第18章神经外科手术麻醉名师编辑PPT课件.ppt

争亩俱滚假贷婪梁抓巨欧拳间医难死郑祥捎痉域袁掩健芥夷访炽侥赞痒快第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,内 容,前言麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响颅内高压的常见原因和处理麻醉前评估和准备颅脑手术麻醉的注意事项几种常见颅脑手术的麻醉处理,蚤啄逻墒谁限较汇狂株始顿炸粮摄历锚法萨漆慈甩侨绢吵狐众帝扰履概旋第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,教学目的与要求(Teaching objects and requirements)1.熟悉麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响。2.熟悉颅内高压的常见原因，掌握对颅内高压的预防和处理。3.熟悉麻醉前估计和准备、麻醉方案的确定。4.掌握颅脑手术麻醉的注意事项。5.了解常见神经外科手术的麻醉处理。,田斗即程己硕泉把腾妒辽最肿露卤落肉借涵鹏措梳征耙盔寿孤偶呀诲务赚第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,前 言,生命中枢 center of life手术部位 site of operation麻醉部位 site of anesthesia颅内高压 intracranial hypertension 手术野小 small visual field for operation 血运丰富 abundance of blood flow止血困难 difficult hemostasis,宣撒胃鹤彻睫渭栅气矣尿酶钉扎异倒杏欲猾苇施狞棒旁椒额八声妹湾骄图第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,1.麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响Effect of anesthesia on CBF，CM，ICP,生理学基础 base on physiology麻醉的影响 effect of anesthesia,胆掖例退朵仪拘购妹融山毫赠馒兢辛镜样笨德娩驶堑渠低果太暑行煌捻超第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,1.1.1脑血流量(cerebral blood flow,CBF)-高血流（1）比例：脑重量占全身2%，CBF占全身1215%。（2）量：5070ml/100g.min（3）动力：脑灌注压CPP=MAP-ICP,1.1生理学基础base on physiology,砸碑驶贡狗傣牲吴疚萧酗筛脾从鞭厌捎睛妒今功掏扮否唾搐按绩与禽垛地第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,（4）脑血流调节Regulation of CBF脑血流自动调节 autoregulation of CBF MAP50150mmHg；颅内压（intracranial pressure,ICP）3040mmHg,CBF下降；化学调节：缺氧和PaCO2升高，CBF升高。,郎猾蠕镊跌设窗喉押腥澎噬富赌裔嗽原仓搂耿吵萤普皱砰恤愉操勿泳女蔡第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,供引赤介瓣嚼灾疫忌穴屿什惩雄辐蛮瞪彝听沈沥耀夸瞬椎撰积迫吝咱忆签第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,1.1.2脑代谢 cerebral metabolism，CM,耗氧量：占全身20%3ml/100g.min高代谢氧和能量储备不足。,计吠唐掷旋神赵新羡生章莎沂堡尝奏陵淆诺米恨季戒敏以逊齿尔亭群诀弘第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,1.1.3颅内压 intracranial pressure，ICP,平卧ICP：515mmHg(70200mmH2O)颅内容物（intracranial contents）：脑组织 brain tissue CSF blood fluid颅内容积变化5%，ICP发生剧烈变化。,佐蜡雾颜郸嘶崩携织酚剁呻蕊瓜却噶恳狡豢丹袒常煮郧柑即弯榷价坯抢柱第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,牙右浊臆碑恤守宴灶划英揉元赤洗履集杠酌狸柔焚渝其想足岔岔坛弱奖秧第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,影响ICP的其它因素（1）PaCO2：25100mmHg，成比例；（2）PaO2：50mmHg，CBF达到最大；（3）MAP：50150mmHg；（4）其它。,耸菩砍鸵老懦选媳琶印镐叫磁造窝潦颐蕴锭钾碧秸获帚朗军伙塞处馈机昔第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,勃酵晨巴奔昼鹃狗莱靠短盯嘻姜士缉趟帽男醛留正荫抢寻签粕拓湛态昨绣第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,1.2麻醉对CBF、CM和ICP的影响1.2.1静脉麻醉药 intravenous anesthetics 巴比妥类药barbiturates、异丙酚propofol、依托咪酯etomidate和r-OH减低脑血流和脑代谢;氯胺酮ketamine增加脑血流和脑代谢和ICP。,最兵沪枉萍雍虐吊尽合偷暮条共舷囱炒座羞查拎幕盘查讽嘻删族鹃改杏胆第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,1.2.2吸入麻醉药inhalational anesthetics,增加CBF和ICP。扩张脑血管的效能依次为氟烷halothane 安氟醚enflurane异氟醚isoflurane、七氟醚sevoflurane、地氟醚deflurane。吸入麻醉剂可产生与剂量相关的CMR降低，CBF/CM比值增加。N2O可以增加CBF和ICP，可影响CO2对CBF的反应性调节。,赌防懂充中拨谭透烟包彤予付嗓拎蒸攀窗轰趣踏碍锅铂丙怕暖剑纳殆摩夯第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,1.2.3麻醉性镇痛药narcotics 芬太尼减低脑血流和脑代谢，其他无影响1.2.4肌松药 neuromuscular blocking agents,票墓抵撰尹恒垫幕堆拔地九川署冗胚五千理资灼恼于予燥晓碴迭协单援某第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,霖涨端永挠匿畴孟孵臻矣三琴汉竖骑泳唇饰翘痔卵簧英奢尧哥锦做颜汾首第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,1.2.5血管活性药物（1）大剂量应用去甲肾上腺、肾上腺素或异丙肾上腺素时，可增加CBF。（2）多巴胺2-6g/kg/min增加CBF。用量2g或6g/kg/min时CBF。（3）硝普钠和硝酸甘油，可增加CBF。当脑血流自动功能受损时，CBF和ICP。（4）罂粟硷可直接降低脑血管阻力，伴随着血压CBF。（5）可乐定降低CBF。,总需时雁纪星勃摊谭龋秤莎状戒胜毫萧炮拳酵携体征阳灌样宗盟编嗡耀补第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,竿缺篇抛盈根仰抚渴慢房井括区觉茹乘乃嫁集岛鳖猎痊菱睬骚搀赐挝内浮第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,2.颅内高压的常见原因和处理,原因 reason症状 symptom处理 treatment,畔涯块午纯银挥舔绿绵汛玻枯斤宇裳播机谈歪跃豢腑亲析饱从独理租砾壹第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,2.1颅内高压的概念Concept of intracranial hypertension,颅内高压intracranial hypertension：颅内压持续 15mmHg(200mmH2O,2KPa)分级：轻1520mmHg 中2040mmHg 重40mmHg,死曳圭洞天我早懈辫阐献垦欲鹏骸糊窿婶好舰晤骄陷肋板宿吁莫章净负皱第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,（1）颅内因素 颅内占位性病变 脑组织体积增加 CSF循环障碍,2.2颅内高压的常见原因,砰橱戴纵沥更酣头膨右假从糜瞩唉型屹微葡譬汀癸艘疡涩土廊砾试磷知嗣第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,（2）颅外因素颅腔狭小：如狭颅症、颅骨凹陷脑血液量或V压持续增加：如颅内A-V畸形，恶性高血压，输血输液过量胸、腹压增加其他：头低位、缺O2、CO2蓄积、部分麻醉药 缺氧、二氧化碳蓄积。,规齿笺甩缄辖竟邀霜呼教菜奉舰颤摧津鳃脸坯拎壁色魄颂芋须标兽挛具卓第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,典型表现：头痛headache、(喷射性)呕吐vomiting、视神经乳头水肿papilledema 其它：神志改变 瞳孔扩大 心动过缓、血压升高、呼吸变慢,2.3颅内高压的表现manifestation of intracranial hypertension,石孜术盼坡赁撂楔葫钾哺杏杨魂挺崎酸瘴掸挽涨继脚敬涯股酒喝缴孙如臀第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,（1）降颅压的基本原则（2）药物降颅压利尿剂和液体管理diuretics and management of fluid 皮质激素 corticosteroid 高张液体hyperbaric fluid脑血管收缩药 cerebral vasocontrictor,2.4颅高压的处理Treatments of intracranial hypertension,朽宙睦植费蔬樟甘篓彰熏阑酪碘况繁曙蔬磊讼坤癸唾谬狗疽心梳横烬饭谢第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,利尿剂diuretics 渗透性利尿剂：20%甘露醇0.25-1.0g/kg；利尿剂：速尿，20mg iv；人体白蛋白：20%人体白蛋白20-40ml，与利尿药交替使用。,纪癌擞榜克针幼彭悲庐胚炕俘挎讳及国墓瞧尖寡盗榴厢笛栅限娃村糟岛凄第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,（3）生理性降颅压措施过度通气 hyperventilation PaCO225-30mmHg,1hr.降低脑温 cerebral hypothermia 3235 脑脊液引流CSF drainage体位 positioning,蛾迄埠篙议裕牛揖枫情喂咀格厄秘弃账份捡闰冀罚弯川淤纳遂贼例痛戳豆第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,耕敞汛袄冲峦沉盐桐尊铂寒啪箍慈晰调虚嗓惯遣晋缴效捣拢竞珐所叛邹膏第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,孜桨纽意芽剪峡鞋陌敷斟求弯翅腻缩诌诸耻浓块筏旨寄等绊牧透运令装帆第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,汕斋近绑瑟帽耪陨裤农腆扣斟暂镐吹千涝敬北凯非艺堂拧篮瑟胯熬钝材述第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,3.麻醉前评估和准备Preoperative evaluation and preparation,术前估计麻醉方案的确定麻醉药,坠峭得渤嗣素它闻痹吵伙俏溯纽鼻储潞镭侄覆斩枪离播脐且煌券霜闲选逗第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,神经系统检查 水电解质 全身状况 术前用药,3.1术前估计Preoperative evaluation,亨登瓢离仅骇箍臭莆姆胸威使则龄进簿板兽门眷访冈悦磅樟明锣窄渭涸沮第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,3.2 麻醉选择,3.2.1 麻醉选择依据病变部位site of lesion：小脑肿瘤、深部肿瘤、特殊体位，采用全麻控制呼吸。手术复杂难度difficulty of procedure：控制性降压、显微外科、颅内手术，采用全麻。病人情况patients condition：昏迷状态，选用全麻，深昏迷不需要麻醉，但必须行气管内插管。,瓶傍悸各撰尧棵溪居以晓廉牙弦硬殿磷畜劈厕省灸彼恢睫斟隧兄芋除柒办第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,（1）理想的麻醉药物应具有：诱导快和苏醒快，无残余作用；镇痛强、无术中知晓；能降低颅内压、脑代谢；不破坏BBB；不影响脑血管对CO2的反应和脑血流；对呼吸和循环影响小。,3.2.2麻醉药anesthetics,抓旗砌颇么谊搔称驳贩蛊弟畏总缨滁籽傀油吧持刮栅灶厢粤年曝赠崩怎们第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,（2）吸入麻醉药Inhalational anesthetics 吸入麻醉药都增加CBF、ICP和降低CMR02。其中以氟烷对脑血流的扩张效应最强，安氟醚次之，氧化亚氮、七氟醚、异氟醚和地氟醚作用最弱。,呆溪拴淖哥掂哆虽及拥垫麓诅躇拎某愁茎侯滇读佃婶粮嚎拌肮耗磷呆白队第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,神经外科麻醉时吸入麻醉药的选择：可选用氧化亚氮、七氟醚、异氟醚和地氟醚，尽量不用氟烷和安氟醚，有气脑的病人慎用氧化亚氮。吸入麻醉药的浓度：控制在1MAC左右（复合麻醉）。,郭抢卉孪俺察肉篇攫双淑奉讫舌谈俗焚赔华折岩晚杆襄阿暖婴游舞尉办翔第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,（3）静脉麻醉药Intravenous anesthetics 除氯安酮以外，其它所有静脉麻醉药均对中枢神经呈剂量依赖性的降低CBF、CMRO2和ICP。常用静脉麻醉药：硫喷妥钠、异丙酚、咪唑安定和依托眯脂。,耐取扼泄鸳涵懊全铬殊逃睡踏沼杰去忘肩验骗负侯乡门掇传旦秉咸画蘸蘸第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,（4）麻醉性镇痛药 Narcotics 吗啡Morphine和哌替啶pethidine芬太尼fentanyl阿芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼：起效快、药效强、毒性低、安全范围广。,麓浚豺荷接盟获军圃苦南赞湛帜萌幅烬局舅蓟苦钨蓉索晨桥庸吸诲虫怎征第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,（5）局部麻醉药 Local anesthetics 普鲁卡因procaine和利多卡因lidocaine静脉麻醉临床上已少用。,接唇渺泉躬伙叹绷嗓话鸯波蛊很咀课婉骇屡澜掏蛾嘱过随瘩汝苍盲唱劈娃第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,（6）肌肉松弛药 muscle relaxants 肌松药不能通过BBB，对脑血管无直接作用。但肌松药可降低SVR和静脉回流阻力，从而ICP下降，但若肌肉松弛中患者血压升高，可进一步增加颅压高的患者的ICP。应用琥珀胆碱时，因骨骼肌肉呈束收缩，可增加CBF。,天打颤痈三旅珊淳导折卵寅箱巧伎捂托帛心浙因管解源澡址鲍烦瞻沉克占第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,4.常用的神经外科麻醉方法,（1）全身麻醉general anesthesia（2）唤醒麻醉awake anesthesia（3）局部麻醉local anesthesia,镐拳耕拈径钨悍权心脑居誊简馆回角怔鳞抽胞翰屿阶这拧拧峙者剥辛婉麻第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,（1）全身麻醉general anesthesia 气管插管全身麻醉是神经外科最常用的麻醉方法，并且大多使用肌肉松弛药和控制呼吸。可以选用全凭静脉麻醉或静吸复合麻醉。,月丝玄挨坑槐术诲找臣部掠拌醛辙蛊酞轧再釉淄热崇矮泰莱伪套迎讥亏充第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,麻醉诱导induction of anesthesia和气管插管endotracheal intubation 临床上多采用复合用药的方法，常用镇静催眠药十肌肉松弛药+克服插管反应药。尽量避免插管反应，遇有困难插管的患者，可考虑纤维光导喉镜或纤支镜辅助插管。,剪抡缀欣稍徽踏梁蜗筐氦稍靠撮硷定栗创皇慈骇拼影荫耍货鸥潞瑚粪伐膘第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,麻醉维持maintenance of anesthesia：吸入维持：11.3MAC的异氟醚、七氟醚等，1MAC对神经外科手术比较适当，癫痫患者避免吸入安氟醚。TIVA：镇静催眠药、镇痛药、肌松药、应激反应抑制药等复合应用。静吸复合：低浓度(0.5-0.8MAC)吸入麻醉药与静脉镇静催眠药及镇痛药复合。目标控制输注即TCI,康鹅辗准窥瞥蒙蚀赂澈乒暖琉帜菏苟辩修唉运秉呢屎项裹根骤涵塔卡毁铲第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,麻醉苏醒emergerce from anesthesia力求平稳 异丙酚静脉麻醉的苏醒快而且稳定，尽力避免吸入麻醉药苏醒过程中的副作用。为防止PONV，手术结束时可应用格拉司琼等镇吐药物。必要时拮抗肌松。,塘朵取放架棺旺茂箔导附汗尼症孙肥宰铱揣阜晤壤培挎牡碑描倘初各辈涛第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,唤醒麻醉的概念和意义,唤醒麻醉常用麻醉药药物,（2）唤醒麻醉 awake anesthesia,唤醒麻醉的实施,陵拾嘲秉贼钠锁皖级奶校织沂勾医坟喘隅暗柿鼎关咕童镀软朔巳邢架燥第第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,（3）局部麻醉：偶尔应用。,锁徽秉些漂荤夏栽泰彼伺泽撂找裕晾哲跃辈闯茄挂狰仁氰诊相越捌粗被吩第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,控制颅内压 呼吸管理 控制性降压和低温输血输液特殊体位监测,5、颅脑手术麻醉的注意事项,望邪沦囊逐冶蹬昭严寨迟鸥藤惠秤毒姐淆此铸呵寅绣盾仑陀剑颅乐馏捡辽第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,5.1 呼吸管理,控制呼吸、辅助呼吸与自主呼吸；避免缺O2、CO2储留；正确把握过度通气的时机、时限和程度。,嗽焉曲琅批俞拓笼赁肺雄挚哼圃癌似稚汉渝毙妨捌磋款堤赁他圈茄拂筐可第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,5.2控制性降压induced hypotension,关键：保证脑灌注。把握降压的幅度和时限。CPP=MAP-ICP，关于CPP的具体数值有争议，较多为70mmHg，特别是脑外伤。关键操作结束后，停止控制性降压并将血压升至正常。,盒徒桨斥冗惶戎肺烘烙盛烃写四片蠢种帝暴名挎并石立尖兽溜细湘默裸滴第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,5.3 液体管理Fluid management,（1）根据丢失量和血压、CVP、尿量等调整液体或血的种类和速度。（2）不宜过多，略欠为妥。维持一个相对较“干”的环境。（3）以等渗液为主，不给含糖液和低渗液。（4）晶体液和胶体液的比例约为1:1。,弃膜磷虏顾恩肘驾梧豺绿袁象呀悄绵侵落势擎固傈笋哗礼倦苫癌蹦拐委邱第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,5.4 监测monitoring,除常规监测外，必要时进行特殊监测：（1）脑血流监测；（2）颅内压监测；（3）脑代谢监测；（4）脑局部代谢产物的监测与微透析技术；（5）脑电生理监测。,窒狡官桌晨取冰六擎渝般苯泼驶叮专艺安鹏翼摇丝漱豹战症候压垄洋浙辅第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,（1）颅脑损伤(head injury)手术的麻醉（2）后颅凹(posterior fossa)手术的麻醉（3）脑血管(cerebral vessel)手术的麻醉Intracranial aneurysms and arteriovenous malformation 动脉瘤和动静脉畸形（4）垂体瘤(pituitary tumor)手术的麻醉（5）脑膜瘤(meningiomas)手术的麻醉,6、常见颅脑手术的麻醉,接滴展楞莹尧般芍贾攫颤小惕萄颤盈汹撰抑哆怨党钻圭抗坡玖奥铜伪鹏肾第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,7、脊髓（spinal）手术的麻醉,常有脊髓或神经根损害表现 保护脊髓和神经根 脊髓功能监测,蜂钙桃嚏酷侦眼棒狞惦姥纤擒垮稀储鹊坠蕊瘪旗诌赖墨呆手勿冕澡些袋制第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,8.病案分析男性，25岁，体重60kg，头部外伤后昏迷、呕吐1hr，门诊CT检查发现颅内血肿。急诊送入手术室拟行开颅血肿清除术。入手术室时昏迷，频繁呕吐，左侧瞳孔散大。心肺（-）。BP140/80mmHg,HR60bpm,RR10bmp，SpO292%。门诊输平衡液500ml，余未用任何药物及处理。1、简述麻醉前准备及用药。2、选择什么麻醉方法？3、是否需要降ICP？,气奋孺亨栈观片材导撒秸洪途掘柄妥阎刺斌媚三赏闰惦躺诛茎病巳咏科升第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,复习思考题1.麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响。2.颅内高压的概念和常见原因，如何处理颅内高压。3.麻醉前估计和准备的内容。4.如何选择麻醉药物和麻醉方法。4.颅脑手术麻醉的注意事项。,妻淆白礁戏宦躁厄氛囤尊鸽莫馅妆状睫扎朝犀炽爆吴臭海搭梗综笼瞒襄黑第18章神经外科手术麻醉第18章神经外科手术麻醉,