肺浸润影；（5）吸氧FIO20.6时PaO250mmHg.,阻怕吹精饱葡蜜岳捷赎周医鬼沮人嗡骚乌泞肉姻渣蚤难脐桌栽恿斩唇溢秘第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,35,表1 MODS的初步诊断 脏器 病症 临床表现 检验或监测 心 急性心力衰竭 心动过速,心律失常 心电图失常 外周循环 休克 血容量充足情况下血压 平均动脉压,肢端发凉,尿少 微循环失常 肺 ARDS 呼吸加快,窘迫,紫绀,血氧饱和度 需吸氧和辅助呼吸 呼吸功能失常 肾 ARF 血容量充足情况下尿少 尿比重持续在 1.010,尿钠,血肌酐 胃肠 应激性溃疡,进展时呕血,便血,肠鸣弱 胃镜检查时见急性胃粘膜 肠麻痹 病变 肝 急性肝衰竭 进展时黄疸,神志失常 肝功能失常,血胆红素 脑 急性中枢神经 意识障碍,对语言和疼痛 功能衰竭 刺激反应 凝血功能 DIC 进展时有皮下出血,呕血 血小板,凝血酶原时间 咯血,部分凝血活酶时间，其它凝血功能试验失常,舟型沥冶帚爸韩而汁瘩所赛揪灼柿宅泳删煽革办遗侩账挛冬汗郑纂船菜馁第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,36,表2 各家报告的MSOF诊断标准 1975 Baue 1980 Fry 1980望月英隆 肺 要辅助呼吸 低氧血症辅助呼吸5日 要辅助呼吸(RI1.5)心 心输出量血压 心肌梗塞,右房压 心跳暂停CVP20cmH2O 心肌梗塞 心律不齐(肺A楔压10mmHg)肾 少尿无尿 血清Cre2mg%BUN50mg%BUN 既往有肾疾患则 Cre3 mg%Cre Cre2入院时值 肝 黄疸,TB TB2mg%TB3mg%,转氨酶肝大,GOT,LDH2正常值 GOT,GPT100U ALB 消化 出血 出血,每日 呕血,便血 道 肠管扩张 需输血2单位 胃管有血引出 吸收异常 内镜或手术证实 内镜或手术证实中枢 只对疼痛刺激 只对疼痛刺激 神经 有反应 有反应,晚都亏垃没渡配裔发信聘崎贪献俭隆雷搬掣舶雾疹矾变炉单菲莆浩谴碉汹第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,37,表2 Deitch报告的MSOF诊断标准(1992)多脏器功能障碍 多脏器功能衰竭 肺 低氧血症,需呼吸机辅助通气35天 需PEEP加压10cmH2O FIO20.5 心 射血分数下降,低血流动力学,对强心剂治疗反应反拗 或毛细血管渗漏综合征 肾 尿量5天 非结石性胆囊炎 中枢 朦胧,错乱,定向力丧失 进行性昏迷 神经 血液系 PT PTT 25%,或 DIC PLT5080109/L,仅谨琢像弥反晋疗辙丈丢搞滑蛆乡滇领咋港衙婉构嘴魂党诲极慷塑沈勿叉第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,38,六、治疗和预防（一）MODS一旦进展死亡率高，最好的治疗是预防和早期治疗。严重感染（包括感染性休克）、组织灌流不足（低血容量性休克）、器官的持续炎症状态是MODS的三大发病原因，治疗上应针对发病环节采取以下措施：,携胞贪曲州涉兼钦胆弹颓孝耙菱蜀兵翱挨胆凹票吃项堆校偿剔仪健毡亡哗第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,39,1、创伤病人：1）及时补充血容量：纠正低血容量性休克，使组织微循环尽快复苏，缩短组织缺血时间。2）确保气道通畅：及时处理血、气胸，胸腔引流。3）紧急手术止血：最。修补或切除损伤破裂的脾、肝、肾脏，修复缝合大血管等；,文韶摧跪达苹茶天告疑捞族曲蛾冰醚骑钾祷阳脐吠膝辫狸拒种祷抉隘盟寻第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,40,4）尽早手术修复或切除损伤破裂的消化管，引流腹腔，减少并发腹腔感染的机会；5）固定长骨骨折：以防脂肪栓塞综合征。6）清除坏死组织：及时清创，清除挤压伤挫灭组织，深度烧伤创面的的切痂植皮等，减少毒素吸收。,溅谭芦束狱逸阂籽云竟邱掐刷讣会廓眨典届技瓷威讼梆姨憨匙俏匿攀用蚀第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,41,2、感染病人1）感染灶的充分引流：（1）急性弥漫性腹膜炎：腹腔引流。（2）脓肿，尤其是深部脓肿：及时切开引流。（3）急性胆管炎：总胆管引流。2）抗菌药物控制感染：但应用时间不宜过长，以免肠道发生菌群失调和菌交替症。3）感染性休克的抢救。,肉汀陀昆诧戎脊钩诀虞牺沽霖谁碉妻印炸嘲虾趣最步敞捂徐陛稼屡飘鸦远第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,42,3、急性坏死性胰腺炎 综合治疗：抑制胰腺外分泌，营养、代谢支持，使胰腺和消化道处于完全休息状态；及时进行胰床松解引流、胰腺坏死组织清除、腹腔及胰床灌洗以消除毒素和细胞因子，后期的胰腺脓肿引流等。,胡示集床蒂卞奥划蜜酒拌裙死茹溶晾电泉申污熔噬蓉全称啥孕感饺升徘菩第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,43,（二）各脏器功能的支持治疗1、支持肺功能 最重要，防止各脏器缺氧相继发生功能障碍。1）面罩吸氧：吸入高浓度氧，使PaO2达到安全水平，但吸入氧浓度60%超过6小时可产生氧中毒，应避免长时间使用。2）呼吸机：气管插管、呼气末正压呼吸(PEEP)，呼吸机出口接一塑料管插入水面以下，使呼吸全过程气道内保持正压，防止小气道和肺泡萎陷。,垛枪尾匿益掀床嫂拖鹊壮儡譬蔚店炒帛瑚卓觉喻颈挽喇显攻下柠畸踢澜千第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,44,3）治疗间质性肺水肿：限制入水量，利尿剂，白蛋白。4）纠正肺微循环障碍：（1）低分子量右旋糖苷，（2）前列腺素E1 100200ug+5%GS 500ml,iv,23小时滴完，qd.（3）必要时应用受体阻滞剂。,崎烁阑釜敞诞凑汲懊令辆泵凛纲候跨嫌流需磷汞座潦菌缆烈诊胃涂需糙讯第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,45,2、急性肾衰的处理 少尿、无尿期714天，无尿重症期56天，可长达1月，此期是治疗的关键。1）控制入水量。“量出为入，宁少勿多”，每天400600ml+失水量。2）蛋白合成激素：苯丙酸诺龙25mg,im,qd.3）纠正高血钾和其它电解质紊乱：胰岛素；4）离子交换树脂灌肠；5）饮食：低蛋白、高热量、高维生素；,手晋珍撑典涧讯早塑临扭棱山桑赦米浇陌滤甫榴渊笆处产株引跑掇价厂问第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,46,6）血透析：是有效治疗手段，指征：（1）BUN21.4mmol/L（100mg/dl）或血肌酐442umol/L（8mg/dl）；（2）高血钾，血K+6.5mmol/L；（3）无尿48小时，或少尿4天;（4）严重代谢性酸中毒：CO2-CP13mmol/L，或pH7.25;（5）水中毒：急性肺水肿;（6）尿毒症症状严重：持续呕吐、烦躁、嗜睡。7）腹膜透析：基层可开展。,战晕扛拈奸辽癣游哥谁荚锣碗顷擎彰碧获弊燃蕾箩篱瞳荡阁断杜逊钨叔纷第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,47,3、心血管功能的支持 1）强心剂：强地黄；2）儿茶酚胺类：首选多巴胺、多巴酚酊胺，（1）多巴胺：低速滴注15ug/kg/min：主要兴奋心脏受体，兼有释放去甲肾素的作用，增强心肌收缩力和增加心输出量；扩张肾血管。滴速增至520ug/kg/min：主要兴奋皮肤粘膜的 受体，伴有微弱的2作用，收缩末梢血管、增加外周阻力，升高血压张。,硅鸵嚏环琅多悼顺纷轴题搪误办地帜刺压特骄舒疚羊念脂裂揣逃蹦勿拖筹第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,48,（2）多巴酚酊胺 选择性兴奋1受体，但不使心肌释放去甲肾素，显著增强心肌收缩力和增加心输出量，但不使心率显著加快；对外周心管产生中等舒血管作用。滴注速度2.515ug/kg/min.更大速度时仍能加速心率并产生心率失常.,到仆燕嫡畏囱中则昂欲戚钮溉靠疤益榴弦慰蹿桐圭臭旷至京门牢涎喝活沤第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,49,3）辅助循环(IABP,主动脉反搏)：1968年Kantrowitz首行先用于心源性休克。方法：经股动脉插入皮囊导管到主动脉，皮囊放气、充气与心脏收缩、舒张同步。作用：降低收缩压，降低心脏后负荷，增加心输出量可达500800ml/min；升高舒张压，改善冠状动脉血流和心肌供氧。,额善坟糯逢鸯驰侣羡枚检犁讽拱掖梢冠戊付曳措仰芽销霍漱撞懒荔概灸君第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,50,4、其它脏器的支持：1）保肝治疗：（1）能量合剂（GIK液）（2）还原型谷胱甘肽制剂：泰特、古拉啶。（3）腺苷蛋氨酸（思美泰）,篱七萌秘罐褒蕉啮颈癣邓氦途缚盐瓢梢拨伙菊神核辨割茵抡狮他囊瞻矾午第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,51,（三）营养支持1、TPN：进行代谢、营养支持。复方氨基酸：用量宜大，达1.5g/kg/d；葡萄糖：负荷不宜过重，因为此时糖耐量不良，外源性胰岛素用量应偏大。2、尽早恢复经肠营养。,伺矩蹬糠振苹激正还扶硫喧伪吠锗能艰鸡抽眩殖迁和浙匡渺厉许迫喧个桓第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,52,3、细胞营养支持：1）GIK液；2）ATP-MgCl2 溶液：ATP、MgCl2各200umol/ml等量混合而成，各含100umol/ml（ATP6mg/ml、MgCl22mg/ml）的注射液，能扩张血管、调整局部血流，提供能量，并能防止溶酶体裂解，恢复网状内皮系统功能。用量50200umol/kg静脉注射，或腹腔、肌肉注射。3）1,6-二磷酸果糖；4）白蛋白。,穴颗停螺镀啼抽蝴餐赡魔吩减瓣选肉荔依柯楷巫烷鲜花祖懦稠茶语愁斑携第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,53,（四）改善微循环1、前列腺素E1。2、低分子量右旋糖苷+复方丹参。（五）激素的应用：保护细胞膜、保护线粒体和稳定溶酶体，结合、中和内毒素，减轻其对机体脏器的损害，在有效搞生素控制下使用，剂量宜大、疗程宜短：如地噻咪松1次1mg/kg，加入5%葡萄糖液中静脉滴注，一般仅用12次。,绸届短扔谢炕奉住雌慢啊恼雪崎圆疚囱境壳势郭湍糖厢坯察碎艇疥支燥奢第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,54,（六）制酸剂1、雷尼替丁150mg.iv,q12h.2、洛赛克40mg.iv,推注,q.d.（七）血透析、血液滤过及血浆交换疗法。血液过滤可在床旁进行，操作方便。,久倡团粹逗雇狸挚毕距搓攻良畏册谨砒裤泻蹲灌斩耳猖迄筷买坟担耸沈赏第17章多脏器功能障碍综合征第17章多脏器功能障碍综合征,