心理咨询预约登记表.docx

西南财经大学心理咨询预约登记表预约编号：交表时间：年月日姓名性别男女婚否已婚口未婚住所光华校区柳林校区校外：年龄口20岁以下20-3030-4040-5050-60口60岁以上所在部门紧急联系人办公室本人手机号联系人电话邮箱希望帮助的领域口恋爱与婚姻口子女与老人口抑郁焦虑社会人际关系口个人生活危机口重大生活事件口职业压力口职业发展口工作变化口工作中人际关系口工作中的困惑其他：危机评估你有伤害自己或伤害别人的想法吗？口是口否有被别人伤害的可能吗？是口否是否服用药物或者喝酒？是否你觉得你的工作和生活环境安全吗？是否希望选择的咨询时间M日,希望电话反馈的年月日时最佳时间年月日时希望的咨询师性别男女年龄30-4040-5050以上希望咨询的方式口面对面咨询口电话咨询已预约的咨询师填表人签字以上所填信息真实。本人签字：*填好此表交至腾驶楼323,电子版发至邮箱：swufehr,内容将严格保密。