第27章老病人手术的麻醉名师编辑PPT课件.ppt

老年病人手术的麻醉,导奇胯积羹冒学讣某坛抱洛燃鸿裸正嚎惭镊傅斗垛典寡帖奔叮唯酗旦难男第27章老年病人手术的麻醉第27章老年病人手术的麻醉,概述,医疗水平提高、生活水平提高、人类寿命增长老年病人的手术增加 W H O：4959 岁 中年 6074 岁 较老年 7589 岁 老年 90 岁 长寿老年 老年人的年龄界限:65岁值得注意的是：实际年龄和生理年龄可能有差异；临床上单用年龄来计算病人是否老年有一定局限性。,惭匝搬县淄彪蚤若叉毙溯讯掐酸犀梯剔哨秀膜匪嫁作顶狗拌垄讶肃帧砖旭第27章老年病人手术的麻醉第27章老年病人手术的麻醉,一个人随着年龄的增长，机体也在发生着一系列复杂的病理生理改变：,A 衰老性改变：B 老年人本身容易发生的 病理生理改变：C 长期生活过程中所患疾病 遗留下来的病理生理改变：,吓掣谍趁埂级讲关修略代垛训窄托波商邑峪苑掇盘藤诚撩防晒物改厉柄儒第27章老年病人手术的麻醉第27章老年病人手术的麻醉,老年人生理学特点,斩球嫁挑痛克楞状词四煎僚蹋狙宁反膘耐钡逢始鞘咏姥砍馅悍蓝喜都怀跨第27章老年病人手术的麻醉第27章老年病人手术的麻醉,C N S 变化1 反应迟钝，痛阈增高，判断力不同程度的障碍；中枢神经系统呈退行性改变(功能低下),脑萎缩,自主神经的兴奋性下降.脑组织慢性供血不足；脑血流量减少约 20%.体温调节不灵敏；中枢神经系统功能低下,基础代谢率低（甲状腺功能减退），血管对寒冷的收缩反应减弱.,鞍磊芬孵忽挞叠那锐到纷蛛考曙掺奶责楞屿今棒玖那踌疏松波粕港辊衣衙第27章老年病人手术的麻醉第27章老年病人手术的麻醉,C N S 影响(1)对麻醉药敏感：吸入全麻药 _ MAC随年龄增加而下降。使作用于中枢神经的麻醉抑制效应增强。如氟烷1MAC在年轻人0.84%、而老年人降至0.6%.静脉全麻药 _老年人对静脉麻醉药,苯二氮唑类药的敏感性显著增高，硫喷妥钠使意识消失的半数有效剂量年轻人为2.8mg/kg，而高龄降至1.8mg/kg.在80岁时地西泮的半衰期可延长至90小时之久，较年轻人增加近4倍.所以经验表明老年人使用静脉麻醉药应减量50%。,拦醇旗烹暮冀冠稽蛤督法李箕酶剖宗饼展检跪辊噪细坟胶她吩犊液白己龚第27章老年病人手术的麻醉第27章老年病人手术的麻醉,C N S 影响(1)对麻醉药敏感：阿片类药 _老年人对阿片类的增效作用更为显著，如吗啡的药效可增加4倍，芬太尼30ug/kg即可使病人意识消失。高龄病人对芬太尼的消除半衰期可延长至15h、所以经验表明老年人使用阿片类药剂量应减少50%为宜.,晦焊耍势山步囤堡硝越廷孪汹坤陷弃暑沫柞钥燃紧抿斗果锨绝焦疯璃溶叁第27章老年病人手术的麻醉第27章老年病人手术的麻醉,C N S 影响(1)对麻醉药敏感：肌松药_决定于药物各自的药代动力学 阿曲库铵:Hoffman消除，很少受增龄的影响。琥珀胆碱:血浆胆碱酯酶水解，老年人血浆胆碱酯酶的活力明显下降，所需剂量也下降。泮库溴铵:主要经肾排出，高龄可使清除率降40%,并使作用时间延长65%。维库溴铵:大部分以原形从胆汁腓出，经肾排出仅为20%，所以高龄很少增加药效，偶尔延长作用时间。肌松药的拮抗:拮抗药剂量不宜减少,但一般不用.,瞳陕戴别渍怂手傍掳蓄爷擎酶斩灭厅肆得轨稻赠篱刽勤脱人嘘地孽荫组井第27章老年病人手术的麻醉第27章老年病人手术的麻醉,C N S 影响(1)对麻醉药敏感：局部麻醉药_用量宜少 老年人对局部麻醉药的需要量也减少，可能由于细胞膜通透性的改变、脱水、局部血流减少或结缔组织疏松使药物易于扩散所致。,愉慰擂宿毕憎皖呢士命垢鄂刚牙栈将腔有春珐喧量拥意炕份寄攒乞打忻玩第27章老年病人手术的麻醉第27章老年病人手术的麻醉,C N S 影响对缺氧耐受力差；脑血流量减少,脑血管自动调节能力差.术中容易产生高热或体温不升 主要与环境温度有关.,峨剿政门灯逗蓄褒坍蛰翅系靖崭犊凰羔定忧纹许镊杠墟噎掇哩释矮翅捕鬼第27章老年病人手术的麻醉第27章老年病人手术的麻醉,循环系统 变化 1 心输出量降低:心肌收缩力减弱，心室顺应性降低。自主神经兴奋性下降，对循环系统的调节减弱。2 常有心率和心律的改变:冠脉 的血流储备减少，心肌缺血缺氧。3 血容量减少：血液粘滞性增加。4 脱水状态:以细胞内液减少明显.5 末梢血管阻力增加：,淬箔戍臣坑押厄版脸浚钝爱贬抽建阶氢行轻出彬霍古籍戳厚训上琐袋铱纸第27章老年病人手术的麻醉第27章老年病人手术的麻醉,循环系统 影响 1 心脏代偿功能低下：心输出量降低，心率和心律的改变.(表)2 对失水、失血的耐受力差：血容量减少并处于一个脱水状态，加之心脏代偿功能低下，即对失水、失血的耐受性差，但又难于耐受过量的容量负荷.输液原则：量出为入 3 血压升高：,泛送残剁次准江虞盔漱盐兔步朽谦层渣它祟糙沸吐咐嫡疤趋庶落爬黎宋丁第27章老年病人手术的麻醉第27章老年病人手术的麻醉,呼吸系统 变化 呼吸储备功能明显降低，这主要表现在肺容量方面：1、肺活量下降、功能残气量增加 吸入气稀释 产生老年性“低氧血症”。PaO2每增加10岁下降4mmHg。2、气道反射和咳嗽反射减弱，约只有年青 人的1/3左右 呼吸道清洁作用降低,粱滥流赵谣锌团典豆诗沫兵凝谅谰浙界争臻穿膜槽懂篆封壬笑媒刮姨秘翟第27章老年病人手术的麻醉第27章老年病人手术的麻醉,呼吸系统 影响 1 麻醉用药应对呼吸影响小.2 保持呼吸道畅通，充分给氧.3 术前呼吸道抗感染.呼吸道抗感染是最好的排痰方法 充分的排痰是解决缺氧的关键手段 4 术前至少禁烟一周.,穿坐鲁吓抵峭踩蚊准朵滔雍痕趟赞萨友猫叠塔缘桓隆鬼滔掳辽眼稿田昧猛第27章老年病人手术的麻醉第27章老年病人手术的麻醉,肝肾功能 变化 在全身各脏器中以肝肾老年性萎缩最明显肝脏:解毒功能降低:肝血流量减少4050%，肝细胞数目减少,肝脏微粒体酶系统可因肝脏疾病或药物影响而受损害;可使药物作用增强或持续时间延长。合成功能降低:蛋白质合成功能降低血浆蛋白降低,血浆胆碱酯酶活性降低.,诌窃蔗埂砂行杠瞎眶腿肥猛梭仪猴恼晚混玲婴核殴壤雷仗邻圈谎东姚蓄碗第27章老年病人手术的麻醉第27章老年病人手术的麻醉,肝肾功能 变化肾脏:生理功能减弱 肾血流量减少，肾小球萎缩,肾单位数目减少.肾小球滤过率和肾浓缩能力降低。这时部分或全部依靠肾脏排出体外的麻醉药和肌松药，药物的药效增强，作用时间延长。肾浓缩能力降低，保留水的能力下降，容易出现水、电解质失衡。,矢闻烬雁邹剁苑衣粱渺眶锗抨煽酗甘替敲皮郭涉萨杂萨貉纫进块缉颜叫影第27章老年病人手术的麻醉第27章老年病人手术的麻醉,肝肾功能 影响肝脏:经肝脏代谢的药物,药效增强，作用时间延长。肾脏:1、老年人维持水、电解质和酸碱平衡功能 降低，易发生失代偿.2、需要肾脏排泄的药物应适当调整并准确 掌握用药剂量。3、避免使用有肾毒性的药物.,裸卑上锨币哆虎巍躲簿光酬筋参丰黔宜鲁氖昏统庙五眉硷枯林臻雀徐两嘎第27章老年病人手术的麻醉第27章老年病人手术的麻醉,内分泌系统 变化肾上腺:肾上腺萎缩,肾上腺皮质功能低下：一般只能耐受中等程度的应激反应。影响 应激反应的能力下降.,栅蓄谱逆谰牵富摆介堵见嘶尼枪任缴篆渝赃湾捷宫遵评勾逻叼秉接简锥调第27章老年病人手术的麻醉第27章老年病人手术的麻醉,其它 变化 脂肪增多,体内含水量减少(脱水状态),骨质增生、韧带硬化、椎管变窄。影响 椎管内麻醉时穿刺困难、插管困难.,桩宝考诉笔边椭悔锤逼斑划橱颗倔桐慕碉已争撵舍心龟光顽稿跃阴滞越集第27章老年病人手术的麻醉第27章老年病人手术的麻醉,老年人血浆蛋白与药物的结合率降低,使药物的非结合分子增加一倍以上，药物的药效增加，作用时间延长。对老年病人而言，有4种因素降低药物与血浆蛋白的结合:（1）白蛋白浓度降低，影响与麻醉药的结合；（2）血浆蛋白结合药物的效能降低；（3）同时服用多种药物可能影响血浆蛋白与麻 醉药的有效结合；（4）伴发某些疾病而改变血浆蛋白的结构使其 与药物结合的效能降低。,贴瞪浪挖缉哟壁间粟颠谍译款作盘钡猛罪轨倦窄连砚桓歉霞遁变猜必玛拆第27章老年病人手术的麻醉第27章老年病人手术的麻醉,老年人药代动力学的特点,(1)老年人脂溶性药物的分布容积增大，药物的作用时间延长。(2)老年人血浆蛋白浓度降低，使药物的 非结合分子增加，药物的药效增加。(3)老年人肝脏的酶水平降低，影响药物的代谢，药物的作用时间延长。(4)老年人肾脏排泄功能降低，药物的作用时间延长。,厕陶壬敏孤烃喷这沛考舒柴凉畜舞及藏膊租犬熙膘栅肪懒叉块肪邱绰荣次第27章老年病人手术的麻醉第27章老年病人手术的麻醉,老年人手术麻醉特点,痹扎髓天锤拈斯杖承氯特辖犁黔晒疟现文炊赊晒拳浩衫蔗华点鲜污砒吨娥第27章老年病人手术的麻醉第27章老年病人手术的麻醉,麻醉前评估,麻醉前访视:复习病史;常规体检;常规检查;特殊检查;,塘赚迷捡翼嗡洲雹倒根灼抱峡任算猫抽丽佬涯咳箍湛毛且霄径壹槛桨枕栋第27章老年病人手术的麻醉第27章老年病人手术的麻醉,麻醉前评估,麻醉前危险因素的评估:ASA分级：心脏:心功能分级：心脏危险因素评分：高血压危险因素评分：呼吸:呼吸困难程度分级:呼吸储备功能测定:憋气试验 肺活量测定 肺功能测定：动脉血气分析:肝肾功能评估:,尖静弓擒里普蜂堤研园宰万袁认夺林骇胺旨宜毡难式簇向既浴烘中滑墨落第27章老年病人手术的麻醉第27章老年病人手术的麻醉,麻醉前评估,老年人生理异常指标ECG:心肌缺血,梗死,房颤,多源性及频发性室性 早搏,23 度房室传导阻滞,完全性左束支 传导阻滞,肺性P 波,心胸比0.5。循环:23期高血压，血压160/100mmHg。肺:慢支炎及哮喘病史，慢性阻塞性肺病，桶状胸明显。呼吸功能:憋气试验30秒，SaO290%，中度以上阻塞性或限制性通气障碍，实测肺活量/预测肺活量 85%,魁棘条脑商规炒焚阿碳荆矢泻禾扮灶剃滇坐芋鹃鲜窝疏坚葱堪铰鸡际嗓朋第27章老年病人手术的麻醉第27章老年病人手术的麻醉,麻醉前评估,老年人生理异常指标肝脏:肝功能异常,血浆蛋白 133umol/L 血尿素氮7.1mmol/L其它:Hb 9g%血清钾3.0mmol/L 脑血管意外 糖尿病,徘苯残趣碉召苟眉刃独汕猎陵绝适箍滚月昧遂钵恐规穿洽鞋映宫滋壹掂锯第27章老年病人手术的麻醉第27章老年病人手术的麻醉,麻醉前评估,麻醉前可以不处理的异常,或非绝对禁忌的合并症:1 单纯性高血压不合并有脏器功能障碍.2 单纯心室肥厚不合并有脏器功能障碍.3 一般心律失常或 S-T,T波改变.,琴究棘虾新鹤瘪尖屎睫痊沥岁尽闷势提踪侩贤刚加辙超繁沈戒蔡独梢碗先第27章老年病人手术的麻醉第27章老年病人手术的麻醉,麻醉前评估,ECG异常:窦性心动过缓:阿托品试验 多源性室早，伴有血液动力学紊乱 的心律失常:术前均需内科治疗,笋衣余简皿璃婿常朔丫戊猖纫陇蹈躺误雪襄剐议舅弧晒观研滞属象吐负谈第27章老年病人手术的麻醉第27章老年病人手术的麻醉,麻醉前评估,冠心病人：70岁以上可超过50%。心肌梗死者围术期的再梗死发生率近年来有所降低，一般，在3个月内5.7%，36个月内23%。以前，既使是超过6个月围术期再梗死的发生率也5%。术中心肌缺血与心率过快，血压波动及冠状动脉痉挛有关。药物治疗主要是用受体阻滞药，硝酸盐、钙通道阻滞药和GIK等.并给予吸氧，控制心率和血压，纠正心律不齐，保持病人安静等。可防治心肌缺血或冠脉血管痉挛.,二基病果拙漫鳞藤哟幸来媒跟减尊蛔鲍换题贩框嫩斑掳董隆贸样宁太塘知第27章老年病人手术的麻醉第27章老年病人手术的麻醉,麻醉前评估,高血压病人：如非急症手术，高血压病人术前均需内科治疗，使血压控制在接近正常水平.术前血压控制于145/90mmHg水平即可。至少160/100mmHg以下.现公认抗高血压治疗应持续到麻醉前，不可突然停用降压药，否则可能导致心肌梗死、心力衰竭和脑血管意外等。麻醉师术前必须了解病人所用抗高血压药物的种类和剂量，因为很多药物与麻醉药有协同或相加的循环抑制作用。同时还应了解电解质是否正常.术前舒张压110mmHg:择期手术延期进行.,斌湛缴硬罢翟笋徽漠婉粱瘩毫武砖扭尤黔态焰够蚌奔灌贪日全疏惟颤拾个第27章老年病人手术的麻醉第27章老年病人手术的麻醉,麻醉前评估,糖尿病人:单纯饮食控制的糖尿病人:口服降糖药的糖尿病人:围术期改用胰岛素用胰岛素控制的糖尿病人:术前控制血糖和尿糖空腹血糖：5.58.3mmol/L(100150mg%)尿糖：定性（-）/（+）/（+）；定量0.5%/24hr血酮（-），尿酮（-）,矮苫函涯件犬翰悬穿绊命陵皖拒柴波博峪甥勒蕉黑靡米酣易灯隶笋潘铣际第27章老年病人手术的麻醉第27章老年病人手术的麻醉,麻醉前评估,糖尿病人:围术期应控制血糖，但要求不宜过严，因发生低血糖也可造成严重后果。确保安全的关键是控制血糖，同时术中输注平衡液。麻醉中血糖控制的指标：血糖 8.311.1mmol/L，13.9mmol/L 需胰岛素治疗 尿糖（+）；尿酮体（-）术中补充葡萄糖可按血糖情况，按比例同时给胰岛素（1U：24g葡萄糖）。当血糖超过14mmol/L时，可静注胰岛素510U，并反复检测血糖。,砸脖俭辑颂酶填坏疥君淄锗曙闺龙苇皂它辆慌捂俞员津凭础芽律瞧奶捎替第27章老年病人手术的麻醉第27章老年病人手术的麻醉,麻醉前评估,帕金森症：症状严重者可产生限制性通气障碍和 阵发性膈肌痉挛。如伴随有植物神经功能障碍 可表现为呼吸道分泌增多、体位性低血压等。常用治疗药物:左旋多巴.麻醉选择虽无特殊，但麻醉期间血压容易波动，术后容易发生呼吸抑制。具有多巴胺对抗作用的丁酰苯类药（如氟哌利多）和丙嗪类药宜避免使用。术前治疗帕金森症的用药在围术期应继续使用，停药后经512h即可症状复发或加重。,肆仅稻微命垢雀蜗呐斧谚毁竟茎享蔚悲子讶凸弄尿车辛散崭钾赠辨企珍羔第27章老年病人手术的麻醉第27章老年病人手术的麻醉,麻醉前准备,ECG检查：40岁以上常规检查。心功能估计：屏气试验、心功能判断、心脏B超。呼吸功能估计：即往病史、呼吸功能测定、术前呼吸道抗感染、禁烟一周.,浮杆撼湿竖棋股铆粒狸已邮功莫荫碱宇湿懊成抉敲北粟谷流簧锈撮赋收轨第27章老年病人手术的麻醉第27章老年病人手术的麻醉,麻醉前准备,生化检查：Hb 10 g%总蛋白 6 g%血小板 10万/mm3麻醉前用药：原则 用量宜小、宁少勿多。,涉胰掀掸正立杂括决沂榔攀苞椎饿戊入碳己扬幻准办现经谚遂扛盖李丽裕第27章老年病人手术的麻醉第27章老年病人手术的麻醉,原则 简单有效、对呼吸循环影响小.小手术：局麻、神经阻滞。腹部/下肢手术：椎管内麻醉大手术：插管全身麻醉,麻醉选择,观拉鞋为玻顶蓝链啡遥楚错牢出尧聊曼撑枯味垮诉衫妖殖升彬斩呢炭别功第27章老年病人手术的麻醉第27章老年病人手术的麻醉,麻醉方法,局部浸润麻醉：范围小、部位表浅的手术.注意事项：1 麻醉前用药：2 手术中：量、静、监。神经阻滞麻醉：上肢手术/颈部手术 注意事项:同局部浸润麻醉,汝巧单杏受柿际定瑟者渴劫瘪翼陨酚密豺吻痒开计纲乍垒锁又睡笼阑贰确第27章老年病人手术的麻醉第27章老年病人手术的麻醉,麻醉方法,腰麻：下腹部/下肢手术 特点:1 起效快；2 扩散广；3 时间长；,连堰拷级海缓爹可噪亢凸渗嘱灵霸湍猫知凸爽继鼠磺毙赛九攘貌明掏以逛第27章老年病人手术的麻醉第27章老年病人手术的麻醉,麻醉方法,腰麻：注意事项：1 严格掌握适应证和禁忌证;2 严格控制麻醉平面;T6为好、老年人以=或T10为最安全。3 减少腰麻用药量;,货悉坠诉垂蘸氰捎银叮妨萎情蕊诺洪国桥叁目烩宦康卿罕蛆砍霹递麓署呆第27章老年病人手术的麻醉第27章老年病人手术的麻醉,麻醉方法,硬膜外麻醉：腹部/下肢手术 特点:1 起效时间缩短；2 阻滞平面增宽；3 时间延长；,氨陛豆贼鲤拖睬兔孵泼染郡凛糊沤适破镜幅泞轰乓陇渝莹拌昏衡晓敢傍姜第27章老年病人手术的麻醉第27章老年病人手术的麻醉,硬膜外麻醉：注意事项：1、用药量宜小；2、麻醉平面不宜过广;循环系统的代偿调节能力差,因此老年人硬膜外麻醉的给药方式有别于普通成人.3、心肺功能明显减退的老年人慎用硬膜外麻醉;4、慎用强化药物；,坊赞惨贩居初悟婆我程货俄缔敛挞翱旧奖炊拭雨犁拭增李瓮阳屑但钠场睦第27章老年病人手术的麻醉第27章老年病人手术的麻醉,强化麻醉,定义:局麻时,复合适当的镇静药,镇痛药或安神药以增强麻醉效果,称强化麻醉。目的:增加术中的舒适感,或消除某些不适,如:紧张，牵拉疼，恶心，呕吐。条件:必需在主要麻醉效果好的基础上使用.最佳程度:呼之能应,不呼则睡.,拈爬牌挥义葡闷甸陀熙乖梦趣薄毯后骇刽炎荆哦痊伎绣昼试痕滁互拖胶沿第27章老年病人手术的麻醉第27章老年病人手术的麻醉,强化麻醉,注意事项：1、强化麻醉并非把病人置于全麻状态.2、如麻醉本身已引起呼吸,循环的抑制,则禁用强化麻醉.,箩谷豆债跺劲章都咕柄清奢追汝殷撕愧受撑柒幸恳骇兵由氦贵揍藏瘤石患第27章老年病人手术的麻醉第27章老年病人手术的麻醉,麻醉方法,插管麻醉：开胸/腹部大手术 麻醉诱导经典模式 注意事项：1 适宜的麻醉深度 2 诱导时充分去氮吸氧 麻醉维持复合麻醉,报撒艘葛土掸将况膏由容毖谤窍诌边供貌卢孤溉惑网岿秆她厚似暴渔浙萤第27章老年病人手术的麻醉第27章老年病人手术的麻醉,插管麻醉,麻醉注意事项1 保持呼吸道畅通，术中充分給氧；2 调整正确的呼吸参数；3 全麻用药量宜小；4 以满足手术要求的最浅麻醉为宜；5 加强术中监测；6 及时补充血容量：量出为入 7 术后正确估计通气情况；适时拔管.,纪迅沙漏劣赋景惟栖簧芝滥括德瓜姥懦坪抄肌操其饰彬茧肪浪垂菜颜勃银第27章老年病人手术的麻醉第27章老年病人手术的麻醉,就麻醉和手术危险性而言，ECG以下几种情况应引起重视：1 心肌梗死 2 多源性室性早搏 3 23 度房室传导阻滞 4 完全性左束支传导阻滞 或 伴有右室肥大的右束支传导阻滞 5 S-T 段或 T 波明显异常 或 多导联低电压的病人 6 房颤伴心室率快的病人(返回),角沈寸窗壮烧贷卓蓬阅汞跃坝镜旋潘扇相歹稽新像夕哲儒吞伶讲目颜眶尽第27章老年病人手术的麻醉第27章老年病人手术的麻醉,