皖南医学院大型仪器设备购置申请表.docx

皖南医学院大型仪器设备购置申请表一、仪器设备申购信息（一）拟购仪器设备基本信息仪器设备名称中文英文申购数量预算单价（万元）是否申请购买进口产品口是口否（进口仪器需填报政府采购进口产品申请（备案）表）主要用途口教学口科研（二）拟购仪器设备可承担的实验或测试内容序号可承担的实验或测试内容（三）拟购仪器设备的主要用户（含校内共享用户）序号姓名工作单位职称教学、科研项目名称（四）拟购仪器设备重复性（由国资处资产管理科填写）序号仪器设备名称规格型号价值（万元）使用单位取得时间使用效益情况（五）拟购仪器设备的必要性、先进性、合理性及可行性等1.购置必要性和仪器设备必要性和先进性（请分别详细阐述）必要性：先进性：2.必须采购进口仪器设备的原因（进口仪器设备必填，同政府采购进口产品申请备案表原因一致）3.仪器设备的技术参数（此部分是编写采购文件的依据，请逐项编号填写技术参数，不得指定品牌和型号，成套系统或自制仪器设备需逐项列出主要构件名称和技术参数。若学校批准购置该仪器设备，政府采购清单的技术参数应与本申购可行性论证通过的技术参数一致）4.与校内同类仪器设备比较仍需购置的原因5.安装场地和使用环境等配套条件地点面积是否需改建场地、使用环境及辅助设施落实情况（或改造经费落实情况）6.本单位在岗职工中负责拟购仪器设备使用、维护、保养技术力量姓名职务/职称专管或兼管承担仪器设备使用维护保养工作（六）拟购仪器设备的潜在供应商、型号、价格及售后比较潜在供应商名称供应商1供应商2供应商3电话型号主要性能指标市场情况价格比较售后服务（七）拟购仪器设备的开放共享情况、效益预测及风险分析拟购仪器设备工作量预测项目教学科研对外服务合计机时（小时）/年测样数（个）/年开放共享情况口校内外开放共享口仅校内开放共享口不共享（如选此项，下列必填）口功能、研究目的、技术要求特殊口保密项目原因简述（不共享必填）：使用效益预测J及风险分析（重点说明对学校人才培养、学科发展和社会开放服务贡献等，同时分析未来58年仪器设备使用情况）（八）拟购仪器设备安全性分析可能存在的安全问题（没有可不填）.取全措应案采安护及预拟的防施急（专人专管）（九）申请负责人声明我声明，上述填报内容属实。申请负责人（签名）：日期：项目部门审核意见：签名（盖章）：