0～6岁儿童心理行为发育初筛记录表幼儿期（0-3岁）.docx

。6岁儿童心理行为发育初筛记录表幼儿期（13岁）编号儿童姓名性别出生日期年月日项目18月龄24月龄30月龄36月龄心理行为发育初筛预警征象筛查 。未见异常 1不会有意识叫“爸爸”或“妈妈” 2不4按要求指人或物 3与人无目光交流 4不会独走 O未见异常 1不会说3个物品的名 2不会按吩咐做简单事情 3不会用勺吃坂 4不会扶栏上楼梯/台阶 0未见异常 1不会说2-3个字的短语 2兴趣单一、刻板 3不会示意大小便 4不会跑 0未见异常 1不会说自己的名字 2不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏 3不会模仿画圆 4不会双脚跳CHAT-23A 1未见异常 2异常：核心项目一个不通过项目_个不通过 1未见异常* 2异常*:核心项目一个不通过项目一个不通过/社示观危警为商交行察1通过2不通过1通过*2不通过*/功社往询言和交力语能会能问 1未见异常 2语言功能障碍或倒退 3社会交往能力障碍或倒退 1未见异常 2语言功能障碍或倒退 3社会交往能力障碍或倒退 1未见异常 2语言功能障碍或倒退 3社会交往能力障碍或倒退 1未见异常 2语言功能障碍或倒退 3社会交往能力障碍或倒退初筛结果1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常转诊建议 1无 2有，上转接诊医疗机构名称 1无 2有，上转接诊医疗机构名称 1无 2有，上转接诊医疗机构名称 1无 2有，上转接诊医疗机构名秫检查日期年月日年月日年月0年月日医生签名医疗机构名称注：“心理行为发育初筛”、“初筛结果”以及“转诊建议”部分，检查时发现相应情况在“口”内打“J”。检查日期介于两个月龄段之间的按最近的小月龄内容进行测查和记录。*CHAT-23A筛查量表和2项高危社交警示行为观察在儿童18月龄未筛查时，必须在24月龄完成一次筛查。