医疗器械生产许可证补发申请表示例.docx

医疗器械生产许可证补发申请表（示例）许可证编号京食药监械生产许XXXXXXXX号组织机构代码统一社会信用代码（如适用）发证日期XXXX年XX月XX日有效期限XXXX年XX月XX日企业名称北京市XXX医疗器械有限公司住所北京市XX区XX路XX号XX号楼XX层XX房间生产地址北京市XX区XX路XX号XX号楼XX层XX房间法定代表人XXX企业负责人XXX联系人XXX联系电话010-XXXXXXXX生产范围In类:HI-6846-4支架*生产产品列表序号产品名称注册号是否受托生产1XXX国械注准20173XXXXXX是2XXX国械注准20173XXXXXX否3XXX国械注准20173XXXXXX是4XXX国械注准20173XXXXXX否补发说明遗失、损毁原因及何年何月何日在何媒体刊登遗失声明:按实际情况填写。本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械生产活动。法定代表人（签字）XXX（企业盖章）XXXX年XX月XX日填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。