痛风病的现代认识2.ppt

痛风病的现代认识,内 容,4,5,痛风病的治疗,痛风合并症的治疗,结束语,痛风定义,长期嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所引起的一组异质性、代谢性疾病。临床特点：高尿酸血症、反复发作急性关节炎、慢性关节肿、痛风石,可累及肾脏引起肾脏病变，并常伴心脑血管疾病甚至危及生命。,痛风典型的临床特征关节疼痛,痛风-“王者之病，疾病之王”,旧时王谢堂前燕,飞入寻常百姓家,据统计：1.在1948年以前我国仅有2例痛 风病例报道。2.1958年以前也仅有25例报道3.2005年，我国痛风患病人数 已超过1200万人。4.2010年痛风患病人数超过了 5000万人。,1.J Rheumatol.2008,35:1859-642.中华内分泌代谢杂志 2011,7:570-23.中华内分泌代谢杂志 2006,4:338-41,中国大陆痛风流行现状,痛风已成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病！,痛 风,痛风的危害,痛风使心脑血管疾病的发病风险增加5-10倍,关节畸形,中风,骨折,心肌梗塞,尿毒症,内 容,4,5,痛风病的治疗,痛风合并症的治疗,结束语,尿酸的来源和排泄,高尿酸血症定义,正常血尿酸浓度 男性：150-350 umolL(2.5-6mg/L)女性：100-300 umolL(1.6-5mg/L)高尿酸血症：男性：420 umolL(7mg/L)女性：357 umolL(6mg/L),尿酸升高，痛风发病率增加,约10%的高尿酸血症患者会发展为痛风。血尿酸是决定痛风发病的重要因素。当血尿酸 6mg/dl，发生痛风的危险明显升高，血尿酸8mg/dL时，痛风累计发病率迅速上升。血尿酸420umol（7mg/dL）时痛风发作的平均年龄为55岁血尿酸540umol（9mg/dL）时发作的平均年龄为39岁,Roddy and Doherty Arthritis Research&Therapy 2010,12:223,发生痛风的相对危险,痛风累计发病率,血尿酸越低，痛风复发率越低,入选267例有过1次发作史的痛风患者，调查其血尿酸水平和痛风复发率的关系后发现，血尿酸300mol/L患者痛风复发率不到10%，而血尿酸540mol/L的患者复发率将近80%，是300mol/L患者的8倍,Arthritis Rheum 2004;51:3215.,尿酸持续达标促进痛风石溶解,将血尿酸长期控制在6mg/dL的目标下，不仅可以溶解已经存在的尿酸盐结晶，同时还可以避免新的结晶形成。“尿酸持续达标”是痛风防治的关键。,Rheumatology 2009;48:ii9ii14,降尿酸治疗与尿酸盐结晶溶解过程,血尿酸升高引发痛风性关节炎,血尿酸升高,血尿酸骤然下降引发痛风性关节炎,血管中尿酸浓度急剧降低，关节腔及其周围尿酸盐晶体溶解。,尿酸由血管反渗透入关节腔，引发痛风发作。,关节腔及其周围尿酸浓度升高，尿酸反渗入血，血管中尿酸浓度急剧升高,血尿酸骤然下降,内 容,4,5,痛风病的治疗,痛风合并症的治疗,结束语,1977年ACR有关痛风的诊断标准,1.关节液中有特异性尿酸盐结晶，或2.用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或3.具备以下12条（临床、实验室、X线表现）中6条（1）急性关节炎发作1次（2）炎症反应在1天内达高峰（3）单关节炎发作（4）可见关节发红（5）第一跖趾关节疼痛或肿胀（6）单侧第一跖趾关节受累（7）单侧跗骨关节受累（8）可疑痛风石（9）高尿酸血症（10）不对称关节内肿胀（X线证实）（11）无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实）（12）关节炎发作时关节液微生物培养阴性,容易误诊的疾病,容易误诊为：假性痛风 骨性关节炎 类风湿关节炎 化脓性关节炎 风湿性关节炎,痛风诊断线索的价值（按价值大小排序）,1.痛风石（证实或可疑）2.应用秋水仙碱治疗后，炎症反应在48小时内明显缓解3.不对称关节周围肿胀（X线证实）4.第一跖趾关节疼痛、肿胀5.单侧第一跖趾关节受累6.高尿酸血症7.无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实）8.单侧跗骨关节受累9.四肢关节疼痛、肿胀2次以上，发病急，1-2周内自行缓解10.夜间发作11.明显红肿且炎症反应在1天内达高峰12.关节炎发作时关节液微生物培养阴性,有关痛风诊断的建议,确诊痛风需检出单钠尿酸盐晶体（MSU）;若条件不允许，则需要具备下列条件之一：1.典型的临床特征（1）足痛风（2）痛风石（3）秋水仙碱治疗快速起效等 2.典型的影像学特征。,内 容,4,5,痛风病的治疗,痛风合并症的治疗,结束语,1.饮食治疗2.运动治疗3.镇痛治疗4.降尿酸治疗5.手术治疗6.其他,痛风病的治疗原则,常见高嘌呤食物,贝类200mg/100g,凤尾鱼 363mg/100g,香菇 214mg/100g,白带鱼 391mg/100g,动物内脏150mg/100g,常见中嘌呤食物,羊肉111.5mg/100g,牛肉111.5mg/100g,兔肉107.6mg/100g,虾 137.7mg/100g,豆类100mg/100g,乌贼89.8mg/100g,常见低嘌呤食物,5mg/100g,20mg/100g,100ml:1.4mg,1个鸡蛋:1mg,饮食注意事项,1.酒类：啤酒和白酒均是高尿酸血症的危险因素。与白酒相比，啤酒 更易引起高尿酸血症，而葡萄酒对血尿酸的影响不明显。2.肉类：肉类中禽类所含嘌呤明显高于畜类，畜类中牛肉所含嘌呤最 低，对尿酸的影响明显小于其他肉类。3.海产品类：贝类如蛤蜊，鱼类如刀鱼含嘌呤极高，极易诱发高尿酸 血症。4.饮料：含糖饮料特别是果糖饮料与高尿酸血症密切相关。,5.多饮水：最好每天维持1.5-2升以上液体摄入，保证每日尿量达 2000-2500ml,增加尿酸排泄。6.多食新鲜蔬菜：新鲜蔬菜为碱性食品，含嘌呤极微，高尿酸血症患 者可放心食用。但香菇、蘑菇等除外。7.多食樱桃：樱桃中含有丰富的花青素，可以促进血液循环，有助尿 酸的排泄，能缓解因痛风、关节炎引起的不适。8.其他：维生素C、咖啡及乳制品有预防高尿酸血症的作用,饮食注意事项,运动注意事项,1.急性期禁止运动：痛风急性期运动将加重组织损伤，使痛风急性期延长，甚至长期迁延不愈，发展为慢性痛风。2.运动不宜大汗淋漓：痛风缓解期是运动的最佳时机。但运动过程中大汗淋漓，使尿酸从肾脏排泄减少，导致高尿酸血症。运动前、运动过程中和运动后及时补充水分，保持每日尿量在2000ml以上至关重要。,1.秋水仙碱2.NSAIDS类药物3.糖皮质激素类4.其他,镇痛药物,秋水仙碱用于痛风急性期的治疗至今已有2000多年的历史，它一直作为一种缓解痛风疼痛的特效药在临床上使用。但由于其有效量和中毒量非常接近，约80%以上服用该药治疗痛风的患者出现腹痛、腹泻等消化道中毒症状。由于秋水仙碱的副作用，限制了该药在临床的广泛使用。,秋水仙碱,1.急性痛风性关节炎（1）首服1.0mg，1小时后再服0.5mg；或者 0.5mg tid。（2）急性期过后减量，再继续服用秋水仙碱 7-10天。（3）禁止使用大剂量秋水仙碱治疗痛风。（首服1.0mg，每1小时服0.5mg，共6小时）2.慢性痛风性关节炎 秋水仙碱0.5-1mg/日，连续使用2-12个月3.最好与NSAIDS类药物合用。,秋水仙碱治疗痛风的建议,非甾体类消炎镇痛药物,糖皮质激素,1.糖皮质激素可作为痛风急性期的一线用药。2.糖皮质激素局部用药优于全身用药。3.对NSAID和秋水仙碱无效或有禁忌症或过敏 时才选择糖皮质激素。4.全身用药患者停药后易反跳,可合用秋水仙 碱0.5mg bid。5.糖皮质激素尽可能短期用，不要长期用。,IL-1拮抗剂,1.痛风急性发作时，使用IL-1单克隆抗体（ACZ885）镇痛疗效显著。2.使用ACZ885预防痛风复发，疗效优于秋水仙碱。3.小样本的病例对照研究结果显示：ACZ885能够改善患者的急性及慢性痛风症状。,其 它,1.重组白介素-1受体拮抗剂-阿那白滞素（anakinra）2.IL-1 trap利洛纳塞（rilonacept）3.Inflammasome Inhibitors（1）VX-765 抑制炎症小体caspase（2）17-DMAG抑制炎症小体组装,降尿酸药物,尿酸生成的药物：黄嘌呤氧化酶抑制剂,嘌呤类：别嘌醇、羟基别嘌醇,非嘌呤类：Febuxostat,促进尿酸排泄的药物,促尿酸肾脏排泄药：丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴马隆,新型促尿酸排泄药：URAT1抑制剂,促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶,降尿酸药物种类,降尿酸的目的,1.阻止新的MSU晶体沉积2.促使已沉积的晶体溶解3.逆转和治愈痛风4.预防和治疗相关并发症,1.所有痛风患者：血尿酸 360mol/L，预防痛风发作。2.痛风石患者：血尿酸 300mol/L有助于痛风石的溶解。3.血尿酸 240mol/L将加速痛风石的溶解。,尿酸控制目标,别嘌呤醇的发现及临床应用,1.19世纪40年代Gertrude B.Elion和 George H.Hitchings在研究抗癌药物时，首次合成 了别嘌呤醇。2.上世纪50年代，研究发现别嘌呤醇通过别构调节，明显抑制黄嘌呤氧化酶的活性。3.1966年别嘌呤醇开始用于痛风与高尿酸血症的治疗，并获得了较好的疗效。4.Gertrude B.Elion和 George H.Hitchings获得1988年的生理学诺贝尔奖。,1.酸生成过多型高尿酸血症2.继发性高尿酸血症3.痛风石4.尿酸性肾结石5.痛风性肾病6.慢性痛风,别嘌呤醇适应症,别嘌呤醇的副作用,1.胃肠道症状：腹泻、恶心、呕吐等2.肝功能损害：急性肝细胞坏死3.骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低。4.过敏,固定性红斑型麻疹样红斑型荨麻疹型玫瑰糠疹型,别嘌呤醇引起的轻度皮疹,重症多形红斑型（SJS）大疱性表皮坏死松解型（TEN）剥脱性皮炎型,别嘌呤醇引起的重症药疹,1.HLA-B*5801阳性2.慢性肾功能不全3.合用噻嗪类利尿剂4.合用ACEI类降压药物5.合用氨苄西林、阿莫西林等抗生素,別嘌呤醇过敏危险因素,1.选择适当的病人，避免药物滥用2.用药前进行HLAB*5801检测3.小剂量开始（50-100mg），缓慢加量（1）小剂量开始可以减少诱发痛风发作（2）出于对别嘌呤药疹的考虑4.中、重度慢性肾功能不全者应该更小剂量开始（50mg/天），然后逐渐增加剂量，找到适合的维持剂量5.病人宣教，发现异常及时停药，积极治疗,别嘌醇使用须知,非布索坦（非布司他，febuxostat）,2009年获得FDA批准，治疗痛风和高尿酸血症。常用剂量 40mg80mg/天。主要经过肝脏代谢，3%经肾脏排泄，肾功能 异常者不需要减量。,非布索坦,【适应证】适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗。不推荐用于无临床症状的高尿酸血症。【用法用量】推荐非布索坦的起始剂量为40 mg，每日一次。如果2周后，血尿酸水平仍不低于360mol/L，建议剂量增至80 mg，每日一次。,非布索坦说明书,肾功能不全者：轻、中度肾功能不全（Ccr 30-89 ml/min）的患者无需调整剂量。推荐的非布索坦起始剂量为40 mg，每日一次。尚无严重肾功能不全（Ccr 30 ml/min）患者的充足研究数据，因此此类患者应慎用非布索坦。,非布索坦说明书,常见的不良反应包括肝功能异常（3.5%）腹泻（2.7%）头痛（1.8%）恶心（1.7%）皮疹（1.5%）,非布索坦不良反应,苯溴马隆(benzbromarone),苯溴吗隆的作用机制,苯溴吗隆的特点,苯溴马隆溶解痛风石更快，疗效更强,研究证实，苯溴马隆溶解痛风石速度更快苯溴马隆溶石时间为13.5个月别嘌醇溶石时间为29.1个月,Arthritis 47(4):356-360.,1.别嘌呤醇和苯溴马隆均可作为一线降尿酸药物，对上述药物存在禁忌时，考虑非布索坦。2.尿酸酶作为单药治疗仅用于其他治疗方式失败或存在禁忌症的严重痛风患者。3.单用别嘌呤醇或苯溴马隆或非布索坦治疗尿酸不能达标时，可考虑联合用药，但别嘌呤醇和非布索坦不能联合。4.降尿酸治疗（尿酸酶除外）应从小剂量起始，逐渐加量，以控制血尿酸至目标水平。,降尿酸药物的选择建议,内 容,4,5,痛风病的治疗,痛风合并症的治疗,结束语,痛风病的合并症,糖尿病,冠心病,尿毒症,中风,痛风性关节炎,高血压,高血脂,脂肪肝,诱发和加重痛风的降压药物,1.排钾利尿剂：如双氢克尿噻、速尿等2.部分受体阻滞剂：如心得安等3.部分钙离子拮抗剂：如尼福达、尼莫地平等4.部分ARB类降压药物：如替米沙坦等,氯沙坦：使血尿酸在原来的基础上进一步下降7-15%。左旋氨氯地平：对血尿酸无影响。,首选的降压药物,痛风合并高血压的治疗原则,伴随病治疗,痛风合并糖尿病的治疗原则,胰岛素抑制肾脏尿酸排泄，导致血尿酸水平升高，因此痛风合并糖尿病时，应尽可能选择降低或不影响血胰岛素水平的降糖药物，遵照这一原则，建议如下：1.首选胰岛素增敏剂、双胍类药物，可选糖苷酶抑制剂，尽量不选胰岛素促泌剂或胰岛素。2.若必须选择胰岛素促泌剂，最好选择格列美脲，该药的胰外作用最强，达到同样的降糖效果所需内源性胰岛素量最少。建议与双胍类或胰岛素增敏剂联合应用，进一步减少内源性胰岛素用量。3.若必须选择外源性胰岛素治疗，最好与胰岛素增敏剂、双胍类或糖苷酶抑制剂联合应用，以减少胰岛素的用量。,痛风合并缺血性心脏病的治疗原则,1.降尿酸药物：首选别嘌呤醇，因其中间代谢产物（羟基别嘌呤 醇）有扩张冠状动脉作用。2.痛风急性发作时：“三箭齐发”（1）局部超声离子渗入或局部关节内注射长效糖皮质激素。（2）足量依托考昔治疗3天，3天后改用扶他林或青鹏软膏外敷。（3）小剂量秋水仙碱治疗3-5天。3.降脂药物：选择微粒化非诺贝特或阿托伐他汀钙。4.利尿剂：尽量避免选用排钾利尿剂，可选择保钾利尿药。5.小剂量阿司匹林：尽管升高血尿酸，但作为心血管疾病的防治 手段不建议停用。,痛风合并脂肪肝的治疗原则,痛风患者中因脂肪肝导致肝酶异常的发生率约30%，痛风合并脂肪肝的治疗原则如下：1.肝酶超过正常高限的3倍以上：停用其他药物，至少两类以上保 肝药物联合使用。2.肝酶介于正常高限的2.53倍之间：两类保肝药物联合使用的同 时，可小剂量使用镇痛药物。3.肝酶介于正常高限的1.52.5倍之间：保肝药物使用的同时，可使用镇 痛药物和小剂量促尿酸排泄药物。4.肝酶小于正常高限的1.5：保肝药物使用的同时，使用镇痛药物和促 尿酸排泄药物。,1.痛风确诊时注意与其它类型的关节炎相鉴别。2.小剂量秋水仙碱不但是痛风急性期的一线用药，而且是预防痛风发作的最常用药物。3.NSAIDS类药物是痛风急性期最常用药物，为减少该类药物的副作用，最好使用高选择性COX-2抑制剂。4.糖皮质激素建议局部用，也可全身用，尽可能短期用，不要长期用。,结 束 语,5.痛风急性期的治疗应于痛风发作后即刻进行。急性痛风症状缓解后，仍需继续镇痛治疗7-10天。6.别嘌呤醇和苯溴马隆是降尿酸首选药物，对其存在禁忌时，可考虑非布索坦。7.痛风易合并高血压、高血糖、高血脂等其他代谢性疾病，对这些疾病的治疗应注意注意药物间的相互作用，特别是对痛风的影响，合理选择用药。,结 束 语,