聋儿人工耳蜗康复救助申请审批表年度.docx

附件2聋儿（人工耳蜗）康复救助申请审批表（年度）儿童姓名性别民族出生年月一寸免冠照片儿童身份证号监护人姓名与儿童关系联系电话家庭住址听力损失及康复情况发现耳聋月龄：是否有家族耳聋史：无有与儿童关系一平均听力损失：左耳ClBHL右耳dBHL助听器配戴：否是（开始配戴时间：_岁_个月）配戴耳：左口右目前康复状态：机构康复家庭康复口未接受康复接受救助后家庭中有无专人陪伴康复：无有与儿童关系家庭经济情况口家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线口建档立卡贫困户家庭口家庭经济困难户口类别口农业户口非农业户享受医疗保险情况享受城镇居民基本医疗享受新型农村合作医疗口享受医疗救助享受其他保险口无医疗保险康复需求项目（附评估机构出具的“康复需求评估意见''）申请的定点康复机构名称监护人申请申请人：年月日区、县（市）残联意见审核人：公章年月日填表说明：1.此表由残疾儿童的法定监护人填写，一式三份，一份存入定点康复机构受助儿童档案，一份区、县（市）残联留存备查，一份由区、县（市）残联报市残联备案。2.“康复需求项目”栏依据评估机构出具的“康复需求意见”填写。评估机构出具的“康复需求评估意见”须加盖评估机构公章。