老年糖尿病合并衰弱的研究进展.docx

老年糖尿病合并衰弱的研究进展刘青,吴仕平1（遂宁市中心医院全科医学科，四川遂宁629000）摘要：衰弱是种与年龄相关的复杂临床疾病，其特征是多个器官系统的生理能力下降，从而增加对应激源的敏感性。随着人口老龄化，糖尿病是一个重要的健康问题。糖尿病老年患者常常合并衰弱。考虑到衰弱的临床意义，了解糖尿病与衰弱的关系至关重要。本文对衰弱的定义、评估方法、及其对糖尿病患者预后和临床干预方法进行综述，以期为改善患者预后提供更多依据。关键词：衰弱，糖尿病，老年，研究进展【中图分类号】R592【文献标志码】AResearchprogressintheelderlypatientswithdiabetescombinedwithfrailty1.IUQing,WUShi-ping（DepartmentofGeneralpractice,Suiningcenterhospital,Suining629000,Sichuan,China）Abstract：Frailtyisacomplexage-relatedclinicalconditioncharacterisedbyadeclineinphysiologicalcapacityacrossseveralorgansystems,witharesultantincreasedsusceptibilitytostressors.Diabetesisanimportanthealthproblemwiththepopulationaging,diabetesisaccompaniedwithfrailtyamongtheolderadults.Consideringtheclinicalsignificanceoffrailty,itisimportanttounderstandtherelationshipbetweendiabetesandfrailty.Thisarticlereviewsthedefinitionandevaluationmethodsoffrailty,theprevalenceandprognosisoffrailtyinelderlypatientswithdiabetic,andclinicalinterventionstrategies,inordertoprovidemoreevidenceforimprovingtheprognosisofpatients.Keywords：Aged,diabetes,Frailty,researchprogress我国是全世界糖尿病患病人数最多的国家，糖尿病已严重威胁全世界人民的健康。2015年至2017年我国18岁及以上人群糖尿病患病率达到IL2%。老年人的糖尿病往往与衰弱并存，导致生活质量下降和医疗保健使用增加。空腹血糖受损（IFG）或糖耐量异常是糖尿病的过渡状态，也是衰弱的相关危险因素。先前的研究表明老年糖尿病患者更易发生衰弱，同时衰弱可增加老年糖尿病患者跌倒、入院、死亡等不良结局。衰弱作为一种老年疾病，如1通信作者吴仕平E-mail:果采取及时适当的干预措施，可逆转或延缓衰弱进程。目前研究表明衰弱和糖尿病可能有共同的发病机制，包括胰岛素抵抗、激素水平、慢性炎症反应、神经病变等。基于衰弱严重影响老年糖尿病患者后期生活自理能力，给个人、家庭、社会带来严重的经济负担。本文拟对老年糖尿病合并衰弱患者的研究进展进行综述，为临床医务人员诊疗提供思路。1流行病学研究国外关于糖尿病与衰弱的研究开展较早，大量国外的研究结果提示糖尿病患者衰弱发生率在28.8%-60.9%"咒而国内对于老年糖尿病的衰弱研究起步相对较晚，研究较少。并且各个研究之间老年糖尿病患者衰弱的发生率存在差异。陈旭等人的研究结果显示老年糖尿病患者衰弱发生率为14.7%,衰弱前期发生率为38.5%。郭潇潇等的研究结果提示老年2型糖尿病患者衰弱发生率为54.58%,衰弱前期为21.24%。国内外研究糖尿病患者衰弱发生率的差异可能与衰弱评估方法的选择以及纳入人群标准不同有关。流行病学显示一般老年人群（£65岁）衰弱的患病率约10斩而在285岁的老年人群中，衰弱患病率高达25-50%用。此外,一项基于北京市老龄化纵向研究II的二次分析结果显示糖尿病患者衰弱的患病率明显高于非糖尿病患者,糖尿病患者衰弱的患病率和发病率分别是非糖尿病人群的1.36倍（95%CI=1.18-1.56）和L56倍（95%CI=1.32-1.85）。2、衰弱的评估方法衰弱的评估方法有很多种，但目前尚缺乏诊断衰弱的“金标准”。衰弱的评估方法主要有以下几种：2.1 FRAIL量表FRAIL量表是由国际老年营养学会.提出的。（1）疲惫感；（2）阻力感：上一层楼梯即感困难：（3）自由活动下降：不能行走1个街区；（4）多种疾病共存：力5个；（5）体重减轻：1年内体重下降5.0%等5项内容。其中符合3项及以上者诊断为衰弱，符合2项者诊断为衰弱前期，符合0项者则不考虑衰弱。研究显示对于社区老年糖尿病患者进行衰弱的初步简单筛查时,可首选FRAlL量表CL2.2 Fried衰弱表型（FriedFrailtyPhenotype,FFP）FFP是FRIED'等人于2001年提出的，主要通过临床表型定义衰弱，是目前临床上应用最广泛的评估量表。主要包括以下五个标准：无明显原因的体质量下降，握力下降，行动迟缓，低体力活动，自我感觉疲乏。符合3项及以上者诊断为衰弱，符合1、2项者诊断为衰弱前期，符合0项者则不考虑衰弱。该量表对预测衰弱老人跌倒、住院、残疾、死亡等有一定作用。2.3 3衰弱指数（FrailIyIndex,ED衰弱指数的评估是M1TN1TSK1等人在健康缺陷理论上发展而来的，也称缺陷累积的评估方法。包括症状、体征、躯体功能、实验室指标、认知、心理及社会等多个健康变量。通常认为，FkO.12为无衰弱；FL0.120.25为衰弱前期；FI20.25提示衰弱。研究显示Fl对社区居民的不良健康结局有很好的预测效能仙。NlCE指南已于2016年通过电子衰弱指数的开发和验证，并已在英国广泛实施，以识别初级保健环境中的衰弱闻。同时因FI评估维度广，常常也应用于流行病学研究中人群整体健康状况评估和预期寿命的计算。2.4其他考虑到不同衰弱评估量表存在不同的评估难度，为简化评估过程，研究者开发了其他衰弱评估量表,包括：蒂尔堡衰弱指标(TilburgFrailtyIndicator,TFD,格罗宁根衰弱指标(GroningenFrailtyIndicator,GFD»衰弱综合评估工具(ComprehensiveFrailtyAssessmentInstrument,CEAD,埃德蒙顿衰弱量表(EdnlontOnFrailtySCale,EFS),起立一行走试验(TUGT)等。研究者可根据研究重点选择不同的评估量表评估衰弱。3、衰弱对老年糖尿病患者预后的影响衰弱是老年糖尿病患者死亡和残疾风险增加的主要因素。一项关于糖尿病患者衰弱的荟萃分析结果显示40%的糖尿病患者死亡和心血管疾病风险归因于衰弱加。HajekM等人的前瞻性队列研究显示衰弱增加了糖尿病患者住院时间和住院费用。一项纳入565039名患者的荟萃分析结果显示以HR作为效果衡量指标时，糖尿病患者死亡率在衰弱前期与衰弱期汇总HR分别为1.09(95%Cl=LOI-LI7)和1.35(95%CI=L05-1.74)。以OR作为效应量度时，在265岁和65岁的患者中，合并衰弱的糖尿病患者死亡率分别为1.45(95%C1=O.87-2.39)和1.25(95%CI=1.15-1.36)o与糖尿病病人住院相关的衰弱前期与衰弱期汇总HR分别为2.15(95%CI=L30-3.54)和5.18(95%CI=2.68-9.99)。糖尿病患者与心血管疾病的衰弱为1.13(95%CI=1.02-1.25)此外，一项针对日本老年人的前瞻性分析结果显示与无糖尿病的非衰弱参与者相比，合并衰弱的糖尿病参与者具有更高的死亡率风险(多变量HR=5.0,95%CI=2.4-10.3)和事件致残风险(HR=3.9,95%CI=2.1-7.3)1,81o一项针对50-90岁糖尿病临床患者的观察研究报告称，在6个月的随访中，衰弱患者更有可能出现新的日常生活障碍。另一方面，SPaniSh纵向研究表明，糖尿病患者的死亡率和残疾风险与衰弱严重程度相关训。4、发病机制4.1 胰岛素抵抗BLSA研究显示随着年龄的增长，葡萄糖耐量逐渐下降【2%尽管确切的原因尚不完全清楚,但目前考虑系胰腺细胞功能和胰岛素敏感性下降在随年龄增长而发生的葡萄糖稳态失衡中起重要作用31。这些可能与肥胖、肌肉减少症和体力活动减少有关。同时，高龄还与B细胞增殖减少和B细胞凋亡易感性增加有关，这在糖耐量受损患者中尤为明显。糖尿病患者发生衰弱的风险增加。在SALSA队列研究中发现糖尿病也是5个衰弱特征(使用Fried标准)中任何一个发生的最重要预测因子12,糖尿病会导致肌肉流失速度加快，随着糖尿病时间的延长和血糖控制的恶化，肌肉流失速度会加快。研究发现胰岛素抵抗、糖尿病前期也成为肌肉减少症、步态缓慢和衰弱发展的危险因素0叽胰岛素抵抗可加重下肢功能障碍，进一步恶化肌细胞内脂肪酸代谢产物的增加，从而导致肌肉减少和步速降低，而这些均与衰弱相关124L4.2 生活方式许多2型糖尿病的老年人都存在活动障碍和运动降低的现象P叫同样地，衰弱患者也因存在肌力减少、骨量降低而合并运动能力降低以及活动障碍。研究已经证实衰弱的人群往往有较低的体力活动水平，这反过来可以导致较高的胰岛素抵抗，从而发展为糖尿病P*oon等人的研究发现肌细胞减少症与残疾和死亡率增加相关，很可能是2型糖尿病患者衰弱的基础【2纥4.3 慢性炎症反应慢性炎症在衰老及与年龄相关的疾病中起着至关重要的作用。循环炎性细胞因子，如C反应蛋白、白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)IL-1、肿瘤坏死因子(TNF)-a和TNF可溶性受体1和2,随着年龄的增长而增加，并可预测衰弱R叽多项研究发现衰弱与慢性炎症之间存在关联,这被认为是导致老年衰弱患者应激耐受性差和缺乏生理恢复力的原因卬】。WaIStOn等人发现，衰弱患者的血清C反应蛋白平均水平升高3,2叫Leng等人报道衰弱的老年人血清IL-6浓度升高【如。2型糖尿病也被认为是炎症状态，与血浆IL-6和TNF-a浓度增加和转录因子核因子KB(炎症反应的主要调节因子)活性增强有关。类似地，糖尿病前期也是一种促炎症状态，糖尿病前期炎症的存在预示着未来糖尿病的发病田】。5、临床干预策略尽管糖尿病与衰弱的生理病理机制尚不完全清楚，但对合并衰弱的糖尿病患者进行早期、有效干预措施，可有效降低患者不良事件发生风险，提高生活质量，延长寿命，达到健康衰老的目标。主要干预措施包括：5.1 运动锻炼运动锻炼是已知的降低糖尿病患者衰弱发生率及衰弱水平的可干预措施之一。早前ECKERT等人通过对德国门诊糖尿病患者的一项横断面研究网提出运动锻炼不仅可以通过改善胰岛素敏感性而有效降低血糖,还能有效延缓肌肉量的流失和钙的丢失,增强身体肌肉量,增加骨密度，减少并发症发生，对骨骼系统、心血管系统、呼吸系统、神经内分泌系统等均有积极作用。长期坚持有氧运动的糖尿病病人衰弱状态也更易得到改善胸。另外，陈旭等人对门诊糖尿病病人的研究提示经常性的运动锻炼是老年糖尿病患者衰弱的保护因素，可间接减少糖尿病患者因病情加重而住院的次数对。糖尿病加上缺乏运动会加速老年人的肌肉萎缩，对患有糖尿病的老年人来说，最有效的运动干预是结合抵抗力和耐力训练画。对于衰弱、患有糖尿病和严重功能衰退的老年人，建议采用多组分运动计划，解决步态和平衡问题，以及耐力和力量训练，以抵消功能衰退和减少不必要的疲劳施。但由于糖尿病合并衰弱的老年人躯体功能状态存在很大差异，机体耐受能力不一，运动锻炼因在保证安全的前提下，重点增强机体灵活性和平衡能力，以达到锻炼身体、维持功能状态、改善衰弱状况的目的。虽然运动的好处是众所周知的，但很少有老年人能达到目前推荐的体力活动指南。研究显示50岁以上的成年人中有近30%是久坐的刖。目前的研究证据表明，可以通过认知行为疗法、健康信念模式和动机式访谈等方式激励合并衰弱的糖尿病患者进行推荐的力量和耐力训练衡。5.2 营养支持饮食已被证明影响血糖调节，是糖尿病自我管理的关键因素。糖尿病患者的治疗常常被建议严格控制饮食，这使患者发生营养不良的风险增加。合并衰弱的糖尿病患者也通常存在味觉退化、食欲减退、拒绝吞咽能力下降等情况，从而进一步加重衰弱，形成恶性循环。另外，营养不良可导致肌肉数量减少、骨量流失、免疫功能降低、体力活动减少等，从而表现出体质量降低、肌力减少等衰弱症状。研究显示，营养支持有助于降低跌倒的风险，适当的营养可以作为一种策略来增加患有2型糖尿病的衰弱老年人的“能量”和体力活动水平。对身体衰弱者的饮食建议包括足够的能量（每天的卡路里由年龄、性别、体重、身高和体力活动水平决定）和饮食质量，包括营养丰富的食物.。5.3 合理用药加拿大糖尿病协会建议，老年糖尿病患者的血糖控制目标应基于功能状态、预期寿命和衰弱程度而定加。糖尿病老年患者强化血糖控制与较低的心血管益处和死亡率增加有关L研究表明，糖尿病患者的所有低血糖事件均发生在中重度衰弱患者身上。这可能表明衰弱的患者特别容易发生低血糖症。这有助于糖尿病患者处于中度至重度衰弱状态时，应当建立适当的降糖治疗目标的假设。国际指南也同样支持为衰弱的老年人制定更宽松的血糖目标，因为在这一类人群中强化血糖控制的益处往往微乎其微，并且低血糖的危害风险也较低的。值得注意的是，基础医疗保险计划中大多数涵盖了已知会导致低血糖的药物，如磺酰腺类、胰岛素等，相反那些发生低血糖风险低的药物则不包括在内。老年人由于收入有限，往往依赖基础医疗保险，故而大多数健康状况欠佳的老年人通常接受增加低血糖风险的药物治疗.。另外，高血糖也是衰弱患者不良预后的良好预测指标。研究显示血糖水平与糖尿病患者衰弱存在明显的“u”型相关M。因此对于那些经济条件允许的合并衰弱的老年糖尿病患者药物选择应偏向于低血糖风险小、不良反应少的药物，对于经济条件有限的患者应注意药物剂量的调整。总的来说，对于合并衰弱的老年糖尿病患者应个体化制定降糖方案及目标。5.4 老年糖尿病患者的教育2020版中国2型糖尿病防治指南提出糖尿病患者的日常行为和自我管理能力是影响糖尿病控制状况的关键因素之一。因此，对老年糖尿病患者的教育至关重要。与单独的糖尿病教育相比，老年人接受以糖尿病自我管理(包括运动和营养)为重点的团体行为干预，可以更好地控制血糖。既往学者提出健康信念模式(HealthBeliefModel,HBM)可以作为一种可能的动机工具,预防老年2型糖尿病患者的衰弱同。HBM最早由社会心理学家Hochbaum.Rosenstock和Kegels于20世纪50年代开发，用于解释人们不愿意免费接种结核病疫苗的原因，该模型已广泛应用于健康行为的其他领域。HBM包括6个方面：感知疾病易感性，感知疾病严重性，感知益处，感知障碍，行动线索，自我效能。通过HBM可以让患者认识到他们及疾病，了解他们疾病的严重性以及所需做出的改变，以增加患者依从性。另外，针对那些缺乏改变动力的患者，动机访谈(motivationalinterviewing,Ml)不失为一种可行的方法。总的来说，针对衰弱糖尿病患者的健康教育可从多方面出发，激发和灌输患者长期治疗的信心，从而实现可持续的行为改变。6、小结与展望衰弱是一种老年综合征，与跌倒、残疾和死亡等不良后果相关。衰弱因缺乏特异性的症状和体征，临床上往往容易被忽视，但衰弱会潜在地损害老年人的生理功能，影响老年人的生活质量，缩短老年人预期寿命。糖尿病是衰弱的独立影响因索凹，而衰弱也是老年糖尿病人群身体残疾、死亡的独立危险因素，二者互为因果，相互促进，相互影响形成恶性循环。目前的研究发现衰弱不是老年的必然结果，同时衰弱具有一定的可逆性。为了满足因人口老龄化而对老年糖尿病患者管理的日益增长的需求，临床医生需要重视衰弱的糖尿病患者的早期识别，对老年衰弱的糖尿病患者可以进行综合性多成分干预，包括体育锻炼、营养支持，合理用药和健康教育等措施，从而提高老年患者生活质量，降低失能率，减少住院率，达到健康老龄化的目标。参考文献1. 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020年版)J.中华糖尿病杂志，2021,13(04):315-409.2. 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