精神病医院医患安全评审标准细则.docx

精神病医院医患安全评审标准细则一、确立查对制度，识别患者身份评审标准评审要点3.Ll对就诊患者施行唯一标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。3.1.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。C对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。B符合“C”，并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用市民卡、医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。A符合“B”，并对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、电休克室）使用条码（腕带标识、可扫描自动识别的条形码）管理。3.L2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。C1 .有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属确认患者身份。对特殊患者身份核对有相关制度，并落实。2 .至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、性别、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3 .相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。B符合“C”，并1 .各科室严格执行查对制度。2 .职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A符合，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。3.1.3实施有创诊疗活动和精神科特殊诊疗活动（如:无抽搐电休克治疗等）前，管床医生必须亲自向患者或其家属告知，取得患者或家属的书面知情同意。3.1.3.1实施有创诊疗活动和精神科特殊诊疗活动（如：无抽搐电休克治疗等）前，管床医生必须亲自向C1 .有实施有创诊疗活动和精神科特殊诊疗活动的制度和流程。2 .严格有创诊疗活动和精神科特殊诊疗活动的适应证标准。3 .有实施医师亲自告知记录与签字，并取得患者和监护人知情同意签字。4 .相关人员熟悉制度与流程。患者或监护人告知，取得患者或监护人的书面知情同意。B符合ttCff,并1 .各科室建立有核查制度并严格执行。2 .职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A符合“B”，并持续改进有成效。3.L4完善关键流程（门急诊、病房、辅助检查和治疗部门之间流程）的患者识别措施，健全转送交接登记制度。3.1.4.1完善关键流程（门急诊、病房、特殊检查治疗室之间流程）的患者识别措施健全转科交接登记制度。C1 .患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其门急诊、病房、特殊治疗室或检查室之间的转接。2 .对重性患者和重点患者（如老年、ICU、急诊、无名患者、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者）的身份识别和交接流程有明确的制度规定。3 .对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。4 .对老年、无名患者、儿童、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名并签名确认。B符合“C”，并1.科室有转科交接登记和重点患者登记本，科室有定期自查与改进措施。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈和持续改进措施。A符合“B”,并重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。3.1.5使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是抽搐电休克治疗、急诊室、一级病室等部门，以及痴呆、意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏、有防出走/藏药/跌倒等要求的特殊患者有识别标志（腕带与床头卡），并在患者一览表中有明显标识。3.1.5.1使用“腕带”作为识别患者身份的标识重点是抽搐电休克治疗、急诊室、一级病室等部门，以及痴呆、意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。（）C1 .对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。2 .至少在无抽搐电休克、ICU、特殊治疗室或检查室使用“腕带”识别患者身份。B符合“C”，并1 .对急诊抢救室和留观的患者、住院、抽搐电休克治疗、急诊室、一级病室等部门，以及痴呆、意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等患者推广使用“腕带”识别患者身份。2 .职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A符合“B”，并1 .对住院精神病患者均能正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。2 .使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤评审标准评审要点3.2.1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方。C1 .有开具医嘱相关制度与规范。2 .对使用电子病历的医院，有使用电子病历开具医嘱的规章制度。3 .医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。B符合“C”，并1 .规范使用电子病历开具医嘱，并有质量监控功能。2 .职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A符合“B”,并1 .有完善的电子病历医嘱功能、规章制度、质量监控功能，并具备持续改进措JfcO2 .医嘱、处方合格率295%。3.2.2在实施紧急抢救需要下达临时医嘱时，应严格按照临时医嘱制度执行。护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查，事后及时补记。3.2.2.1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流襦C1 .有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。2 .医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。3 .下达口头医嘱应及时补记。B符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A符合“B”，并医嘱制度规范执行，持续改进有成效。3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。C1 .有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。2 .接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3 .医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4 .相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。B符合“C”，并1 .职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2 .信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。A符合“B”，并1 .有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。2 .有完整记录分析总结。三、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求评审标准评审要点3.31按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。3.3.1.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。C1 .有手部卫生管理相关制度和实施规范。2 .手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。B符合“C”，并职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A符合“B”,并医院全员手卫生依从性9513.3.2医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、实施必要手术前的外科洗手操作规程等）。3.3.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、特殊检查、治疗洗手操作规程等）。C1 .对员工提供手卫生培训、记录。2 .有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、特殊检查、治疗洗手操作规程等）的宣教、图示。3 .医务人员洗手正确率285机B符合“C”，并1 .职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2 .医务人员洗手正确率M90%A符合“B”，并不断提高洗手正确率，医务人员洗手正确率295%。四、特殊药物的管理，提高用药安全评审标准评审要点3.4.1高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。3.4.1.1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。C1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。2 .有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。3 .相关员工知晓管理要求，并遵循。B符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A符合，并执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。3.4.1.2有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。C1 .有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。2 .对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”。3 .相关员工知晓管理要求、具备识别技能。B符合“C”,并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A符合“B”，并对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率100%o3.4.2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。3.4.2.1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。C1 .所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。有应用电子处方计划并建立相应规章制度。2 .有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护理人员按时发药，确保服药到口，看服吞下，检查口腔。3 .开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。4 .有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。5 .正确执行核对程序290%。B符合“C”,并1 .建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录，有相应急救预案与急救器材、药品（抢救室的配备）。2 .临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。建立有临床药师参加（特殊药品的使用前，如三代抗生素使用、联合使用抗精神病药物等）查房制度与流程。3 .规范使用电子处方，并有质量监控措施。4 .职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A符合“B”，并1 .有完善的电子处方系统，有实时监控功能并有持续改进措施。2 .正确执行核对程序达到100%。五、临床“危急值”报告制度评审标准评审要点3.5.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。3.5.1.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。C1 .有临床危急值报告制度制度与工作流程。2 .医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。3 .相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。Bl符合“C”，并根据临床需要和实践总结，更新（对危急值界限有定期总结分析、修改流程）和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。A符合，并职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。3.5.2有临床“危急值”报告制度与流程。3.5.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。C1 .医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。2 .接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3 .医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。B符合“C”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。A符合“B”，并有院科两级网络监控功能（监控部门定期督导），实时记录，保障危急值报告、处置及时、有效。六、防范与减少患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件发生评审标准评审要点3.6.1评估有跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等风险的高危患者，要主动告知上述危险，采取措施防止意外事件的发生。3.6.1.1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院风险，采取有效措施防止意外事件的发生。C1 .有防范患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院的相关制度，并体现多部门协作。2 .对住院患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。3 .主动告知患者跌倒、坠床、噎食、室息、自杀、暴力攻击、擅自离院风险及防范措施并有记录。并有与患者监护人或近亲属沟通记录。4 .医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。5 .对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外发生，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床档以及保护性约束等。6 .相关人员知晓相关处置及报告程序。B符合iiCft,并1 .有坠床、跌倒、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院的质量监控指标数据收集和分析。使用相应危险因素评估表。2 .高危患者入院时跣倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院的风险评估率290%。A符合，并1 .高危患者入院时跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院的风险评估率100%O2 .风险评估管理纳入医院信息系统。3.6.2有跌倒、坠床噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。3.6.2.1有患者跌倒、坠床噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。（）C有患者跌倒、坠床、噎食、壁息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件记录和报告相关制度、处置预案与工作流程。B符合“C”，并患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件记录报告、处置流程知晓率295%。A符合“B”，并根据患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全。3.6.3有防范和处置精神科常见意外事件的相关培训和演练，工作人员熟知并能实施。3.6.3.1有防范和处置精神科常见意外事件的相关培训和演练工作人员熟知并能实施。C1 .有常规培训制度及其操作流程。2 .定期开展防范和处置精神科常见意外事件的相关培训和演练。B符合“C”，并有每年对新老职工开展培训的计划，有实施并记录。A符合“B”，并1 .相关科室人员对预案知晓率100%。2 .有持续改进措施。七、防范与减少患者压疮发生评审标准评审要点3.7.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。3.7.1.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。C1 .有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2 .有压疮诊疗与护理规范。3 .高危患者入院时压疮的风险评估率290%。B符合“C”，并1 .职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。2 .对发生压疮案例有分析及改进措施。A符合“B”,并1 .持续改进有成效。2 .高危患者入院时压疮的风险评估率100机3.7.2实施预防压疮的有效护理措施。3.7.2.1落实预防压疮的护理措施。(Cl1 .有预防压疮的护理规范及措施。2 .护理人员掌握操作规范。B符合“C”，并职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。A符合“B”，并落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。八、妥善处理医疗安全（不良）事件评审标准评审要点3.8.1有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。3.8.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（）C1 .有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2 .有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3 .有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。4 .每百张实际开放床位年报告210件。5 .医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。B符合iiCft,并1 .有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。2 .有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3 .对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4 .每百张实际开放床位年报告215件。5 .全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。A符合“B”，并1 .建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2 .每百张实际开放床位年报告220件。3 .持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。3.8.2有激励措施，鼓励不良事件呈报。3.8.2.1有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。C1 .建立有医务人员主动报告的激励机制。2 .对不良事件呈报实行非惩罚制度。3 .严格执行医疗质量安全事件报告暂行规定的规定。B符合“C”，并1 .激励措施有效执行。2 .使用卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”报告。A符合“B”，并医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。3.8.3将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。3.8.3.1定期分析医疗安全信息、利用信息资源改进医C1 .定期分析安全信息。2 .对重大不安全事件进行根本原因分析。疗安全管理。B符合“C”,并1 .利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。2 .对改进措施的执行情况进行评估。A符合“B”,并应用安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度规范。九、患者或家属（监护人）参与医疗安全评审标准评审要点3.9.1针对患者疾病诊疗，为患者或其家属（监护人）提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。3.9.1.1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者（监护人）对诊疗方案做出正确理解与选择。C1 .有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。2 .针对患者病情，向患者监护人及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。3 .宣传并鼓励患者监护人及其近亲属参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。B符合iiCft,并患者、监护人了解针对病情的可选择诊疗方案。A符合“B”，并职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。3.9.2主动邀请患者或其家属（监护人）参与医疗安全活动，如身份识别、采取约束隔离等保护性措施、药物使用等。3.9.2.1主动邀请患者（监护人及其近亲属）参与医疗安全活动。C1 .邀请患者（监护人及其近亲属）主动参与医疗安全管理，尤其是患者身份识别、无抽搐电休克、约束隔离等措施前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。2 .鼓励患者（监护人及其近亲属）向药学人员提出安全用药咨询。B符合“C”，并职能部门对患者（监护人及其近亲属）参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。A符合“B”，并患者主动参与医疗安全活动，持续改进医疗安全管理。3.9.3主动邀请患者家属（监护人）参与防止非医疗因素对患者造成伤害的活动（防自杀自伤、防擅自离院等）。3.9.3.1主动邀请患者、监护人及近亲属参与防止非医疗因素对患者造成伤害的活动（防自杀自伤、防擅自离院等）。C1 .有向患者、监护人及近亲属提供相应疾病风险评估的措施和流程。提出防止非医疗因素对患者造成伤害的方案。2 .宣传并鼓励患者、监护人及近亲属参与防止非医疗因素对患者造成伤害的活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息的重要性。B符合“C”,并职能部门对患者近亲属参加防止非医疗因素对患者造成伤害活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。A符合“B”,并医院有对非医疗因素造成伤害有一套评估体系并实际应用。患者近主动参与医疗安全活动，持续改进医疗安全管理。