医院医院处方管理办法实施细则.docx

医院医院处方管理办法实施细则处方是经医师开具供药学专业技术人员调剂发药的一项重要文书。医师的处方开具、药学专业技术人员的调剂，直接关系到医疗的效果和安全，同时也是处理医疗相关争议的重要法律依据。为加强处方开具、调剂、使用的规范化管理，提高处方质量，促进合理用药,保障患者用药安全，根据处方管理办法，制定本制度。一、基本原则依法执业，执行医疗常规规范，合理使用药物，保证处方的安全性、有效性、经济性、合理性。二、处方的基本格式和颜色处方的基本格式由三部分组成：1 .前记：包括医院名称、处方编号、付费方式、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院号，科别或病室和床位号、临床诊断。2 .正文：以R（拉丁文ReCiPe的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。3 .后记：医师的签名和/或加盖专用签章，药品金额，处方审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名，处方的日期。处方的颜色：目前我院实行电子处方管理系统，除麻醉药品、第一类精神药品专用处方为淡红色以外，其它处方均为白色。三、处方书写的基本要求1 .医师开具处方时，应当根据医疗、预防、保健需要，遵照诊疗常规规范；根据药品的适应症、药理作用、药代动力学特点、用法用量、禁忌、不良反应和注意事项等合理使用药物。医师处方所列药物应与诊断相吻合。药物选择以疗效好、副作用少、价格合理为原则。2 .医师开具麻醉、精神、医用毒性药品或放射性药品的，必须遵守有关的法律法规的规定。医师在为医疗保险参保人员开具处方时,必须按照有关规定执行。3 .处方书写的所有内容应清晰、完整、准确、并与病历记载一致。4 .每张处方只限一名患者的用药。处方必须写明性别、年龄，年龄必须写实足年龄，新生儿及婴儿写日、月龄，必要时要注明体重。5 .处方字迹要清楚易于辨认，不得涂改。如需修改，应以两道横杠划在需修改处，然后写上新的内容，被修改的内容要保持清晰可辨认，医师必须在修改处签名及注明修改时间。6 .处方一律用规范的中文或英文名称书写。同一种药品或同一组药品从开始至书写结束不能中、英文混写(“青霉素”单位的“万”、“维生素”类药物中的英文字母例外)。不得自行编制药品缩写或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范。缩写名称或符号必须以中国药品通用名称为准，不得使用汉语拼音及其缩写，或使用拉丁文书写，不得使用商品名称。7 .西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。每张处方所列西药或中成药不得超过五个品种，每一种药物须另起一行。每一张处方用药天数，急性病不得超过三天，慢性病不得超过七天，特殊情况可适当延长，但必须在处方上注明原因。8 .医师开具处方必须写明药物的剂型。常用的剂型有：片剂(Tap)、丸剂(Pil)、散剂(PUIv)、安甑剂(AnIp)、合剂(MiSt)、糖浆剂(Syr)、喷雾剂(Neb)、擦剂(Linin1)、软膏剂(Ung)、栓剂(SUPP)等。9 .医师开具处方必须写明药物的剂量。常用的计量单位有：克(g)毫克(mg)、毫升(InD、微克(ug)、单位(u)、国际单位(iu)等。10 .医师开具处方药品有浓度要求必须写明。浓度应书写在药品名称之前。如：5%葡萄糖注射液100nI1。11 .医师开具处方必须标明药品的含量。复方制剂可不标含量，直接开出总量。12 .医师开具处方必须标明药品的使用方法，不得使用“遵医嘱”、“照方服用”等模糊文字表述。13 .处方出现两种或数种药物合用，在药物的右侧可用“表示，该组药物用法应抬头书写。14 .药物的剂量，一般应按照药品说明书的常用剂量，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并在该药品旁再次签名。15 .医师开具需过敏性试验后使用的药物，应在该药物之后注明需过敏性试验后使用的提示。16 .为便于药学专业人员审核处方，医师开具处方时，必须注明诊断。特殊情况为保护病人隐私，可以用英文或规范的缩写书写诊断。17 .中药饮片的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列，药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方；对药品的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。18 .医师处方开具后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。如果医院电子处方管理系统无该项功能，该处可予省略。19 .医师处方完毕应签本人全名表示对该处方负责，不得由他人代签，不准事先在空白处方上签字后叫他人代开处方。医师签名样式和专用签章必须与在医务科和药剂科门留样备查的式样一致，不得任意改动。否则应重新登记留样备案。处方应该用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔书写。20 .处方开具为当日有效。特殊情况需延长有效期的，由开具处方的医生注明有效期限，但最长不超过三天。四、处方的权限1 .我院医师处方权由医师个人申请，经医务科会同药事管理与药物治疗学委员会按照有关规定对申请人进行资质审查认定后授予。2 .凡具有执业医师资格并注册于我院，被我院聘用者经审核后授予普通处方权。康复、理疗、针灸医师的处方权仅限于专业范围以内。3 .具有普通处方权医师，经参加麻醉和第一类精神药品专门培训考核合格后，经我院审核并报县卫生行政主管部门认可，授予麻醉药品和第一类精神药品处方权。4 .有麻醉和第一类精神药品处方权的医师，不可以为自己和亲属开具麻醉处方。所有进修、实习医生不可以开具麻醉和第一类精神药品处方。5 .取得处方权的医师经过抗菌药物临床使用培训并考核合格后，方可根据其技术职称级别授予抗菌药物处方权。取得抗菌药物处方权的医师，可开具非限制使用级、限制使用级以及特殊使用级抗菌药物,不得越级开具处方。6 .医学院校实习医学生及进修医师，在我院实习和进修期间，可在带教老师的指导下开具处方，其处方必须经带教老师签名方可生效。不得幕仿老师笔迹代签。7 .医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后，其处方权随即吊销。五、处方审核制度：（一）所有处方均应当经审核通过后方可进入划价收费和调配环节，未经审核通过的处方不得收费和调配。（二）从事处方审核的药学专业技术人员（以下简称药师）应当满足以下条件：1 .取得药师及以上药学专业技术职务任职资格。2 .具有3年及以上门急诊或病区处方调剂工作经验，接受过处方审核相应岗位的专业知识培训并考核合格。（三）药师是处方审核工作的第一责任人。药师应当对处方各项内容进行逐一审核。医院逐步通过相关信息系统辅助药师开展处方审核。对信息系统筛选出的不合理处方及信息系统不能审核的部分，由药师进行人工审核。（四）经药师审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，建议其修改或者重新开具处方；药师发现不合理用药，处方医师不同意修改时，药师应当作好记录并纳入处方点评；药师发现严重不合理用药或者用药错误时，应当拒绝调配，及时告知处方医师并记录，同时报告给医务科。（五）应积极推进处方审核信息化，通过信息系统为处方审核提供必要的信息，如电子处方，以及医学相关检查、检验学资料、现病史、既往史、用药史、过敏史等电子病历信息。信息系统内置审方规则应当由医院药事管理与药物治疗委员会审核确认，并有明确的临床用药依据来源。（六）处方审核依据1 .处方审核常用临床用药依据：国家药品管理相关法律法规和规范性文件，临床诊疗规范、指南，临床路径，药品说明书，国家处方集等。2 .由药事管理与药物治疗学委员会充分考虑患者用药安全性、有效性、经济性、依从性等综合因素，参考专业学(协)会及临床专家认可的临床规范、指南等，逐步制订适合本院的临床用药规范，为处方审核提供依据。(七)处方审核流程：1 .药师接收待审核处方，对处方进行合法性、规范性、适宜性审核。2 .若经审核判定为合理处方，药师在纸质处方上手写签名，处方经药师签名后进入收费和调配环节。3 .若经审核判定为不合理处方，由药师负责联系处方医师，请其确认或重新开具处方，并再次进入处方审核流程。（八）审核内容1、合法性审核。(1)处方开具人是否根据执业医师法取得医师资格，并执业注册。(2)处方开具时，处方医师是否根据处方管理办法在执业地点取得处方权。(3)麻醉药品、第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、抗菌药物等药品处方，是否由具有相应处方权的医师开具。2、规范性审核。(1)处方是否符合规定的标准和格式，处方医师签名或加盖的专用签章有无备案。(2)处方前记、正文和后记是否符合处方管理办法等有关规定，文字是否正确、清晰、完整，条目是否规范，年龄应当为实足年龄，新生儿、婴幼儿应当写日、月龄，必要时要注明体重；(3)中药饮片、中药注射剂要单独开具处方；(4)开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品；(5)药品名称应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称，或使用由原卫生部公布的药品习惯名称；(6)药品剂量、规格、用法、用量准确清楚，符合处方管理办法规定，不得使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句；(7)普通药品处方量及处方效期符合处方管理办法的规定，抗菌药物、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射药品、易制毒化学品等的使用符合相关管理规定；(8)中药饮片、中成药的处方书写应当符合中药处方格式及书写规范。3、适宜性审核。(1)处方用药与诊断是否相符；(2)规定必须做皮试的药品，是否注明过敏试验及结果的判定；(3)处方剂量、用法是否正确，单次处方总量是否符合规定；(4)选用剂型与给药途径是否适宜；(5)是否有重复给药和相互作用情况，包括西药、中成药、中成药与西药、中成药与中药饮片之间是否存在重复给药和有临床意义的相互作用；(6)是否存在配伍禁忌：(7)是否有用药禁忌：儿童、老年人、孕妇及哺乳期妇女、脏器功能不全患者用药是否有禁忌使用的药物，患者用药是否有食物及药物过敏史禁忌证、诊断禁忌证、疾病史禁忌证与性别禁忌证；(8)溶媒的选择、用法用量是否适宜，静脉输注的药品给药速度是否适宜；(9)是否存在其他用药不适宜情况。(10)中药饮片处方用药与中医诊断(病名和证型)是否相符;(11)饮片的名称、炮制品选用是否正确，煎法、用法、脚注等是否完整、准确；(12)毒麻贵细饮片是否按规定开方；(13)特殊人群如儿童、老年人、孕妇及哺乳期妇女、脏器功能不全患者用药是否有禁忌使用的药物；（14）是否存在其他用药不适宜情况。六、药品调配制度与程序（一）取得药学专业技术职务任职资格，且有本院处方调剂资格的人员方可参加调剂工作；患有传染病或者其他可能污染药品的疾病的不能从事调剂工作。（二）具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。（三）门诊药品调剂室实行大窗口或者柜台式发药。住院（病房）药品调剂室对注射剂按日剂量配发，对口服制剂药品实行单剂量调剂配发。（四）药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。（五）药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明用法、用量和特殊注意事项，向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，关注特殊群体的用药指导，必耍时提供书面用药指导材料。（六）药师应当按照处方审核制度对处方进行审核，并确认处方医师签字与医师处面用药指导材料。方权签字留样是否一致，即处方合法性。抗菌药物处方需审核是否越级使用。（七）药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。（八）药师发现严重不合理用药、用药错误、抗菌药物越级使用、门诊处方开具特殊使用级抗菌药物及违反处方管理办法中处方量等要求时，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并记录。（九）药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。发药时应根据具体情况对患者进行用药交代。（十）药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。（十一）药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。（十二）药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。（十三）为保障患者用药安全，除药品质量原因外，药品一经发出，不得退换。（十四）门诊调剂室设置用药咨询窗口，由主管药师及以上人员为患者提供合理用药咨询服务。认真做好药学服务工作，及时与临床科室及医护人员沟通，通报药品供应情况和介绍新药。七、处方的保管和再利用处方作为重要的医疗文件，药剂科在药品发出后必须必须严格按照处方保存管理制度妥善保管，保证完整、有序、安全，不得遗失丢弃，利于再使用。1 .每日处方应按普通药品、医用毒性药品、麻醉药品和第一类精神药品、放射药品等分别装订并加封面，逐日逐月集中由专人按序保存、备查。负责保管人员变换时，交接班人员必须办理好交接班手续。2 .处方保存期限为：普通处方保存一年，毒性药品及第二类精神药品处方保存至少两年，麻醉药品及第一类精神药品处方至少保存三年。处方保存到期后，由药剂科报医务科、院药事管理与药物治疗学委员会批准销毁。3 .医院保管的处方属于有限开放档案，供医院业务工作利用。任何外单位和个人以任何理由，需查看或复印复制处方，必须先到医务科办理相关手续后，方可进行。八、监督管理1.建立处方点评制度，成立处方点评工作小组，处方点评小组由药剂科成员组成,每月对我院处方、医嘱用药进行抽查,对处方质量、处方用药进行点评，并将点评结果报告质量管理办公室，对不合理用药处方进行公示，对医师用药情况进行综合考评。4 .根据处方点评结果，提出通报或经济处罚等具体处理意见，将合理用药点评结果与绩效考核挂钩。5 .药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，将依法给予相应处罚。6 .医师出现下列情形之一的，处方权由医院予以取消：(1)被责令暂停执业(2)医院定期考核不合格离岗培训期间(3)被注销、吊销执业证书(4)不按照规定开具处方，造成严重后果的(5)不按照规定使用药品，造成严重后果的(6)因开具处方谋取私利