手术质量安全提升行动监测指标、术前评估流程、围术期体温管理专家指导意见、麻醉后监测治疗专家共识.docx

附件：附件：1.手术质量安全提升行动监测指标.docx附件：2.术前评估流程.docx附件：3.天津市围术期体温管理专家指导意见.docx.附件：4.中华医学会麻醉学分会.麻醉后监测治疗专家共识（2021版）.docx手术质量安全提升行动监测指标指标名称标性指属计量单位指标定义计算方法住院患者围手术期死亡率定量指标百分比%）住院患者围手术期死亡人数占同期住院手术患者总人数的比例。住院患者围手术期死亡率二住院患者围手术期死亡人数/同期住院手术患者总人数Xlo0%本，24非计划重返手术室再手术率定量指标百分比%）因各种原因导致患者手术后需进行的计划外再次手术占同期患者手术总例数的比例。非计划重返手术室再手术率二患者术后非计划重返手术室再次手术例数/同期患者手术总例数XlO0%本内况手术并发症发生率定量指标百枇<%）发生手术并发症的患者例次数占同期手术患者总例次数的比例。手术并发症发生率二发生手术并发症的患者例次数/同期手术患者总例次数X100%不，生,术中主动保温率定量指标筋比<%）手术麻醉期间采取主动保温措施（全程连续主动保温或间断主动保温）全麻例次数占同期全麻总例次数的比例。术中主动保温率=手术麻醉期间采取主动保温措施全麻例次数/同期全麻总例次数XlO0%手术麻醉期间低体温发生率定量指标百分比%）手术麻醉期间低体温患者数（医疗目的的控制性降温除外）占同期接手术麻醉期间低体温发生率二手术麻醉期间低体温患者数（医疗目的的控制性降温除外）/同期接受体温监测的麻醉手者手受体温监测的麻醉患者总数的比例。患者总数XlO0%(PACU)返回病房前核心体温低于36(连续监测低体温持续230分钟或间断监测连续两次低体温且间隔时间230分钟)oI类切口手术抗菌药物预防使用率定量指标百分比<%)I类切口手术预防使用抗菌药物的患者数占同期I类切口手术患者总数的比例。I类切口手术抗菌药物预防使用率二I类切口手术预防使用抗菌药物的患者数/同期I类切口手术患者总数X100%本指标反映医疗机构抗菌药物预防用药情况。逐步降低日间手术占择期手术比例定量指标百分比险日间手术例次数占同期择期手术总例次数的比例。日间手术占择期手术比例二日间手术例次数/同期择期手术总例次数XlO0%本指标的日间手术指符合医疗机构日间医疗质量管理暂行规定定义的手术。逐步提高住院手术患者VTE发生率定里指标百分比<%)发生VTE的住院手术患者数占同期住院手术患者总数的比例。住院手术患者VTE发生率二发生VTE的住院手术患者数/同期住院手术患者总数XlO0%本指标反映医疗机构围手术期VTE防治管理的终末情况。逐步降低注：手术包括手术、介入治疗及内(窥)镜下治疗性操作。术前评估流程一、评估时间（一）择期手术：术前1天床旁（低风险）、麻醉门诊（中风险）、多学科讨论或会诊（高风险）（二）日间手术：麻醉门诊+麻醉前再评估（三）无痛诊疗：麻醉门诊+麻醉前再评估二、评估内容（一）病史、检查、检验结果获取（二）患者整体健康状况评估与分级1.ASA分级I级：病人的重要器官、系统功能正常，对麻醉和手术的耐受良好，正常情况下没有什么危险。11级：病人有轻微的系统性疾病，重要器官有轻度病变，但代偿功能健全，对一般麻醉和手术可以耐受，风险较小。In级：病人有严重的系统性疾病，重要器官功能受损,但仍在代偿范围内。行动受限，但未丧失工作能力，施行手术和麻醉有一定的顾虑和风险。W级：病人有严重的系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，已经丧失工作能力，经常面临对其生命安全的威胁，施行麻醉和手术风险很大。V级：病人病情危重，濒临死亡，手术是孤注一掷，麻醉和手术异常危险。2.气道评估气道的评估：在开始实施麻醉或气道管理之前，麻醉科医师应进行气道风险评估。查阅病历，评估患者的临床诊断、检查结果等，术前访视患者或家属，判断患者出现困难气道的风险或误吸的风险。在开始实施麻醉或气道管理之前，进行专门针对困难气道的面部特征评估和体表解剖标志测量的体格检查，进一步识别出可能和困难气道相关的生理特征。面部特征包括：张口度、下颌活动度、头颈部活动度、突出的上切牙、胡须和上唇咬合测试。体表解剖标志的测量包括:Mallampati评分和改良Mallampati评分、甲须间距、胸骨到须骨间距、上下切牙间距、颈围、颈围与甲须间距之比、身高与甲须间距之比、须舌间距，利用超声测量皮肤到舌骨的距离、舌头体积以及皮肤到会厌的距离。对预料的困难气道的其他评估还包括：床旁内镜检查、喉镜或支气管镜检查、3D打印技术等。阻塞性睡眠呼吸暂停(ObStrUCtiVeSIeePaPnea,OSA)指患者睡眠时周期性地出现部分或完全的上呼吸道梗阻，以呼吸暂停和低通气为特征的疾病。我国成人OSA总患病率为3.93%,男性为女性的2.62倍，但临床诊断率较低。合并OSA的患者围术期并发症显著增多，死亡率显著增高，该类患者均应被列为麻醉的高危患者。根据ASA推荐使用STOP-BANG筛查工具诊断。表1阻塞性呼吸睡眠暂停综合征术前STOP-BANG筛查诊断项目回答1.打鼾(三)：您的鼾声大吗（高于谈话声或隔着房间门就能听到）？是1否O2.疲劳（T）:您经常在白天感觉疲劳、乏力或困倦吗？是1否O3.观察(O)：曾经有胖人观察到您在睡眠中有呼吸停止的情况吗？是1否O4.血压(P)：您患有高血压或目前正在进行高血压治疗吗？是1否O5.BMI(B):BMI>35kg/m2?是1否O6.年龄（八）：50岁?是1否O7.颈围(N):>40cm?是1否O8.性别（G）:男性？是1否O注：02分低风险，34分中风险，58分高风险三、术前相关器官系统评估量表（一）心功能评估1 .高血压及缺血性心血管疾病的影响高血压是缺血性心脏病、充血性心力衰竭和卒中的危险因素。对高血压病患者，最重要的是评估平时的血压及其控制程度，了解靶器官功能受损的程度，近期血压控制是否平稳。必要时行24小时动态血压监测，确保围手术期血压平稳是提高手术安全、降低并发症发生和死亡最重要的措施。目前尚无延期手术的高血压阈值，对于抢救生命的急诊手术，不论血压多高，都应急诊手术。对于进入手术室血压仍高于180/1IOmmHg的择期手术患者，建议推迟手术或者因患者为限期手术（如肿瘤患者伴有少量出血），可以在征得家属同意下进行手术。如患者合并以下心血管不稳定情况，择期手术须需要延期:(1)急性冠脉综合征(ACS)：ACS患者进行血运重建后，再行择期手术。手术最佳应延迟至球囊扩张后14天、金属裸支架置入30天、药物支架置入后1年(若置入第二代药物支架，在系统、客观评估风险和获益后，延迟时间可缩短至36个月)。(2)急性心力衰竭：纠正心力衰竭，待心功能稳定3个月后，再行择期手术。(3)症状性主动脉瓣重度狭窄：建议先行瓣膜置换术，若更换生物瓣，则需要华法令抗凝治疗6个月后再行择期手术；特别地，稳定性冠心病、慢性心衰稳定期、非“症状性”、“重度”“狭窄”等限定、修饰的心脏瓣膜病不在此范畴,可考虑行手术。2 .常用评估方式(1)代谢当量是一个表示相对运动强度的指标，也是术前客观地评估心血管风险的重要指标。简而言之，代谢当量就是患者的活动耐量，通过详细询问病史即可得到的指标,其分为1到10级。在欧洲和美国的指南中指出，即使是心血管风险高的患者，如果患者能轻松上两层楼梯以上，代谢当量24MET,可在不需要进一步心脏无创检查的情况下进行手术。表2MET活动当量评价农谢当量活动程度1 MET吃饭，穿衣服，在电脑前工作2 MET下楼梯，做板3 MET以3.34.8kmh速度走12条街区(每个街区200500m)4 MET能在家中干活(清洁工作或洗衣服)，园艺劳动5 MET能上1层楼梯，跳舞，骑自行车6 MET打高尔夫球、保龄球7 MET单打网球，打棒球8 MET快速上楼梯，慢跑9 MET慢速跳绳，中速骑自行车IOMET快速游泳，快跑HMET打篮球、踢足球，滑雪12 MET中长距离快跑(2)当患者代谢当量V4METs时则需要将代谢当量进行量化处理再对非心脏手术心脏病的心血管风险进行进一步评估，如使用改良心脏风险指数(revisedcardiacriskindex,RCRl)评估量表或美国外科医师协会国家外科质量改进项目(NationalSurgicalQualityImprovementProgram9NSQIP)的心肌梗死或搏骤停(myocardialinfarctionorcardiacarrest,MICA)模型进行评估。表3改良的心脏风险指数(RCRI)序号参数高风险手术(腹腔内、胸腔内或腹股沟以上的血管手术)2 缺血性心脏病(心肌梗死病史或目前存在心绞痛、需使用硝酸酯类药物，运动试验阳性，ECG有Q波或既往PTCA/冠状动脉旁路移植术CABG(coronaryarterybypassgraft)史且伴有活动性胸痛)3 充血性心力衰竭病史4 脑血管疾病史5 需要胰岛素治疗的糖尿病史6 肌肝>20.0mgLPTCA/CABG,经皮冠状动脉腔内血管成形术/冠状动脉旁路移植术。心因性死亡、非致死性心肌梗死、非致死性心搏躲停发生风险评估结果：。个危险因素=0.4%,1个危险因素=0.9%,2个危险因素=6.6%,N3个危险因素=11%。（3） 心肺运动试验（cardiopulmonaryexercisetesting,CPET）是国际上普遍使用的衡量人体呼吸和循环功能水平的肺功能检查之一。测量指标包括无氧阈、最大摄氧量、每分通气量、二氧化碳排出量等。结果需要经过有经验的临床医生进行仔细解读。经过对各项参数的综合分析，了解心脏、肺脏和循环系统之间的相互作用与贮备能力。CPET检查的执行难度较大，目前并没有足够的证据建议在手术前需常规进行CPET检测。（4） 6分钟步行试验（表4）相对来说更简便易行，但功能状态往往可以通过日常生活活动和既往病史和体格检查来估计。老年人可能患有其他合并症或存在慢性疼痛，这限制了他们日常生活，从而会对评估产生影响。表46分钟步行试验登记表姓名性别年龄病案号入院日期记录日期试验前心率（次/分）血压（mmHg）呼吸频率（次/分）试验后心率（次/分）血压（mmHg）呼吸频率（次/分）试验前血氧饱和度（%）试验后血氧饱和度（）6分钟步行距离（米）是否完成试验是否试验后BOrg呼吸困难评分试验后症状Borg呼吸困难评分标准：0分：完全没有，"没事''代表您没有感觉到任何费力，没有肌肉劳累，没有气喘吁吁或呼吸困难。0.5分：刚刚感觉到（非常微弱，刚刚有感觉）1分：非常轻微，（“很微弱”代表很轻微的费力。按照您自己的步伐，你愿意走更近的路程。）2分：轻微，（“微弱”）3分：中等（代表有些但不是非常的困难。感觉继续进行是尚可的、不困难的）4分：稍微严重5分：严重（“强烈严重”非常困难、劳累，但是继续进行不是非常困难。该程度大约是“最大值''的一半）6分：5一7之间7分：非常严重（“非常强烈”你能够继续进行，但是你不得不强迫自己而且你非常地劳累。）8分：79之间9分：非常非常严重（几乎达到最大值）10分：最大值（“极其强烈-最大值”是极其强烈的水平，对大多数人来讲这是他们以前生活中所经历的最强烈的程度）6分钟步行试验注意事项：可能在步行过程中气喘或精疲力竭。你可以减缓步行速度或停止步行，并得到必需的休息。你可以在休息时靠墙站立，但是你必须尽可能地在可以步行的时候继续步行。这个试验中最重要的事情是您应该尽量在6分钟之内走尽可能长的距离，但不可以奔跑或慢跑。我会告诉您时间，并在6分钟时让你知道。当我喊“停”的时候，请站在你当时的位置不动。通过对心血管事件风险的综合评估，酌情行心电图（ECG）、心脏超声、冠状动脉造影、心导管或核素检查及血清学检查。例如：心功能差的患者，术前建议进行心脏超声筛查，以明确诊断及评估心功能；对于高血压病患者宜行动态血压监测，检查眼底，并明确有无继发心、脑并发症及其损害程度；对心律失常或心肌缺血患者应行动态心电图检查；室壁瘤的患者术前应根据超声检查确认是否为真性室壁瘤。(二)肺功能评估1.慢性阻塞性肺疾病的影响对于术前合并CoPD或哮喘的患者，应当仔细询问疾病的类型、持续的时间、治疗的情况等。如患者处于急性呼吸系统感染期间，如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎或肺炎，建议择期手术，推迟到完全治愈12周后，因为急性呼吸系统感染可增加围手术期气道反应性，易发生呼吸系统并发症。术前呼吸系统有感染的病例，其术后并发症的发生率可较无感染者高出4倍。但对于合并严重肺部疾病的老年患者，术前应做肺功能和血气分析检查。若第一秒用力呼气量(FEVl)600mL.FEVl百分比W50%、用力肺活量(FVC)1700mL.一秒率(FEV1FVC)W32%58%、动脉氧分压(PaO2)60mmHg或呼气高峰流量(Peakexpiratoryflowrate,PEFR)82Lmin,则提示患者存在术后通气不足或咳痰困难的可能，易发生术后坠积性肺炎、肺不张，可能出现呼吸衰竭。故应正确认识老年患者的PaO2、脉搏氧饱和度(SPO2)水平，尤其逾80岁老年患者不必太苛求术前达到正常水平。2.术后肺部并发症评估术后肺部并发症（postoperativepulmonarycomplication,PPO比心血管并发症更为常见，并且与围手术期不良事件发病率和死亡率相关。PPC包括以下术后出现的肺部疾病：肺不张、支气管痉挛、支气管炎、肺炎、肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）和呼吸衰竭。表5列出了目前常见造成PPC的危险因素，其中手术患者年龄60岁是一项重要的危险因素。表5术后肺部并发症的危险因素si内容患者相关因素:重要因素：年龄60岁；充血性心力衰竭；功能依赖；美国麻醉医师协会（ASA）分级11级；慢性肺部疾病一般因素：意识感觉异常；吸烟；胸部检查结果异常；体重下降；饮酒手术相关因素：手术部位：主动脉瘤修复；腹部手术（上腹部）；胸腔手术；神经外科手术；头颈部手术；血管手术手术时间：3h手术类型：急诊手术麻醉类型：全身麻醉是否输血：是实验室检查：白蛋白35gL;尿素氮210mgL;X线胸片：异常由于气管、支气管黏膜纤毛运动减弱，咳嗽反射动力不足，加之既往存在慢性阻塞性肺疾病（ChrOniCobstructivepulmonarydisease,COPD）病史,手术时间超过180分钟，易导致坠积性肺不张，该类老年患者术后出现呼吸衰竭的风险更大，尤其有吸烟史者，可采取ArOZUllah术后呼吸衰竭预测评分（表6）、加泰罗尼亚外科患者呼吸风险评估表（ARISCAT评分）（表7）仔细评估风险，权衡利弊。表6Arozullah术后呼吸衰竭预测评分表预测因子对应分值预测因子对应分值腹主动脉瘤手术尿素氮>300mgL8胸科手术27部分或完全地依赖性功能状态7神经外科、上腹部、外周血管手21慢性阻塞性肺疾病（CoPD）病614史6术114颈部手术11年龄270岁10急诊手术9年龄6069岁白蛋白30gL手术时间18Omin注：评分10分，术后急性呼吸衰竭的发生率为0.5%；1119分，术后急性呼吸衰竭的发生率为1.8%；2027分,术后急性呼吸衰竭的发生率为4.2%；2840分，术后急性呼吸衰竭的发生率为10.1%；40分，术后急性呼吸衰竭的发生率为26.6%o表7加泰罗尼亚外科患者呼吸风险评估表（ARlSCAT）风险因素对应分数风险因素对应分数年龄/岁手术部位<500上腹部1551-803胸腔24>8016术前氧饱和度手术时间>95%0<2h090%SpO295%823h16<90%24>3h23近1个月有呼吸道感染17PPC风险分类术前贫血，Hb100gLIl低<26分(1.6%)急诊手术2644分（13.3%）高>44分（42.1%）注：评分Wlo分，术后急性呼吸衰竭的发生率为0.5%；1119分，术后急性呼吸衰竭的发生率为1.8%；2027分，术后急性呼吸衰竭的发生率为4.2%；2840分，术后急性呼吸衰竭的发生率为10.1%；>40分，术后急性呼吸衰竭的发生率为26.6%o（三）肝功能评估肝功能损害程度目前临床上常采用ChiId-PUgh分级标准加以评定（表8）,按该表计算累计分：A级为16分（轻度肝功能不全）；B级为79分（中度不全）；C级为1015分（重度不全）。A级手术危险度小；B级手术危险度中等；C级手术危险度大，预后最差。患者患有肝病同时合并出血或者出血倾向时，提示已有多种凝血因子缺乏。若凝血酶原时间延长、凝血酶时间延长、部分凝血活酶时间显著延长、纤维蛋白原和血小板明显减少，提示已出现弥散性血管内凝tf.（disseminatedintravascularcoagulation,DIC）和纤维蛋白溶解，表示肝细胞出现坏死，除急救手术外，其他任何手术均属禁忌。血浆白蛋白水平对药效动力学、药代动力学、胶体渗透压存在较大影响，应严格执行中大型手术术前低蛋白纠正标准，防止围手术期并发症的发生。表8Child-Pugh肝功能不全评估分级临床或生化指标血清总胆红素/(molL)<3434-51>51血清白蛋白/（gL）>3528-35<28凝血酶原时间延长/S1346>6脑病分级无1-234腹水无轻度中重度从临床实践看：轻度肝功能不全的患者对麻醉和手术的耐受力影响不大。中度肝功能不全或濒于失代偿时，麻醉和手术耐受力显著减退，术后容易出现黄疸、腹水、切口裂开，甚至昏迷等严重并发症。此时，手术前需要经过较长时间的严格准备，方允许实施择期手术。重度肝功能不全,如晚期肝硬化，常并存严重营养不良、贫血、低蛋白血症、腹水、凝血功能异常等征象，手术危险性极高，应禁忌施行任何手术。急性肝炎患者除紧急抢救性手术外，也禁止择期手术。慢性肝病的患者手术最大的问题是凝血异常以及胃肠功能异常，术前必须加以纠正。（四）肾功能评估肾功能评价主要以GFR为指标（表8）。围手术期肾脏损伤的防治主要侧重于预防以及支持治疗，在临床中，20%30%的肾脏损伤被认为是可预防的。围手术期肾脏损伤的危险因素可分为与患者、手术、麻醉等相关因素（表9）。表9慢性肾脏病（CKD）的分期GFR类别GFR术语Gl>90正常或高G260-89轻度下降15G3a4559轻到中度下降G3b3044中到重度下降G41529重度下降G5<15肾衰竭注：GFR,肾小球滤过率。表10围手术期急性肾损伤的危险因素患者因素手术因素麻醉因素高龄、男性大型外科手术（急诊、心血管、胸外麻醉药物慢性肾脏疾病科、出血量较大的手术）全身麻醉高血压、糖尿病低血容量（出血或液体流失引起的）胶体心功能障碍肾缺血输血肺部疾病炎症反应尿路梗阻肝功能不全气腹机械通气脓毒血症肾毒性药物低蛋白血症肥胖(BMI>40kgm2)（五）出凝血功能的评估围手术期血栓栓塞风险（表11）及手术出血风险（表12）评估，并根据评估结果合理制定围手术期抗凝药物管理方案。表11围手术期血栓栓塞危险分层凝治疗适应证高风险中风险低风险机械心脏瓣膜任何二尖瓣修复术（MHV）任何笼球瓣或斜碟形主动脉瓣修复术近期（6个月）卒中6个月内卒中或短暂性脑缺血双叶状主动脉瓣置发作换，且无心房颤动和双叶状主动脉瓣膜置换和伴有其他卒中的危险因素下列因素中的1个或多个:AF、既往有卒中或短暂性脑缺血发或短暂性脑缺血发作、高血压、糖尿病、充血性心作力衰竭、年龄75岁肿瘤活跃（治疗6个月内或姑息性治疗）不严重的血栓形成倾向（凝血因子Ieiden杂合子凝血酹原基因突变）心房颤动（AF）CHADS2评分5分或CHADS2评分3分或4分CHADS2评分2分6分3个月内卒中或短暂性脑缺血发作风湿性心瓣膜疾病静脉血栓栓塞3个月内VTE病史既往312个月VTE病史既往VTE病史12个症(VTE)严重的血栓形成倾VTE复发月，且无其他危险因向（蛋白S、蛋白C、素抗凝血酶缺乏；抗磷脂抗体等）注：CHADS2（房颤栓塞风险评估）：充血性心力衰竭（1分）、高血压（1分）、年龄75岁（1分）、糖尿病（1分）和脑卒中或短暂性脑缺血发作（2分）。发生VTE（静脉血栓栓塞症）的危险因素：制动或卧床N3天、下肢静脉曲张、慢性心力衰竭、年龄N75岁、慢性肺疾病、糖尿病、肥胖（体重指数230kgm2）。表12手术出血风险评估风险分级手术类型S1颅内或脊髓手术，大血管手术（腹主动脉瘤、主股动脉搭桥），大泌尿外科手术（前列腺切除和膀胱癌切除），大的骨科手术（髓/膝关节置换），肺叶切除；胃肠手术；永久性起搏器或除颤器置入，择期手术（大结肠息肉切除术）中危其他腹部手术，其他胸部手术，其他骨科手术，其他血管外科手术，择期小息肉切除术、前列腺穿刺、颈部穿刺低危腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜疝修补术、非白内障眼科手术，冠状动脉造影、胃镜或肠镜，胸穿、骨穿等极低危拔牙，皮肤活检，白内障手术（六）老年患者的评估65岁以上的老年人约50%以上需要进行手术，随着老龄化的不断深入，目前我国老年患者手术占总手术量的30%左右，这一比例将在未来持续攀升，因此，对于老年人群的评估也是需要重点关注的。国际老年营养学会提出的衰弱量表包括5项：疲劳感；阻力感：上一层楼梯即感困难；自由活动下降：不能行走一个街区；共存多种疾病：25个;体重减轻：1年内体重下降5%。判断衰弱的方法与Fried标准相同，见表17-2。这种评估方法更加简易，更适合进行快速临床评估以及社区老年衰弱人群的筛查。表13衰弱量表序号项目内容1疲乏过去4周内大部分时间或者所有时间都感觉到疲乏2耐力减退在不用任何辅助工具或不用他人帮助的情况下，中途不休息爬一层楼有困难3自由活动减少在不用任何辅助工具或不用他人帮助的情况下，走完约IoOm有困难4疾病情况既往合并5种以上的如下疾病：高血压，糖尿病，急性心脏病发作、卒中、恶性肿瘤（微小皮肤癌除外）、充血性心力衰竭、哮喘、关节炎、慢性肺病、肾脏疾病、心绞痛等5体重下降1年或更短时间内出现体重下降5%注：具备表中5条中3条及以上被诊断为衰弱综合征；不足3条为衰弱前期；O条为无衰弱的健康老年人。对于老年患者还应当评估其认知能力和精神状态，常用的量表澹妄评定量表（confusionassessmentmethodsimple,CAM-S）（表13）、焦虑自评量表（self-ratinganxietyscale,SAS）（表14）和老年抑郁症量表（geriatricdepressionscale,GDS）（表15）。表13谙妄风险因素易感因素促发因素高龄N65岁药物：镇静催眠药，抗胆碱药，多种药物治疗并存疾病：严重疾病，多种并存疾病，精神疾病，脑卒中史，代谢紊乱，创伤或骨折，终末期疾病，合并HIV感染生理功能储备减少：衰弱，自主活动受P艮，活动耐量减退，视觉或听觉损害并发疾病：感染，医源性并发症，严重急性疾病，代谢紊乱，发热和低体温，休克，低氧血症，贫血，脑卒中手术：心血管手术，矫形外科手术，长时间体外循环，非心脏手术，各种诊断性操作经口摄入减少：脱水，电解质紊乱，营养不良认知功能储备减少：痴呆，认知功能损害，抑郁，脑萎缩术中低血压术中低脑氧饱和度睡眠呼吸障碍/失眠症收住ICU：环境改变，身体束缚，导尿管和各种引流管，疼痛刺激，精神紧张药物应用：有精神作用的药物；应用多种药物酒精或药物戒断药物依赖营养不良：脱水，低蛋白血症酗酒APoE4基因型疼痛睡眠障碍表14焦虑自评量表（SAS）项目没有或很少时间有时大部分时间绝大部分或全部时间比平常容易紧张和着急（即焦虑）无缘无故会感到害怕（即害怕）容易心里感到烦乱或惊恐（惊恐）觉得自己可能要发疯（发疯感）觉得一切都很好，不会发生什么不幸43216 .手脚发抖打颤（手足颤抖）7 .因为头痛、颈痛和背痛而苦恼（躯体疼痛）8 .容易衰弱和疲乏（乏力）9 .觉得心平气和（了解有无静坐不能）410 .觉得心跳很快（心慌）11 .因为一阵阵头晕而苦恼（头昏）12 .有晕倒发作或觉得要晕倒似的（晕厥321感）13.呼气吸气感到容易（了解有无呼吸困难）432114 .感到脚麻木和刺痛（手足刺痛）15 .胃痛或消化不良16 .常常要小便（尿意频数）17 .手常常是干燥温暖的（了解有无多汗）。432118 .脸红发热（面部潮红）19 .容易入睡且睡得很好（了解有无睡眠障碍）。20 .做噩梦4321其余均为正向计分。总得分乘以1.25后取整数，即为标准分。5059为轻度焦虑，6069为中度焦虑，270分为重度焦虑。表15老年抑郁症量表（GDS）你过去1周的感受如何？请选择最佳答案你对自己的生活基本满意么？（是/否）你放弃了很多活动和兴趣了么？（是/否）你觉得你的生活空虚么？（是/否）你经常感到无聊么？（是/否）你大部分时间精神都很好么？（是/否）你害怕会有不好的事情发生在你身上么？（是/否）你大部分时间感觉快乐么？（是/否）8 .你经常感到无助么？（是/否）9 .你宁愿待在家里，也不愿出去做新的事情？（是/否）10 .你觉得现在活着真好么？（是/否）你觉得你的记忆力比大多数人都差么？（是/否）12 .你觉得你现在的样子毫无价值么？（是/否）13 .你觉得你精力充沛么？（是/否）14 .你觉得你的处境没有希望了么？（是/否）15 .你认为大多数人的经济境况比你的好么？（是/否）注：每题1分，共15分；分数210分表示抑郁；分数>5分提示可能抑郁，需要进行后续综合评估。附件3天津市围术期体温管理专家指导意见体温是五大生命体征之一，规范的体温管理能够降低围术期低体温及相关并发症的发生率，也有助于及时发现体温异常升高，指导恶性高热、甲亢危象等高病死率疾病的诊治。为规范天津市围术期体温管理，天津市麻醉质控中心组织专家制定天津市围术期体温管理专家意见，该意见包含正常体温与围术期体温异常、围术期体温管理以及围术期体温管理质控数据填报三个部分。一、正常体温与围术期体温异常（一）体温的基本概念体温是指机体的核心温度，核心温度根据昼夜节律和月经周期变化在小于IoC的范围内波动。机体通过维持产热和散热的平衡将核心体温维持在37。C左右。热量主要通过有氧代谢产生，休息和静止状态下，机体主要通过肝脏产热，运动状态下，产热主要依靠骨骼肌。人体主要的散热途径是汗液的蒸发和皮肤内毛细血管的散热。（二）体温的调节人体的体温调节中枢位于下丘脑，调节方式为神经一体液调节。人体在不同环境下的体温调节如图1。当人处在寒冷环境中冷觉感受涉兴奋当人处在炎热环境中温觉感受器兴奋传入神经传入神经I卜丘脑体温调节1I中枢的分析综合1传出神兴奋传出:兴奋JII1皮肤血青收缩,廿上腺索增加,代谢加皮肤也管舒张.汗液分泌增加.血流就少.散热快，毛肌收缩，价骼加温增加,散热散热增加减少肌战栗，产热增加增加体温恒定体温恒定II.义是保证的的活件,维持机体内环境梗定,保证新陈代谢等生命活动正常进行的必要条件图1体温调节（三）围术期体温异常1 .围术期低体温围术期低体温指的是患者核心体温低于36o围手术期低体温发生率为4%70%l,2015年，北京地区围术期低体温的发生率为39.9%,2017年，北京协和医院启动的全国横断面调查的结果显示，全国围术期低体温的发生率为44.3%o围术期低体温的影响因素包括5个方面：1.患者因素，包括年龄（高龄患者及婴幼儿易发）、BMLASA分级、基础体温、合并疾病；2.手术因素，包括手术分级、手术时长、手术体位、术中冲洗液用量；3.麻醉因素，包括麻醉方式、麻醉时间、麻醉药物、术中输液及输血；4.环境因素，如手术室温度等；5.是否有保温措施。 Aggressive warming Routine careTime since induction (hours)图2麻醉诱导后主动保温和常规护理条件下核心体温的变化趋势Q 37S g 6 63 35 及337-5围手术期低体温对凝血、失血和输血需求、药物代谢、手术部位感染和麻醉后护理室的出院有负面影响。苏醒延迟：低体温时，机体血液重分布，肝脏代谢率降低，酶活性降低等原因改变了药物的分布和/或代谢和排泄速率，使肌松药和静脉麻醉药的作用延迟，吸入麻醉药的最低肺泡浓度下降，造成机体对麻醉药的需求量锐减，如麻醉用药不及时调整，可使苏醒期延长。(1)增加心血管并发症：低体温使交感神经张力增高，外周血管收缩，循环阻力增加和血液黏稠度增高，引起肺血管阻力增高、心动过速、血压下降和心脏传导阻滞。术中正常体温患者心肌梗死发病率1.1%,而术中发生低体温的患者，心肌梗死的发生率达3.3%4。短时间输入大量4。C库存血可造成低体温，引起心律失常，个别甚至导致心搏骤停。有研究表明，中心体温降低1.5匕，心动过速和心脏疾病的发生率增加2倍。(2)围术期寒战：低温引起的寒战可显著增加氧耗和二氧化碳生成。在全身麻醉恢复过程中，未进行有效保温的患者，寒战发生率约40%。寒战引起的肌肉活动使耗氧量增加48.6%,耗氧量的增加使围术期心肌缺血的发生率明显增加；寒战增加患者不适感，以及引起伤口疼痛，而需增加镇痛药用量。(3)影响出凝血：核心体温降低1就会导致出血发生率和输血需求分别增加16%和22%6。此外，围术期低体温可使红细胞变形，血小板和各种凝血因子数量减少、功能活性减弱，从而抑制凝血功能，出血时间可延长57倍。(4)伤口感染率增加：低体温导致的血管收缩会减少组织氧供，导致组织缺氧，影响免疫细胞功能，围术期低体温是手术切口感染重要的独立危险因素，相对风险为6.3,影响患者预后，使住院时间延长20%左右。(5)内环境紊乱：低体温使交感神经张力增高，外周血管收缩，末梢循环差，组织缺氧。低体温时，氧离曲线左移，氧利用率减少，但恢复期则短时间内氧耗量急剧增加，此时易并发酸中毒。低体温可引起低钾血症，而且一定范围内体温的降低与血清钾的降低成正比。2 .围术期高体温围术期体温超过38。C(新生儿体温高于38.5。C)即为围术期高体温，围术期高体温不经常发生。新生儿和婴幼儿由于体温调节系统尚未发育成熟，尤其易发生围术期高体温。围术期高体温排除感染因素，可见于恶性高热和甲状腺危象。恶性高热是一种在全身麻醉过程中，由挥发性麻醉药(氟烷、恩氟烷、异氟烷)或去极化肌松药(琥珀胆碱)诱发的遗传性疾病，表现为骨骼肌强直收缩、产热增加，体温快速升高可达40。C以上。据不完全统计，我国恶性高热病死率高达73.5%,高于发达国家10%。甲状腺危象又称甲亢危象，是由于血液循环中游离甲状腺激素水平过高导致的，甲亢危象的诱因包括感染、手术、创伤、精神刺激等，临床主要表现有高热(通常在39。C以上)、大汗淋漓、心动过速(心率可达140次/分以上)，伴有烦躁不安、恶心呕吐、腹泻等胃肠道症状，严重者可致心衰、休克及昏迷，病死率可达20%。围术期高体温的危害包括：(1)机体代谢及氧耗增加：患者基础代谢率增加，氧耗剧烈增加大于氧供，发生相对缺氧，高热患者常发生代谢性酸中毒和高碳酸血症，而持续高热出汗、呼吸道及手术野蒸发增加，可伴有脱水和电解质紊乱，同时糖代谢产热加速,可致低血糖。(2)心血管系统：心率加快，心脏负担增加，酸中毒可降低心血管系统对儿茶酚胺敏感性，易致循环衰竭。(3)呼吸系统：高热时呼吸增快，增加呼吸做功，部分患者可因过度换气而出现呼吸性碱中毒，加重组织缺氧和酸中毒。(4)中枢神经系统：高温时，组织耗氧剧增，可继发脑缺氧，脑水肿甚至惊厥。（5）高热时肝肾负荷增大，严重时持续高热，因代谢性消耗使细胞膜通透性升高，出现全身弥漫性水肿。二、围术期体温管理围术期体温监测以及积极的体温评估和防治措施是降低患者低体温及后续并发症的发生率的重要措施,围手术期患者体温管理涵盖术前、术中、术后3个阶段。（一）术前低体温评估与管理术前指患者接受麻醉前Ih,此时各项术前准备就绪，患者通常被转运至手术室（包括手术间或患者等候区等）。1.术前低体温风险预测北京协和医院黄宇光教授团队利用全国横断面调查结果，建立了围手术期低体温风险概率评分表（又称Predictors评分），该评分表能够预测围术期发生低体温风险的概率。随后，又有多项研究针对不同手术类型建立了低体温风险预测模型，这些模型有助于预测特定手术类型患者的围术期体温风险，包括剖宫产产妇、腔镜手术患者、PACU低体温风险、泌尿外科内腔镜手术患者。表1不同类型手术患者低体温风险预测模型适用范围技Z=-15.014+0.097年龄+0.263身高-0.323体质量-0.055术前收缩压.开腹手术0.12IX术前心率，B