下肢动脉硬化闭塞症手术治疗的历史与现状.ppt
下肢动脉硬化闭塞症手术治疗的历史与现状,动脉粥样硬化可累及全身动脉系统,冠状动脉脑动脉颈动脉肾动脉下肢动脉下肢动脉硬化闭塞症,据欧洲的调查，每年有5/万10/万出现严重肢体缺血。我国人民生活水准提高和人均寿命延长，动脉硬化发病率也在逐年提高。,历史性回顾,20世纪40年代,1940年Leriche首先对主髂动脉硬化闭塞症做了系统描述：即两下肢跛行、阳痿及股动脉搏动消失，以后被称作Leriche综合征。,1949年Kunlin首先报告倒置大隐静脉股腘动脉旁路移植术治疗股浅动脉硬化闭塞，此经典手术沿用至今已60余年。,20世纪50年代,ASO的手术治疗取得突飞猛进，动脉内膜剥脱术、同种异体动脉移植，涤纶、真丝人工血管等的研制都在此期间涌现。,1947年和1952年，Dos Santos和Wylie分别报告成功进行了主髂动脉内膜剥离术治疗主髂动脉闭塞症。,1951年Dodot用同种异体动脉首先应用于解剖外旁路股动脉对侧股动脉移植，同期Julian和DeBakey等学者也分别报告了同种异体动脉移植的临床病例。,1957年涤纶人工血管研制成功，给世界各国的血管外科医师增添了治疗ASO的动力。,1957年上海中山医院用丝织人工血管做动物实验，并逐步将真丝人工血管临床应用于治疗ASO，属一发明创造，发挥了历史性的独特功效。,20世纪60年代,ASO在手术治疗方面又出现技术上的改进。1962年Hall首先报告采用原位大隐静脉作股腘动脉旁路移植术。,1962年Blaisdele首先报道解剖外腋股动脉旁路移植的临床应用，最初该术式主要应用于腹主动脉的人工血管感染，后来逐渐用于主髂动脉硬化闭塞症。,1964年 Dotter首先采用同轴导管技术扩张狭窄的动脉，开创了经皮血管成形术的最早模式，为以后的腔内血管技术的发展奠定了基础。,20世纪70年代,ASO的手术治疗又出现许多新的进展，特别是血管代用品方面。,1970年William Gore发明了非织物的膨体聚四氟乙烯人工血管，于70年代末广泛应用于各种旁路移植术中，特别是股腘动脉闭塞症病例中，使小口径人工血管的质量又上新台阶，使用至今已30余年经久不衰。,1974年Gruntzig发明了双腔带囊扩张导管，使腔内扩张成形术治疗血管狭窄闭塞症在全球范围内逐渐普遍开展。,1975年美国得克萨斯州的Dardik兄弟俩别出心裁地研制成功脐带静脉应用于股腘动脉旁路移植术中，取得了近似于大隐静脉移植的通畅率，但由于在制作处理、缝合技术、费用方面存在一定问题，至今未能在世界范围内推广。,1976年Millis和1979年Leather发明了静脉瓣膜刀，使破坏静脉瓣膜有了更高的准确性，从而使治疗股腘动脉闭塞症的原位大隐静脉移植术广泛而有效地开展。,20世纪80年代,治疗ASO的主要进展是经皮腔内血管成形术的推广和派生。1980年Castanedaznniga通过实验观察到PTA扩张血管的机理是血管内膜和中膜局限性撕裂，而不是粥样物质被压缩，受到国内外学者的赞同。,1982年起，中山医院血管外科和放射科协作开始对PTA作实验研究并较早在国内应用。,PTA在80年代的推广和普及，进一步派生出激光带囊导管和旋切导管（Simopson旋切导管、Kensey碾磨器、Auth旋锉器），这些导管都可经皮穿刺股动脉将动脉硬化斑块切除。,PTA的另一派生是内支架（Stent），1983年Dotter和Croog分别报道了用镍钛合金丝制成热记忆合金内支架的实验成果，标志着内支架的系统研究进入新阶段。,1985年以后能安放于髂股动脉硬化性狭窄行PTA术后的Wallstent、Palmaz支架、Smart支架、Cordis支架、Grikin支架、Medtronic支架、Bridge支架和 Strecker支架等问世，使内支架呈现优胜劣汰姿态。对ASO病变段作PTA，再加内支架，已使许多国家主髂闭塞症的常规腹部手术大幅度下降。,90年代和21世纪下肢动脉硬化闭塞症的治疗正逐步向微创手术经皮腔内血管手术和基因治疗的方向发展，目前下肢ASO的治疗面临新的改革。,目前可采用的常规手术方法,治疗主髂动脉闭塞症 1.主髂（股）动脉旁路移植术 2.解剖外腋双股动脉旁路移植术 3.解剖外股股动脉旁路移植术 4.动脉血栓内膜切除术,治疗股腘动脉闭塞症1.股腘动脉自体大隐静脉移植术（倒置、原位）2.股腘动脉人工血管移植术3.股腘动脉复合移植物旁路术4.股深动脉成形术5.静脉动脉化手术：少用,经皮腔内血管手术1.经皮腔内血管成形术（PTA）2.激光血管腔内成形术3.机械性粥样斑块切除4.血管内超声血管成形术5.血管内支架6.血管腔内支架型人工血管,在腔内治疗前或治疗时，同时作常规手术,支架可能累及锁骨下动脉开口时；另一侧髂动脉有阻塞时；其它辅助手术（膝下动脉重建等）腔内治疗尚不能完全替代常规手术。,ASO至今仍是一个较难治愈的疾病，尤其是无良好的流入道及可供“架桥”的流出道时或/和合并糖尿病时，特别对严重的多节段、多平面的动脉阻塞性疾病，如不适合行手术或腔内治疗，自然病程呈现进行性恶化，最终有相当部分患者不得不截肢。,下肢动脉重建可改善症状，但在随访中发现绝大多数的死因是心、脑或肾血管事件而造成，而非下肢血管本身。有间歇性跛行的ASO患者发生心肌梗死的风险较普通人群增加4倍，10年内的死亡风险大6倍！,对于下肢动脉闭塞症治疗方面的进展是：当前医务界的共识是不能只求局部病变的治疗，更要注重病因，关注全身，特别是关注心脑肾血管。,动脉粥样硬化严重危害人类健康 冠心病心肌梗塞约50是发生心肌梗塞或猝死才知道有冠心病的而心梗早期死亡病人中有一半没到达医院已死亡“头号杀手”脑血管意外 癌症 呼吸衰竭,目前公认动脉粥样硬化病变与高血脂、高血压、糖尿病、吸烟（四大危险因素）等密切相关，因此无论血管外科、心血管内、外科、神经内科、放射科、内分泌科等各专业医师，都应掌握和注重对动脉粥样硬化发病的基础原因高血压、高血脂和糖尿病的控制和治疗的基本方法，并加强各科间的广泛合作，否则将会丧失ASO手术或介入治疗带来的益处。,要点,高血压：长期服药 可控状态高血脂：他汀类糖尿病：胰岛素的合理应用,目前动脉粥样硬化的综合治疗理念，立足心脏，关注全身，已成为专家层面的共识，此为下肢动脉硬化闭塞症治疗方面的重要进展。在病例选择、病变处理的轻重缓急、术前术后的药物治疗都应有全身综合分析，从而使对病人的病情改善带来收益。,
