第6章常见脑血管病的诊断和治疗.ppt

第六章常见脑血管病的诊断和治疗,2,制定建议的原因和目的,原因复杂性 病因、发生机制、病理类型、临床征象方法或药物众多观点未一致,目的制定符合客观实际的综合诊治方案力求在临床上有普遍的指导意义起到规范作用,3,常见CVD诊断依据（1）,病史临床症状和体征辅检一般辅检影像检查特殊检查其他,4,常见CVD诊断依据（2）,短暂性脑缺血发作（TIA）的诊治建议,6,短暂性脑缺血发作,是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍临床症状一般持续1015分钟，多在1小 时内，不超过24小时不遗留神经功能缺损症状和体征结构性（CT、MRI）检查无责任病灶,7,需重视TIA的诊治,TIA发生卒中的机率明显高于一般人群一次TIA后1个月内发生卒中约4%8%1年内约12%13%，较一般人群高1316倍5年内则达24%29%，高达7倍之多,8,TIA的发病机制,1.血流动力学改变：在颅内动脉有严重狭窄的情况下，血压的波动可使原来靠侧支循环维持供血的脑区发生 一过性缺血；2.微栓子学说；3.血液黏度增高等血液成分改变；4.椎动脉-锁骨下动脉盗血也可引发TIA。,9,TIA的诊断,临床特点年龄、性别：好发于老年人，男性多于女性TIA的临床特征发病突然；局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；持续时间短暂，一般1015分钟，多在1小时内，最长不超过24小时；恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；多有反复发作的病史。TIA的症状是多种多样的，取决于受累血管的分布,10,TIA的临床症状,颈内动脉系统的TIA多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃光线减少大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变,椎-基底动脉系统的TIA常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌到发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失可有短暂的眩晕发作，但需同时伴有其他神经系统症状或体征，注意临床孤立的眩晕、头晕、或恶心很少是由TIA引起较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状,11,TIA辅助检查（1）,临床上没有TIA的常规、标准化评估顺序和固定的辅助诊断检查项目，常依可能的病因、发病机制来选定 头颅CT和MRICT有助于排除与TIA类似表现的颅内病变MRI的阳性率更高，但是临床并不主张常规应用MRI进行筛查,12,TIA辅助检查（2）,超声检查：颈部动脉硬化斑块、心源性栓子、颅内动脉狭窄、侧支循环情况、栓子监测脑血管影像：MRA、CTA及DSA，以后者最准确其他：血红蛋白、红细胞压积、血小板、凝血功能、局部脑血流测定等,13,TIA的鉴别诊断,鉴别诊断局限性癫痫复杂性偏头痛其他：常见疾患的眩晕、晕厥，低血糖及低血压等,14,治 疗,TIA是卒中的高危因素需对其积极进行治疗整个治疗应尽可能个体化TIA的主要治疗措施控制危险因素 药物治疗：抗血小板聚集、抗凝、降纤外科治疗,15,抗血小板聚集药物,已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风。对TIA尤其是反复发生TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药物治疗建议大多数TIA患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为50150mg/d有条件时，也可选用ASA25mg和DPA缓释剂200mg的复合制剂，2次/d，或氯吡格雷75mg/d如使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规频繁发作TIA时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物,16,抗 凝 药 物,现状目前尚无有力的临床试验证据来支持抗凝治疗作为 TIA的常规治疗但临床上对房颤、频繁发作TIA或椎-基底动脉TIA 患者可考虑选用抗凝治疗治疗建议抗凝治疗不作为常规治疗对于伴发房颤和冠心病的TIA患者，推荐使用抗凝 治疗（感染性心内膜炎除外）TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考 虑选用抗凝治疗,17,降纤药物的治疗建议,TIA患者有时存在血液成分的改变，如 纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作 患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗,18,CEA和PTA治疗,CEA规范内科治疗无效反复发作（在4个月内）TIA颈动脉狭窄程度70%者双侧颈动脉狭窄者 有症状的一侧先手术 症状严重的一侧伴发明显血流动力学改变先手术PTA有条件的医院可按CEA的适应范围实行椎动脉系统TIA，应慎重选择适应证,脑梗死的诊治建议,20,脑 梗 死,指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化血管壁病变血液成分血液动力学改变诊治重点在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行分型分期，综合全身状态，实施个体化治疗在超急性期和急性期采取积极、合理的治疗措施尤为重要,21,诊断,常规诊断：临床特点 辅助检查：依据临床及条件来选定 血液：血小板、血糖、凝血功能等 影像学：CT、MRI、TCD、DSA等分型诊断：临床征象的OCSP分型 影像结构的CT分型,22,临 床 特 点,多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发作。病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。临床表现决定于梗死灶的大小和部位主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如 偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等。部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。,23,辅助检查（1）,CT头颅CT平扫是最常用的检查，但是对超早期缺血性 病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后 颅窝的脑干和小脑梗死更难检出 但要注意早期征象：MCA高密度征、豆状核模糊征、岛带征、灰白质界限不清、逗点征（Dot sign）、脑沟变浅、侧裂变窄等 MRI、MRA常规扫描对发病几个小时内的脑梗死不敏感。DWI可早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显 示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊 断敏感性达到88%100%，特异性达到95%100%PWI改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为 弥散-灌注不匹配区域为半暗带,24,早期征象,25,辅助检查（2）,TCD有助判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立程度应用于溶栓治疗的监测，对预后判断有参考意义血管影像在开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面 DSA很有帮助，但仍有一定的风险磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等是无创的 检查，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助其他正电子发射断层扫描（PET）、氙加强CT、单光子发射计算机 断层扫描（SPECT）等，多在有条件的单位用于研究,26,脑梗死的治疗建议,应根据病因、发病机制、临床类型、发病时间 等确定针对性强的治疗方案实施以分型、分期为核心的个体化治疗主要治疗措施 卒中灶的改善脑血循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等；综合支持的并发症处理、护理、病因及对症治疗等；康复治疗；手术及血管内治疗,27,分型分期方法,分型 临床分型：OCSP 结构影像分型：主要是CT或MRI分期 通常按病程分为 急性期（12周）恢复期（2周6个月）后遗症期（6个月以后）根据临床病理及条件选择相应的最佳方法,28,临床分型和结构影像分型的关系,29,OCSP分型及治疗原则,30,OCSP分型（1）：TACI,抗脑水肿降颅压时窗内有适应证紧急溶栓重症监护面积较大经内科治疗高颅压无法控制者需行去骨瓣减压术,31,OCSP分型(2)：PACI,时窗内的积极溶栓有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压很少需要手术处理。,32,分型(3)：POCI,积极争取溶栓，部分病例溶栓时间窗可适当延长，适应证可放宽有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压中重型小脑梗塞有适应症者可行侧脑室外引流术和/或后颅凹去骨瓣减压术,33,OCSP分型(4)：LACI,缓和改善脑血循环合并大血管病变者降压时要慎重、缓和有指征时扩容升压,34,结构影像分型及治疗原则,大（灶）梗塞：超过一个脑叶，横断面最大径5cm以上主要是抗脑水肿降颅内压、重症监护，时间窗内有适应症的紧急溶栓 中（灶）梗塞：梗塞小于一个脑叶，横断面最大径3.15cm主要是时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压；很少需要手术处理小（灶）梗塞：横断面最大径1.63cm之间 主要是缓和的改善脑血循环；合并大血管病变者降压时要慎重、缓和必要时扩容升压腔隙梗塞：横断面最大径1.5cm以下主要是改善脑血循环；合并大血管病变者要注意治疗时降压要慎重、缓和,35,改善脑血循环,目标 恢复或改善缺血脑组织的灌注，是治疗核心，应贯彻全过程主要方法血压管理溶栓降纤抗凝抗血小板扩容升压其他：扩管，中药制剂等,36,溶栓（1）,梗死组织周边存在半暗带是脑梗死现代治疗的基础时间窗内溶栓复流最符合病理生理溶栓现状发病3h内应用rt-PA静脉溶栓，不仅显著减少了患者 死亡 及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生存者的生活质 量。美国FDA及欧洲国家均已批准临床应用“九五”攻关，对脑CT无明显低密度改变、意识清楚的 脑梗死者，在发病6h之内，采用尿激酶静脉 溶栓治疗是比较安全、有效的临床多用静脉溶栓动脉溶栓有优点，但临床应用受限,37,UK最早发现的纤溶酶原激活物肾脏分泌的丝氨酸蛋白酶双链结构半衰期：146mins对纤维蛋白非特异性作用溶栓效果确切、价格便宜有引起出血的可能我国临床应用经验较多,r-tPA第二代溶栓药黑色素瘤细胞株cDNA重组单链结构半衰期：8mins对纤维蛋白特异性作用不产生全身纤溶状态溶栓效果优于UK但症状性出血并不低于UK NIND 6.4%UK 3.3%,常用药物（2）,UK尚需行更大样本的临床试验，以进一步提高疗效和安全性,38,溶栓适应证（3）,年龄1875岁 发病在6h以内 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS 722分）脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗 死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变 患者或家属签署知情同意书,39,溶栓禁忌证（4）,既往史有颅内出血，包括可疑SAH；近3个月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能 体征者除外；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据已口服抗凝药，且INR1.5；48小时内接受过肝素治疗（aPTT超出正常范围）血小板计数180mmHg，或舒张压100mmHg妊娠不合作,40,溶栓药物治疗方法（5）,尿激酶100万IU 150万IU，溶于生理盐水 100200ml中，持续静滴30minrtPA剂量0.9mg/kg(最大剂量90mg)，先 静脉推注10%(1min)，其余剂量连续 静滴，60min滴完,41,溶栓治疗注意事项（6）,将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1次/15 min；随后6h内，1次/30 min；此后1次/60 min，直至24h。患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用 溶栓药物，紧急进行头颅CT检查。血压的监测：溶栓的最初2h内1次/15 min，随后6h内为1次/30 min，此后，1次/60 min，直至24h。如果收缩压185mmHg或者舒张压105mmHg，更应多次检查血压。可酌情选用-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、亚宁定等。若收缩压230mmHg或舒张压140mmHg，可静滴硝普钠。,42,溶栓治疗注意事项（6）,静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选 择个体化方案。溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血 小板药，24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改为维持量50150mg/d。不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。,43,溶栓治疗建议（7）,对经过严格选择的发病3h内的脑梗死者应积极采用静脉溶栓治疗首选rtPA无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代发病36h可用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择应更严格。对发病6h以内的脑梗死者，在有经验和有条件的单位可以考虑进行 动脉内溶栓治疗研究。基底动脉血栓形溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽。超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血 并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。,44,降纤治疗（1）,很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤 维蛋白原和血液粘滞增高蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平尚有增加纤溶活性及抑制血栓形成作用更适用于合并高纤维蛋白原血症患者国内较多应用巴曲酶、降纤酶,45,降纤治疗（2）巴曲酶 国内已应用多年，积累了一定临床经验。国内曾有一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究，入组者为发病72小时内的颈内动脉系统脑梗死患者，结果显示巴曲酶对急性脑梗死疗效肯定，可显著降低纤维蛋白原水平，症状改善快且较明显，不良反应轻，但亦应注意出血倾向。,46,降纤酶 近期国内完成的大样本多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验证实，应用国产降纤酶可有效地降低脑梗死患者血液中纤维蛋白原水平，改善神经功能，并减少卒中的复发率，发病6小时内效果更佳。值得注意的是纤维蛋白原降至130mg/dl以下时增加了出血倾向。,降纤治疗（3）,47,降纤治疗建议（4）,脑梗死早期（特别是12小时以内）可 选用降纤治疗高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤 治疗应严格掌握适应证、禁忌证,48,抗凝治疗（1）,抗凝目的主要是防止脑梗死的早期复发、血栓的延长 及防止阻塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧枝循环现状急性期抗凝治疗虽已广泛应用多年，但一直存在争议口服抗凝药密切监测出凝血时间相应调整剂量目前多用低分子肝素,49,抗凝治疗建议（2）,一般急性脑梗死者不推荐常规立即使用抗凝剂作为辅助治疗，一般不推荐在溶栓24h内使用抗凝剂下列情况无禁忌证（如出血倾向、有严重肝肾疾病、血压180/100mmHg）时，可考虑选择性使用抗凝剂心源性脑梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者症状性颅外夹层动脉瘤患者颅内外动脉狭窄患者 卧床者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMW预防深静脉血 栓形成和肺栓塞,50,抗血小板治疗（1）,已经有一些研究验证阿司匹林或其他抗血小板制剂 治疗脑梗死的效果两个大型研究(IST、CAST)显示脑梗死早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增加出血的危险已经有单独使用或者联合糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂治疗脑梗死的研究。小样本研究显示这类制剂还是 安全的,51,抗血小板治疗（2）,多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后 尽早（最好48小时内）开始使用阿司匹林。溶栓的患者应在溶栓24小时后使用阿司匹林，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂推荐剂量阿司匹林150300mg/d，4周后改 为预防剂量,52,早期扩容升压,改善灌注压个体化选择尤适用于：分水岭性相对、绝对血容量不足,须严密监护，防止：心肌缺血、心衰肺水肿脑出血高血压脑病加重脑水肿,目前尚无充分的随机临床对照研究支持扩容升压可改善预后,53,国内外很多研究显示：微循环障碍在脑梗死的病理机制中起重要作用,有实验发现丁基苯酞能使梗死灶及灶周的毛细血管增多，缩小脑梗塞体积。提示有明显改善微循环的作用。二三期的临床实验显示，总有效率较明显高于对照组。,国家正式批准丁苯酞为治疗缺血性脑卒中一类新药 国药准字H20050299,54,中药制剂治疗,动物实验已经显示一些中药单成分或者多种药物组合如丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等可以降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血粘滞度等作用。临床经验也显示对脑梗死的预后有帮助。以上药物均需进一步获得高质量的RCT证据,55,脑保护治疗,溶栓复流是治疗成功的前提和基础确切的脑保护是治疗成功的基本保证相互相成,缺一不可,使用神经保护剂可能减少细胞损伤、加强溶栓效果，或者改善脑血流但是尚没有成功的临床研究。,56,脑保护治疗理论基础和现状,恶性级联过程（缺血瀑布）和再灌注损伤理论上通过药物、亚低温等手段,阻断导致脑细胞坏死的不同机制,可延长治疗时窗,增强脑细胞生存能力,促进后期神经功能恢复,动物实验有效，临床疗效尚未证实理论和临床不一致，未能推荐在临床应用目前临床多选用无明显副作用的、可改善代谢的能量制剂（如CDP),57,临床未证实有效的脑保护治疗,钙通道阻滞剂 Nimodipine，尼莫地平flunarizine,氟桂利嗪 NMDA受体拮抗剂 aptiganel，阿替加奈 YM-90K,GABA 增效剂clomethiazole,氯美噻唑 甘氨酸拮抗剂gavestinel,谷氨酸拮抗剂selfotel,赛福太Lubeluzole，芦贝鲁唑 防止细胞外谷氨酸增加，阻断激活的NO通路Citicoline神经营养因子神经节苷脂,58,目前临床试验有效的脑保护治疗,镁 盐 脂质过氧化抑止剂 抗自由基Tirilazad mesylate，甲磺酸替拉扎特 Enlimomab，恩莫单抗 非药物性亚低温,Eur Neurol.1998;40:7883,Stroke.2000;32:22572265,59,有效脑保护治疗的关键点,缺血半暗带是治疗的目标确定有无缺血半暗带脑保护窗内应用（缺血半暗带尚未消失前）确切有效的脑保护剂研发新药规范动物实验和临床试验（美卒中治疗开发圆桌会议）且达到有效血药浓度要到达靶目标恢复血流（改善脑血循环的一系列措施）改进药物的BBB通透性（纳米技术、蛋白转导等）探讨靶向性强的中枢给药途径等,60,开颅去骨片减压术,开颅去骨片减压术能增加颅脑容积，减轻颅 内高压，增加脑组织的有效灌注和改善缺血对于顽固性的大脑或小脑半球梗死经内科治 疗无效者，可能有一定疗效其疗效目前尚缺乏系统性评价结论建议脑梗死伴有占位效应和进行性神经功能恶化者，为了挽救生命，目前可考虑行去骨片减压手术,61,动脉血管成形术（PTA）,建议1、有症状的老年（75岁）患者，伴 有其他外科手术的高度风险2、进展性脑梗死伴有严重的系统性疾 病；配合溶栓治疗,62,颈动脉内膜切除术（CEA）,建议（1）对于有或无症状，单侧的重度颈动 脉狭窄70%，或经药物治疗无效者可 考虑行CEA治疗。术前应评估双侧颈A 血流状况（2）不推荐对脑梗死者进行24h内的紧急CEA治疗,63,脑出血的诊断与治疗,64,发病率为6080/10万人口/年 占急性脑血管病的30%左右 急性期病死率约为30%40%大脑半球出血约占80%脑干和小脑出血约占20%,65,一、诊 断,66,（一）一般性诊断 1、临床特点（1）多在动态下急性起病；（2）突发出现局灶性神经功能缺损症状，常伴有头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。,67,2、辅助检查（1）血液检查：可有白细胞增高，血糖升高等；（2）影像学检查：头颅CT扫描：血肿灶为高密度影，边界清楚，CT值为7580Hu；在血肿被吸收后显示为低密度影。头颅MRI检查：对急性期脑出血的诊断CT优于MRI，但MRI检查能更准确地显示血肿演变过程，对某些脑出血患者的病因探讨会有所帮助，如能较好地鉴别瘤卒中，发现AVM及动脉瘤等。脑血管造影（DSA）：可清楚地显示异常血管和造影剂外漏的破裂血管及其部位。,68,（3）腰穿检查：脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时，腰穿可见血性脑脊液。在没有条件或不能进行CT扫描者，可行腰穿检查协助诊断脑出血，但阳性率仅60%左右。对大量的脑出血或脑疝早期，腰穿应慎重，以免诱发脑疝。（4）血量的估算：出血量=0.5最大面积长轴（cm）最大面积短轴（cm）层面数,69,（二）各部位脑出血的临床诊断要点 1、壳核出血：是最常见的脑出血，约占 50%60%，出血经常波及内囊。（1）对侧肢体偏瘫，优势半球出血常致失语。（2）对侧肢体感觉障碍，痛、温觉减退为主。（3）对侧偏盲。（4）凝视麻痹，呈双眼持续性向出血侧凝视。（5）尚可出现失用、体像障碍、记忆力和计算力障碍、意识障碍等。,70,壳核出血,71,2、丘脑出血：约占20%。（1）丘脑性感觉障碍：对侧半身深浅感觉减退，感觉过敏或自发性疼痛。（2）运动障碍：出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢。（3）丘脑性失语：言语缓慢而不清、重复言语、发音困难、复述差，朗读正常。（4）丘脑性痴呆：记忆力减退、计算力下降、情感障碍、人格改变。（5）眼球运动障碍：眼球向上注视麻痹，常向内下方凝视。,72,丘脑出血,73,3、脑干出血：约占10%，绝大多数为脑桥出血，偶见中脑出血，延髓出血极为罕见。（1）中脑出血：突然出现复视、眼睑下垂；一侧或两侧瞳孔扩大、眼球不同轴、水平或垂直眼震、同侧肢体共济失调，也可表现Weber或Benedikt综合征；严重者很快出现意识障碍、去大脑强直。,74,（2）脑桥出血：突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。出血量较大时，患者很快进入意识障碍、针尖样瞳孔、去大脑强直、呼吸障碍，多迅速死亡，并可伴有高热、大汗、应激性溃疡等；出血量较少时可表现为一些典型的综合征，如Foville、Millard-Gubler和闭锁综合征等。（3）延髓出血：突然意识障碍，血压下降，呼吸节律不规则，心律紊乱，继而死亡；轻者可表现为不典型的Wallenberg综合征。,75,4、小脑出血：约占10%。（1）突发眩晕、呕吐、后头部疼痛，无偏瘫。（2）有眼震、站立和行走不稳、肢体共济失调、肌张力降低及颈项强直。（3）头颅CT扫描示小脑半球或蚓部高密度影及四脑室、脑干受压。,76,5、脑叶出血：约占5%10%。（1）额叶出血：前额痛、呕吐、痫性发作较多见；对侧偏瘫、共同偏视、精神障碍；优势半球出血时可出现运动性失语。（2）顶叶出血：偏瘫较轻，而偏侧感觉障碍显著；对侧下象限盲；优势半球出血时可出现混合性失语。,77,（3）颞叶出血：表现为对侧中枢性面舌瘫及上肢为主的瘫痪；对侧上象限盲；优势半球出血时可出现感觉性失语或混合性失语；可有颞叶癫痫、幻嗅、幻视。（4）枕叶出血：对侧同向性偏盲，并有黄斑回避现象,可有一过性黑矇和视物变形；多无肢体瘫痪。,78,6、脑室出血：约占3%5%。（1）突然头痛、呕吐，迅速进入昏迷或昏迷逐渐加深。（2）双侧瞳孔缩小，四肢肌张力增高，病理反射阳性，早期出现去大脑强直，脑膜刺激征阳性。（3）常出现丘脑下部受损的症状及体征，如上消化道出血、中枢性高热、大汗、应激性溃疡、急性肺水肿、血糖增高、尿崩症等。（4）脑脊液压力增高，呈血性。（5）轻者仅表现头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，无局限性神经体征。临床上易误诊为蛛网膜下腔出血，需经头颅CT扫描来确定诊断。,79,（三）脑出血的病因 脑出血的病因多种多样，应尽可能明确病因，以利治疗。下面介绍常见的病因及诊断线索。,80,1、高血压性脑出血（1）50岁以上者多见。（2）有高血压病史。（3）常见的出血部位是壳核、丘脑、小脑和桥。（4）无外伤、淀粉样血管病等脑出血证据。,81,2、脑血管畸形出血（1）年轻人多见。（2）常见的出血部位是脑叶。（3）影像学可发现血管异常影像。（4）确诊需依据脑血管造影。,82,3、脑淀粉样血管病（1）多见于老年患者或家族性脑出血患者。（2）多无高血压病史。（3）常见的出血部位是脑叶，多发者更有助于诊断。（4）常有反复发作的脑出血病史。（5）确定诊断需做病理组织学检查。,83,4、溶栓治疗所致脑出血（1）近期曾应用溶栓药物。（2）出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。5、抗凝治疗所致脑出血（1）近期曾应用抗凝剂治疗。（2）常见脑叶出血。（3）多有继续出血的倾向。,84,6、瘤卒中（1）脑出血前即有神经系统局灶症状。（2）出血常位于高血压脑出血的非典型部位。（3）影像学上早期出现血肿周围明显水肿。,85,二、治 疗,86,（一）急性脑出血的内科治疗 1、一般治疗（1）卧床休息：一般应卧床休息24周，避免情绪激动及血压升高。（2）保持呼吸道通畅：昏迷患者应将头歪向一侧，以利于口腔分泌物及呕吐物流出，并可防止舌根后坠阻塞呼吸道，随时吸出口腔内的分泌物和呕吐物，必要时行气管切开。,87,（3）吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象的患者应给予吸氧。（4）鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第23天即应鼻饲。（5）对症治疗：过度烦躁不安的患者可适量用镇静药；便秘者可选用缓泻剂。,88,（6）预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅；留置导尿时应做膀胱冲洗，昏迷患者可酌情用抗菌素预防感染。（7）观察病情：严密注意患者的意识、瞳孔大小、血压、呼吸等改变，有条件时应对昏迷患者进行监护。,89,2、调控血压 脑出血患者血压的控制并无一定的标准，应视患者的年龄、既往有无高血压、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而定。一般可遵循下列原则：（1）脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。,90,（2）血压200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；收缩压在170200mmHg或舒张压100110mmHg，暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。收缩压165mmHg或舒张压95mmHg，不需降血压治疗。（3）血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。,91,3、降低颅内压 必须根据颅内压增高的程度和心肾功能状况选用脱水剂的种类和剂量。（1）甘露醇：其渗透压约为血浆的4倍，用药后血浆渗透压明显增高，使脑组织的水分迅速进入血液中，经肾脏排出，大约8g甘露醇带出100ml水分。一般用药后10分钟开始利尿，23小时作用达高峰，维持46小时，有反跳现象。可用20甘露醇125250ml快速静脉滴注，68小时1次，一般情况应用57天为宜。颅内压增高明显或有脑疝形成时，可加大剂量，快速静推，使用时间也可延长。,92,（2）呋喃苯胺酸（速尿）：一般用2040mg静注，68小时1次，与甘露醇交替使用可减轻二者的不良反应。（3）甘油果糖：其渗透压约相当于血浆的7倍，起作用的时间较慢，约30分钟，但持续时间较长（612小时）。可用250500ml静脉滴注，每日12次，脱水作用温和，一般无反跳现象，并可提供一定的热量，肾功能不全者也可考虑使用。甘油盐水溶血作用较多，不推荐使用。,93,皮质类固醇激素虽可减轻脑水肿，但易引起感染、升高血糖、诱发应激性溃疡，故多不主张使用。大量白蛋白（20g，每日2次），可佐治脱水，但价格较贵，可酌情考虑使用。在使用脱水药物时，应注意心肾功能，特别是老年患者大量使用甘露醇易致心肾功能衰竭，应记出入量，观察心律及心率变化；甘油盐水滴注过快时可导致溶血；速尿易致水电解质紊乱特别是低血钾，均应高度重视。,94,4、止血药物：病情稳定时一般不用，少数患者在出血早期（多在24小时内）有可能继续出血，可用止血药；若有凝血功能障碍，可应用，时间不超过1周。5、亚低温治疗 亚低温治疗是辅助治疗脑出血的一种方法，初步的基础与临床研究认为局部亚低温是一项有前途的治疗措施，而且越早用越好。有条件的单位可以试用，并总结经验。6、康复治疗 早期将患肢置于功能位，如病情允许，危险期过后，应及早进行肢体功能、言语障碍及心理的康复治疗。,95,（二）手术治疗 自发性脑出血患者哪些需手术治疗、手术方法及手术治疗的时机，目前尚无定论。手术目的主要是尽快清除血肿、降低颅内压、挽救生命，其次是尽可能早期减少血肿对周围脑组织的压迫，降低致残率。,96,去骨瓣减压术对颅压非常高的减压较充分，但创伤较大，已经较少单独采用；内窥镜血肿清除术只有少数医院在试行阶段；钻孔穿刺碎吸术对脑组织损伤较大已基本不用；小骨窗手术止血效果较好，比较适合血肿靠外的脑出血，对深部的血肿止血往往不够彻底，对颅压较高者，减压不够充分；,97,微创穿刺血肿清除术 适用于各种血肿，但由于不能在直视下止血，可能发生再出血，优点是简单、方便、易行，在病房及处置室即可完成手术，同时由于不需要复杂的仪器设备，术后引流可放置时间较长，感染机会较少，现已在国内广泛开展。目前正在利用YL-型穿刺针进行多中心、随机对照研究，不久将能取得较客观的评价。全脑室出血采用脑室穿刺引流术加腰穿放液治疗很有效，即使深昏迷患者也可能取得良好的效果。,98,建 议,99,（1）既往有高血压的中老年患者，如突然出现局灶性神经功能缺损症状，并伴有头痛、呕吐、血压增高，应考虑脑出血。首选头部CT扫描，明确诊断及脑出血的部位、出血量、是否破入脑室及占位效应、脑组织移位情况。,100,（2）根据出血部位及出血量决定治疗方案：基底节区出血：小量出血可内科保守治疗；中等量出血（壳核出血30ml，丘脑出血15ml）可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。小脑出血：易形成脑疝，出血量10ml，或直径3 cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。,101,脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。,102,（3）内科治疗为脑出血的基础治疗，脱水降颅压、调控血压、防治并发症是治疗的中心环节，要精心组织实施。,103,蛛网膜下腔出血的诊治建议,104,诊 断,临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等，临床特点：起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴 有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有 局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等临床分级 一般采用Hunt和Hess分级法动脉瘤性SAH进行分级以选择手 术时机和判断预后 GSC和有无运动障碍制定的WFNS分级也广泛应用于临床 发病后的主要并发症：包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性 脑积水和正常颅压脑积水等,105,辅助检查,头颅CT是诊断SAH的首选方法，CT显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊SAH。根据CT结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置动态CT检查还有助于了解出血的吸收情况，有无再出血、继发脑梗死、脑积水及其程度等,脑脊液检查通常CT检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查如果出血量少或者距起病时间较长，CT检查可无阳性发现，而临床可疑下腔出血需要行腰穿检查CSF均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现，且示新鲜出血，如CSF黄变或者发现吞噬了红细胞、含铁血黄素或胆红质结晶的吞噬细胞等，则提示已存在不同时间的SAH,106,辅助检查,头颅CT脑脊液检查DSACTA和MRATCD动态检测颅内主要动脉流速是及时发现脑血管 痉挛（CVS）倾向和痉挛程度的最灵敏的方法局部脑血流测定用以检测局部脑组织血流量的 变化，可用于继发脑缺血的检测,107,脑血管影像学检查,DSA是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法条件具备、病情许可时应争取尽早行全脑DSA检查以确定出血原因和决定治疗方法、判断预后检查时机但由于血管造影有可能加重神经功能损害因此造影宜避开脑血管痉挛和再出血的高峰期，即出血3天内或3周后进行为宜,CTA和MRA是无创性的脑血管显影方法主要用于有动脉瘤或破裂先兆者的筛查动脉瘤患者的随访以及急性期不能耐受DSA检查的患者,108,一般处理及对症治疗,监护治疗 降低颅内压 纠正水、电解质平衡紊乱 对症治疗 加强护理,对症治疗 烦躁者予镇静药物头痛予镇痛药注意慎用阿司匹林等可能影响凝血功能慎用吗啡、杜冷丁等可影响呼吸功能的药物痫性发作可以短期采用抗癫痫药物如安定、卡马西平或者丙戊酸钠,109,防治再出血,安静休息绝对卧床46周，镇静、镇痛，避免用力和情绪刺激 调控血压 去除疼痛等诱因后，如平均动脉压105mmHg或收缩压180mmHg，可血压监测下使用短效降压药物使降压，稳定在正常或者起病前水平常选用钙离子通道阻滞剂、受体阻滞剂或ACEI类等。抗纤溶药物 抗纤治疗可降低再出血发生率，但也增加CVS和脑梗塞 发生率建议与钙离子通道阻滞剂同时使用外科手术 动脉瘤性SAH（Hunt和Hess 级以下）早期手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞,110,防治脑动脉痉挛及脑缺血,维持正常血压和血容量 早期使用尼莫地平常用剂量1020mg/d，静脉滴注1mg/h，共 1014天，注意其低血压的副作用 CSF置换术 在早期（起病后13天）行脑脊液置换可能利 于预防脑动脉痉挛，减轻后遗症状剧烈头痛、烦躁等严重脑膜刺激征的患者，可 考虑酌情选用，适当放CSF或CSF置换治疗 注意有诱发颅内感染、再出血及脑疝的危险,111,防治脑积水,药物治疗 轻度的急、慢性脑积水都应先行药物治疗给予醋氮酰胺等药物减少CSF分泌酌情选用甘露醇、速尿和地塞米松等脑室穿刺CSF外引流术适用于SAH后脑室积血扩张或形成铸型出现急性脑积水经内 科治疗后症状仍进行性加剧，有意识障碍者患者年老、内脏有严重功能障碍，不能耐受开颅手术者急诊处理可以降低颅内压、改善脑脊液循环，减少梗阻性脑 积水和脑血管痉挛的发生，引流术后尽快夹闭动脉瘤。CSF 外引流术可与CSF置换术联合应用CSF分流术,112,病变血管的处理,血管内治疗近年来已经广泛应用于颅内动脉瘤治疗术前须控制血压，使用尼莫地平预防血管痉挛行DSA检查确定动脉瘤部位及大小形态，选择栓塞材料行瘤体栓塞或者载瘤动脉的闭塞术颅内动静脉畸形（AVM）有适应证者也可以采用介入治疗闭塞病变动脉,外科手术动脉瘤性SAH倾向于早期手术（3天内）夹闭动脉瘤；一般Hunt和Hess 级以下多主张早期手术。、级患者内科治疗情况好转后可行延迟性手术（1014天）。AVM可反复出血，在年轻病人、病变范围局限和曾有出血史的患者首选显微手术切除。,立体定向放射：小型AVM或栓塞或手术治疗后残余病变。,113,SAH诊治建议,（1）应尽早查明病因，进行治疗。有条件的医疗单位，SAH患者应由神经外科诊治，如为神经内科诊治者，亦应请神经外科会诊。（2）诊断检查首选颅脑CT，动态观察有助了解出血吸收、再出血、继发脑损害等。（3）临床表现典型，而CT无出血征象，可谨慎腰穿CSF检查，以获 得确诊。（4）条件具备的医院应争取做脑血管影像学检查，怀疑动脉瘤时须 尽早行DSA检查，如患者不愿做DSA时也可先行MRA或CTA。（5）积极的内科治疗有助于稳定病情和功能恢复。为防再出血、继 发缺血等，可考虑抗纤溶药与钙通道阻滞剂合用。（6）依据脑血管异常病变、病情及医疗条件等，来考虑选用血管内 介入治疗、开颅手术或放射外科等治疗。,114,脑静脉系统血栓形成诊治建议,115,颅内静脉系统血栓形成,是由多种病因所导致的以脑静脉回流受阻、脑脊液 吸收障碍为特征的一组特殊类型脑血管病分类依病变的性质可分为感染性和非感染性，根据血栓部位可区分为皮质静脉血栓形成、深静脉血栓形 成和硬膜窦血栓形成以往对本病存在较多的误诊、漏诊随着神经影像学的发展，尤其是CT、MRI和MRV的 临床应用，为及时正确诊断提供了无创且可靠的检 查手段,116,颅内静脉系统血栓的诊断,临床表现主要取决于血栓的性质、大小及部 位等，与脑动脉血栓形成相比较，有如下 临床特点 起病形式多种病情病程多变临床表现复杂多样，除海绵窦血栓形成外均缺乏 特征性。可表现为：单纯颅内压增高伴或不伴有颅内高压的局灶性脑功能受累以意识障碍为主颇似亚急性弥漫性脑病对本病存在较多的误诊、漏诊,117,辅助检查,对临床疑似病例宜及时行神经影像学检查，以期尽早确诊CT、MRI、DSA、MRV等其他检查 血液和脑脊液检查 凝血机制 非感染性血栓形成者尚应进行病因学筛查等也有约20%的病例一时难以查出确切病 因者，需追踪随访,118,神经影像学检查（1）,CT扫描通