第3章第5节肝衰.ppt
肝 性 脑 病,hepatic encephalopathy,肝脏的功能,（2）凝血：（3）分泌和排泄：（4）屏障和生物转化,合成凝血因子、清除活化了的凝血因子、合成纤溶酶原、抗纤溶酶清除纤溶酶原激活物,肝性脑病的概念及临床表现,肝性脑病的概念,急、慢性肝功能衰竭或严重慢性实质性肝脏疾病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征。,临床表现：,一期（前驱期）：轻度性格、行为异常（欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺），可有扑翼样震颤二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒,肝性脑病的原因与分型,肝性脑病的原发病门脉性肝硬化重型病毒性肝炎原发性肝癌严重胆道感染晚期血吸虫病,分型,根据病程急缓：,肝性脑病,急性肝性脑病,慢性肝性脑病,暴发性肝炎或肝毒性药物,门脉性肝硬化或晚期血吸虫病,根据发病原因、毒性物质进入机体的途径不同：,肝性脑病,内源性肝性脑病,外源性肝性脑病,肝性脑病的发病机制,多数肝性脑病病人脑组织没有明显的特异性形态学改变。氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说-氨基丁酸学说其它神经毒质在肝性脑病中的作用,氨中毒学说,1、肝性脑病发作时，血、脑脊液中NH32、慢性肝病或门体分流病人，高蛋白饮食或口服较多的含氮物后病情加重，而限制蛋白饮食后好转。3、动物实验：给予大量铵盐，可诱发肝脑4、Reye综合症：鸟氨酸循环中必需的某些酶缺乏，既有血NH3升高，又并发昏迷,证据,肝衰时，血氨升高的机理,产NH3增加：1、肠道淤血（1）食物不易消化、吸收（2）细菌繁殖氨基酸氧化酶、尿素酶分泌增加,2、医源性用利尿剂：排钾利尿、碳酸酐酶抑制剂4、肌肉产氨增多,清除不足鸟氨酸循环障碍侧支循环,血氨增多引起肝性脑病的机制,干扰脑的能量代谢对神经细胞膜的作用对神经递质的影响：兴奋性递质：ACH和谷氨酸，抑制性递质：谷氨酰胺,柠檬酸,ADP+Pi,氨中毒学说的不足,部分肝昏迷的病人，血氨正常血氨很高的病人不一定出现昏迷有些血氨并昏迷的病人，降低血氨后，昏迷并不好转,假性神经递质学说,1970年Parkes首先报道L-多巴治疗肝昏迷获得成功其后，Fischer等对肝昏迷的发生提出了假性神经递质学说,1、正常觉醒的维持,2、假性神经递质的来源及引起脑病的机理肠道中的氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸）细菌作用胺（酪胺、苯乙胺）入肝代谢清除肝衰时，血胺入脑在脑羟化酶作用下苯乙醇胺、羟苯乙醇胺。,苯丙氨酸,酪氨酸,苯丙氨酸羟化酶,多巴,多巴胺,去甲肾上腺素,苯乙胺,苯乙醇胺,芳香族氨基酸脱羧酶,-羟化酶,酪胺,羟苯乙醇胺,芳香族氨基酸脱羧酶,-羟化酶,酪氨酸羟化酶,多巴脱羧酶,多巴胺-羟化酶,正常神经递质及假性神经递质生成途径,苯丙氨酸,脱羧酶,苯乙胺,-羟化酶,苯乙醇胺,HO,多巴,多巴胺,去甲肾上腺素,苯丙氨酸,抑制,C02,3、假性神经递质学说的证据,（1）门体分流术大鼠，脑内苯乙醇胺、羟苯乙醇胺，NE（2）肝性脑病病人，血中和尿中苯乙胺、酪胺，且其的程度与脑功能紊乱相平行。（3）L-多巴可有效地改善脑病的病情，此是该学说的最具说服力的证例,4、假性神经递质学说的不足,（1）肝硬化死亡病人，脑多巴胺和NE并不减少（2）大鼠脑室注入羟苯乙醇胺，虽脑内NE和多巴胺，但动物活动无明显变化,血浆芳香族氨基酸（AAA）与支链氨基酸（BCAA）失衡正 常:BCAA/AAA=3-4 肝性脑病:BCAA/AAA 1.0提 示：血浆支链氨基酸 芳香族氨基酸,氨基酸失衡学说,BCAA、AAA原因和机制,1、BCAA:肝功能障碍胰岛素灭活促进肌肉和脂肪组织对BCAA的摄取和利用，血中BCAA减少2、AAA:(1)肝功能障碍肝将AAA转化为糖的能力(2)胰高血糖素肝、肌肉蛋白分解 释 放大量AAA入血,HO,多巴,多巴胺,去甲肾上腺素,苯丙氨酸,抑制,C02,色氨酸代谢成5-HT，是抑制性递质，可被NE神经元摄取、储存，代替其NE，故5-HT也是假性神经递质。假性神经递质：苯乙醇胺、羟苯乙醇胺、5-HT,氨基酸失衡学说的不足,1、BCAA/AAA与脑病病情不平行2、增加BCAA不一定逆转肝性脑病3、食入或注入大量色氨酸未引起昏迷。尽管如此，该学说仍是用BCAA治疗肝性脑病的理论基础,-氨基丁酸学说,GABA是主要的抑制性神经递质正常时血中GABA由肠道菌合成，被肝清除。肝衰时，GABA血脑屏障通透性，入脑不足：以动物实验为基础，临床报道少，有待验证。,中枢神经功能抑制的机制,GABA进入脑内，与突触后膜的受体结合，引起细胞膜外CL-内流，使神经元呈超级化阻滞状态，造成中枢神经功能抑制。,当前的观点,氨在肝性脑病的发生过程中起关键作用单纯氨中毒学说不能完满解释肝性脑病的发生目前研究氨对脑氨基酸代谢的影响。,1、血NH3 胰高血糖素 氨基酸糖异生产NH3 分解代谢AAA为维持血糖，胰岛素BCAA摄取,氨基酸失衡,2、在脑，NH3谷氨酸谷氨酰胺。谷氨酰胺自脑外溢血氨基酸失衡促进色氨酸、苯丙氨酸、酪氨酸入脑假性递质生成 诱发脑病。对假性神经递质和氨基酸失衡学说进行了修正。,3、血NH3增强GABA能神经元传导。故NH3与GABA是协同作用。,不同类型的肝性脑病机制不同：慢性：高血氨是主要的因素爆发性：氨基酸失衡可能更重要,其它因素,硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性毒性物质甲基吲哚与吲哚的毒性作用毒物的协同作用,肝性脑病的诱发因素,消化道出血和不适当的蛋白饮食感染便秘医源性因素止痛、镇静、麻醉剂使用不当输入大量库存血利尿剂使用不当,肝功减退时易引起药物在体内蓄积毒性物质使脑对中枢抑制药的敏感性增大肝功障碍时血浆白蛋白减少，药物易通过血脑屏障,肝性脑病的治疗原则,防治诱因降低血氨口服乳果糖等纠正血浆氨基酸失衡促进正常神经递质功能的恢复左旋多巴（L-DOPA）清除体内毒性物质，促进肝功能恢复及肝细胞再生,教学要求,掌握肝性脑病的概念和主要临床表现；肝性脑病发病机制中比较公认的学说熟悉肝性脑病的分类与分型；肝性脑病的诱因了解肝脏的主要生理功能；肝性脑病的防治原则,
