疫情期间学生因公出国境申请表.docx

疫情期间学生因公出国（境）申请表姓名学号本人是否已接种疫苗本人承诺我本人已知晓本次赴国（境）外留学出访国（地区）及学校的新冠疫情状况、抵达境外留学目的地后的隔离措施、当地医疗条件及对新冠肺炎相关费用个人承担情况。基于个人充分考虑，本人坚持要求学校协助办理因公出国（境）手续，并愿意承担因此产生的一切后果。特此提出申请，计划于年月日至年月一日去国家（或地区）参加项目。留学期间，本人将服从哈工大因公出国（境）管理办法相关要求，遵守法规和纪律。承诺人签字：时间：年月日家长（监护人）承诺我是哈尔滨工业大学同学的（父亲/母亲/监护人），身份证号O我已知晓并同意同学于年月至年月申请到国/地区大学参加项目。我已充分了解了该地区的疫情情况和可能存在的风险，特此说明。申请人家长/监护人签字：时间：年月日院（部）意见党委（党总支）副书记签字：（公章）年月日重要提示：受疫情影响，目前处于预报名阶段，截至出发前交流项目可能随时变动或取消。感兴趣的同学请自愿申请。