传统医学医术确有专长考核申请表.docx

传统医学医术确有专长考核申请表姓名性别民族出生年月籍贯出生地点参加工作时间现从事主要职业学历学位身份证号码单位名称通讯地址及邮政编码本人档案存放单位、地址及邮政编码联系电话传真电子邮件地址个人简历起止年月学习（工作）单位肄毕业结本人技术专长述评县级卫生、中医药行政部门初审意见印章年月日地、设区的市级卫生、中医药行政部门审核意见印章年月日1 .一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚；2 .表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写；3 .相片一律用近期（6个月内）正面免冠白底小二寸，格式为JPG,大小25KB-45KB；头部占照片尺寸的2/3；图像清晰、神态自然、面部正面头发不得过眉，露双耳，不得佩戴首饰。4 .个人简历应从小学写起。传统医学医术确有专长考核考试人员五年以上临床实践证明表姓名性别出生年月联系方式身份证号码从事中医临床实践起止时间从事中医临床实践所在单位区（市、县）卫生健康局（中医药主管部门）初审意见审核意见：核实人签名：（单位公章）2022年月日1.一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚;2.表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。附件3-1传统医学医术确有专长考核考试人员诊疗技术证明表证明人（带教老师一）证明人姓名性别出生年月联系方式身份证号码所在执业机构擅长诊疗技术医师资格证书编码医师执业证书编码证明人意见证明人意见（明确被证明人所具有的中医理论、技术特长，诊疗技术特色及疗效等）：证明人签名：证明人所在机构：（单位公章）2022年月日1 .律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚；2 .表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写；3 .证明人意见要明确被证明人所具有的中医理论、技术特长，诊疗技术特色及疗效等；4 .需提交证明人的医师（中医）资格证书、执业证书原件、复印件，所在区（市、县）卫生健康局（中医药主管部门）负责审核。附件3-2传统医学医术确有专长考核考试人员诊疗技术证明表证明人（带教老师二）证明人姓名性别出生年月联系方式身份证号码所在执业机构擅长诊疗技术医师资格证书编码医师执业证书编码证明人意见证明人意见（明确被证明人所具有的中医理论、技术特长，诊疗技术特色及疗效等）：证明人签名：证明人所在机构：（单位公章）2022年月日L一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚；2.表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写；3.证明人意见要明确被证明人所具有的中医理论、技术特长，诊疗技术特色及疗效等;4.需提交证明人的医师（中医）资格证书、执业证书原件、复印件，所在区（市、县）卫生健康局负责审核。