苏州市工伤职工配置辅助器具申请表.docx

笏州市士侈飓工配置笳物器奥申请表姓名性别身份证号码个人编号残级伤等伤残部位家庭住址联系电话工作单位申请原因1、装配2、维修3、更换单位编号单位联系人单位联系电话个人申请申请：工伤职工签名：年月日人位见用单意意见：该工伤职工是否与单位保留工伤保险关系是口否口单位公章：年月日委员会意见市劳动能力鉴定同意该工伤职工在定点配置机构配置,费用请按规定在限额内结付；最高支付限额元，最低使用年限年。年月日备注机构名称服务项目地址联系电话联系人苏州瑞盛康复医院假肢、矫形器苏州市相城区元和街道澄帆路661号吴丽君苏州市瑞康康复辅具有限公司假肢、矫形器人辅具苏州市姑苏区西环路717号市残联康复中心1号楼9楼王华山上海科生假肢有限公司假肢、矫型器上海市嘉定区金沙江西路1555弄慈创国际391号陈永平上海天弓假肢矫形器有限公司假肢、矫型器上海市普陀区同普路1358弄2号2楼薛伟明上海精博假肢矫形器有限公司假肢、矫型器上海市静安区天目中路25（）号姜从兵江苏晨叶假肢矫形器康复辅具有限公司假肢、矫形器残疾人辅具虎丘区向阳路69-2（苏州高新康复医院）陈梓屹江苏省昆山市震川西路590号（昆山残疾人联合会）张超暨阳湖大道228号（张家港市港城康复医院）高港苏州市华夏口腔医院义齿苏州市人民路829号曾娟说明：【.本表由工伤职工或用人单位填写，职工签名、用人单位盖章确认，经审批后，方可配更辅助器具;2.本表一式四份，工伤职工、劳动能力篓定委员会、工伤保险经办机构、定点配置机构各一份；3.捕助器具最高支付限额、最低使用年限由劳动能力委定委员会办公室人员填写：4.工伤辅助器具费用报销时请携带本表、收费票据及本人身份证。