福州金桥学校师生员工返校健康申报表.docx

福州金桥学校师生员工返校健康申报表学校福州金桥学校年级/班级（岗位）姓名性别是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状是口否口过去是否被诊断为肺炎确诊病例或疑似病例是口否口是否与肺炎确诊病例或疑似病例有密切接触是口否口过去14天是否与来自疫情重点地区（北京、乌鲁木齐、大连、境外等中高风险地区）人员有密切接触是口否口过去14天是否去过疫情重点地区（北京、乌鲁木齐、大连、境外等中高风险地区）是否接触过其他确诊病例？是口否口是否被集中医学隔离观察是口否口如存在以上任意一种情况，请详细说明：本人对提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿承担由此带来的全部法律责任。承诺人：学生家长签名：年月日学校意见：审核人：年月0说明：法律责任：根据刑法第三百三十条规定：拒绝执行卫生防疫机构依照传染病防治法提出的预防、控制措施，引起甲类传染病传播或者有传播严重危险的，处三年以下有期徒刑或者拘役；后果特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。