医疗保险定点医疗机构新增、变更科室申请表模板.docx

医疗保险定点医疗机构新增、变更科室申请表模板填表日期:医疗机构名称（公章）医疗机构地址医疗机构类别医疗机构性质非营利性口营利性口公立口民营口法人代表及联系电话医保负责人及联系电话申请原因新增科室新增科室名称临床科室医技科室病区及床位其他变更科室变更前变更后人员配置医师（人数）注册护士（人数）医技人员（人数）药师（人数）主任医师副主任医师主治医师住院医师西药师中药师上年度医疗费用情况医疗总费用：元门诊住院门诊人次门诊总费用（元）门诊次均费用（元）住院人次住院总费用（元）住院次均费用（元）申请材料1、新增科室简介（科室或病区所在位置、包括医疗服务开展情况，如服务覆盖范围及人数、医疗收入情况；特色医疗、学科带头人介绍，科室设置平面图）。2、医疗机构执业许可证副本原件及复印件。3、医务人员（医师、护土、技师、药师）相关证件的原件及复印件。4、大型医疗器械明细表及开展的治疗和检查项目，物价部门的定价。填表说明：医疗机构类别（综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、妇幼保健医院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、综合门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、诊所等）。