社区常见骨质疏松症诊治管理.ppt

1,社区常见骨质疏松症诊治管理,2,腰酸背痛要不要重视？,王阿姨，52岁，经常腰背酸痛、周身酸痛，买菜提回家都觉得疼痛加重，睡觉翻身、起坐都觉得因为疼痛而受限。她觉得没事，贴个膏药止痛就算了,虽然“驼背“在城市较前发生越来越少了，但是,3,课程索引,骨质疏松概念原发性与继发性骨质疏松骨质疏松症的筛查与诊断综合防治,4,认识骨质疏松,正常骨,骨质疏松,5,骨质疏松症机理,骨强度,骨折,6,The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention,Diagnosis,and Therapy.JAMA 285:785-795,2001,骨质疏松的定义,注解：NIH美国国立卫生研究院,7,社区医生关注骨质疏松的重要性,与每位长寿者息息相关与多科医生息息相关与每个家庭息息相关与整个社会息息相关,社区医生在筛查患者、健康教育、规范治疗等方面责任重大！,骨质疏松症,8,课程索引,骨质疏松概念原发性与继发性骨质疏松骨质疏松症的筛查与诊断综合防治,9,张秀珍主编,骨质疏松症基础与临床研究，上海科技教育出版社，2003,骨质疏松症分类,原发性骨质疏松症：是伴随着年龄的增长或妇女绝经后发生的一种“生理性”退行性病变，是中老年人群中最为常见的疾病之一和目前防治的重点继发性骨质疏松症：由于某些疾病或者使用的药物导致骨代谢异常从而引发的骨质疏松症（如糖尿病、慢性肾病、甲状腺疾病、长期使用糖皮质激素等）,10,骨质疏松症分类,某些疾病或药物,骨代谢异常,骨质疏松症,原发性骨质疏松症诊疗指南（讨论稿）2006,11,常见继发性骨质疏松症病因,有上述疾病，骨质疏松危险性应给予药物治疗,12,课程索引,骨质疏松概念原发性与继发性骨质疏松骨质疏松症的筛查与诊断综合防治,13,病例分析（1）,14,这一天您值班，社区门诊来了这样一位患者,女性，73岁，因急性下背部疼痛就诊60岁 Colles骨折 BMI（身体质量指数）：18X线相：新发椎体骨折 退休前从事财务工作，活动少平素喜肉食，基本不喝牛奶吸烟30年，10支/天44岁停经未做HRT（激素替代治疗）母亲70岁髋部骨折,15,诊疗思路,1、问病史、完善检查，资料汇总,2、评价危险因素,5、诊断、鉴别诊断及治疗,4、有指征需进一步检查则转诊,6、在社区的治疗,7、健康宣教,3、分析症状、并发症,是,否,16,分析病情，您发现了骨质疏松的线索,原发性骨质疏松,基本信息,绝经后女性,高危因素,既往史,60岁时Colles骨折,辅助检查,生活起居,家族史,客观依据,现病史,查体,急性下背部疼痛,X线示：新发椎体骨折,退休前从事财务工作，活动少,平素喜肉食基本不喝牛奶,母亲70岁髋部骨折,44岁停经未做HRT（激素替代治疗）,吸烟30年，10支/天,形体改变驼背等,？,17,正常骨,骨质疏松症,Bone loss,初步印象：严重骨质疏松症,Imp,18,分析造成骨质疏松的危险因素,原发性骨质疏松症诊疗指南（讨论稿）2006,19,分析骨质疏松性骨折临床危险因素,老龄女性亚洲或白人低骨密度高骨转换骨折家族史前次骨折史,绝经早性腺功能低下长期糖皮质激素影响骨代谢疾病低体重视力受限神经肌肉障碍跌倒,吸烟过量饮酒饮料、咖啡长期缺乏 运动低钙摄入维生素D 缺乏,原发性骨质疏松症诊疗指南（讨论稿）2006,20,这个患者具有骨质疏松症典型临床表现,疼痛：患者可有腰背酸痛或周身酸痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。脊柱变形：严重者可有身高缩短、驼背。椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形、腹部受压、影响心肺功能等。发生脆性骨折（转下一页）,但许多骨质疏松患者早期常无明显自觉症状,原发性骨质疏松症诊疗指南（讨论稿）2006,21,脆性骨折对诊断骨质疏松症的意义,骨质疏松症的严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆性骨折）。是骨强度下降的最终体现，有过脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。,骨质疏松骨强度下降,轻微外伤或日常活动,骨折,老年人病残率、死亡率大大增加,正常骨,危险因素,原发性骨质疏松症诊疗指南（讨论稿）2006,22,79.8%,20.2%,骨质疏松症患者发生骨折的机率,骨质疏松性骨折的特点及诊疗进展，北京医院，黄公怡,23,Adapted from Hui SL et al.J Clin Invest.1988;81:1804-1809.,知识链接：骨折危险性随增龄和骨量减少而增加,分析本例患者出现脆性骨折,24,建议她转诊到上级医院完善检查,实验室检查 根据鉴别诊断需要可以选择血、尿常规，肝、肾功能，血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、性激素、25羟维生素D和甲状旁腺激素等。,骨矿密度（BMD）简称骨密度测定,25,判断是否需要测骨密度？（危险因素）,有()1项 需测骨密度（BMD）,CSOBMR指南，2006,26,骨质疏松的诊断,27,Kanis JA et al,J Bone Miner Res,1994;9:1137-1141,正常骨量：骨密度在-1.0SD以内（T-score-1.0)骨量减少：骨密度介于-2.5-1.0SD之间(-2.5T-score-1.0)骨质疏松：骨密度-2.5SD(T-score2.5)严重的骨质疏松：骨密度-2.5SD合并脆性骨折,受检者骨密度-青年人峰值骨密度均值青年人骨峰值测量的标准差,T-score=,骨质疏松症的诊断标准（WHO）,28,骨质疏松诊断标准示意图,-4.0-3.5-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.5 0+0.5+1.0,T评分,骨质疏松症,正常骨量,低骨量(骨量减少),1.Nelson HD et al.Ann Intern Med 2002;137:529-5412.朱国英等.中华实用医学2002；4（17）：1-4,世界卫生组织（WHO）工作组：骨质疏松的诊断标准以骨量值(Bone Mineral Density)与同性别健康峰值骨量（脊椎骨、髋骨和腕骨）相比较，低于峰值骨量2.5SD或更多近年来，国内专家提出低于2.0SD作为国人骨质疏松症的骨量诊断标准,29,骨质疏松的其它筛查方法,1.定量超声测定法(QUS)：对骨质疏松的诊断有参考价值，在预测骨折风险性时有类似于DXA的效果。目前尚无统一的诊断标准。,2.X线摄片法：观察骨组织的形态结构是对骨质疏松所致各种骨折进行定性和定位诊断的一种较好的方法。,30,本例骨质疏松症的诊断流程分析,需转诊到有条件的医院检查,31,病例分析（2）,32,病例介绍,高，女，74岁主诉：反复腰背痛8年，加重1周8年前提重物后突发腰背疼痛诊为L2压缩性骨折。1周前再次出现明显腰背痛，以胸腰段为著，外院X片示T6、T7、L2压缩性骨折。患型糖尿病15年，服药治疗。年轻时身高158cm，近6年驼背明显，身高缩短为150cm。体重45kg，BMI：18.02。,接下一页,33,病例介绍,从事文员工作，活动少、日照极少平素喜肉食，基本不喝牛奶，近3年1袋/天吸烟30年，10支/天，不饮酒月经婚育史：15岁初潮，7-8天/25天，45岁绝经。适龄婚育。G5P3，均母乳喂养半年家族史：母亲86岁时非暴力股骨颈骨折,34,初步印象：继发性骨质疏松症,Imp,原发病：型糖尿病 继发性骨质疏松症 脆性骨折,35,病例分析（3）,36,病例介绍,女性，52岁，背部酸痛2年余，伴多尿，口渴，双下肢无力5年前曾发现肾结石，碎石治疗。身高无明显变矮。停经3年。转诊到上级医院，测得DEXA BMD L2-4 T-score：-2.8 Z-score：-2.2,血液：Ca 3.2 mmol/L P 0.84 mmol/L ALP 340 U/L24 小时尿Ca：10.4 mmol血PTH：256 pg/ml(-72 pg/L),在社区可获得的资料,37,骨质疏松症的诊断流程,甲旁亢,诊断：甲旁亢继发骨质疏松,38,课程索引,骨质疏松概念原发性与继发性骨质疏松骨质疏松症的筛查与诊断综合防治,39,判断是否需要治疗？,CSOBMR指南，2006,此患者需要治疗,40,如何选择适当的治疗,治疗的有效性风险和副反应额外受益（骨以外的益处）患者的意愿和需求,延缓骨骼衰老预防发生骨折,医生考虑,治疗目标,41,所有病人治疗导致骨质疏松的某种疾病摄入足够量的钙（1000毫克/天）维生素D（400-800IU/天）蛋白质有规律的负重活动 骨质疏松病人采取措施，降低跌倒的危险性（避免催眠药、挪开障碍物，改善照明）,国际骨质疏松委员会推荐的治疗方案一般措施,42,骨质疏松症的预防和治疗策略,CSOBMR指南，2006,社区重点,转诊酌情治疗,43,一、调整生活方式,44,指导患者调整生活方式包括：,（防治骨质疏松症的“基础措施”）富含钙、低盐和适当蛋白质的均衡膳食。注意适当户外活动，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等。采取防止跌倒的各种措施。,原发性骨质疏松症诊疗指南（讨论稿）2006,45,1、均衡膳食富含钙、低盐和适当蛋白质,1997年中国居民膳食指南的核心是平衡膳食与合理营养达到促进健康的目的，也就是在现代生活中提倡均衡营养的概念。包括：食物多样、谷类为主 多吃蔬菜、水果和薯类 常吃奶类、豆类或其制品 经常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油 食量与体力活动要平衡，保持适宜体重 吃清淡少盐的膳食 如饮酒应限量 吃清洁卫生、不变质的食物。,原发性骨质疏松症诊疗指南（讨论稿）2006,46,膳食宝塔,1997年中国居民膳食指南,47,2、注意适当户外活动，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗,体育锻炼,强健肌肉，增加平衡感,防止跌倒,对骨骼良性刺激,骨骼健康,营养与骨质疏松症，中国疾病预防控制中心营养与食品安全所，何丽,有效运动：推荐中等运动强度，通常通过心率测定来控制：2039岁，125135次/分；4049岁，115130次/分；5059岁，110125次/分；60岁以上，110120次/分。,48,3、避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等,慎用,原发性骨质疏松症诊疗指南（讨论稿）2006,49,4、采取防止跌倒的各种措施,如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物，加强自身和环境的保护措施。避免催眠药 改善照明 挪开障碍物,原发性骨质疏松症诊疗指南（讨论稿）2006,50,二、骨健康基本补充：钙剂和维生素D,51,中国居民的膳食钙摄入普遍不足,2002年中国居民膳食营养与健康状况调查结果显示：,翟凤英,等.营养学报.2005;27(3):181-4.,我国城乡居民每日钙摄入量为388.8mg，城市为 438.6mg，农村为 369.6mg。,52,1-3岁:600毫克/天,4-10岁:800 毫克/天,11-17岁:1000毫克/天,18-50岁:800 毫克/天,孕妇：早期800毫克/天 中期1000毫克/天 晚期1200毫克/天乳母：1200毫克/天,50岁以上:1000毫克/天,钙的推荐摄入量,2002年中国居民膳食营养与健康状况,53,中国人钙摄入普遍不足,第三次中国膳食普查显示，中国人群每日钙摄入量远低于中国营养学会的钙适宜摄入量（AI）,葛可佑，90年代中国人群的膳食与营养状况,1992年全国营养调查,1999,中国人群缺钙600mg/日左右,54,补钙与骨质疏松,55,维生素D与骨质疏松,56,社区选择药物小诀窍循证医学证据越多，越安全可靠！,57,钙尔奇D循证医学证据最多的钙剂,（疗效有确凿证据的钙）进行过广泛的临床验证的表明对预防骨质流失和骨质疏松性骨折的益处的钙剂仅有碳酸钙、柠檬酸钙、磷酸钙制剂等；碳酸钙是国内外最早进行临床研究并证实有良好疗效的钙剂。在国内，钙尔奇D在骨科、老年科、妇产科、内分泌科等多个科室开展了临床试验，发表论文近30篇，证实了钙尔奇D的疗效。,58,选择钙剂的原则(金标准),元素钙含量高：碳酸钙、氯化钙、柠檬酸钙、乳酸钙和葡萄糖酸钙中分别含钙量为40%、27%、21%、13%和9%。含有适量维生素D，利于肠钙吸收。钙源好，重金属(铅、汞等)含量低，符合国家标准，安全可靠。经临床验证的考核，证明效果确实；目前碳酸钙、柠檬酸钙、乳酸钙和磷酸钙制剂均有预防骨量丢失和骨质疏松性骨折的临床研究报告。价廉，性价比高。,钙尔奇D完全复合金标准,59,病例分析(1)这个患者怎么补钙？,绝经后妇女的推荐量：10001200mg/日（元素钙）,根据骨质疏松症和骨矿盐疾病诊疗指南,60,患者对补钙有顾虑，问了3个问题 第一个问题,患者：补钙会得结石病吗？医生：钙量摄入高者，其肾结石发生减少。其机制是膳食中钙量多和肠道草酸结合成草酸钙，不被吸收由粪便排出，这样尿中草酸含量低，形成肾结石的机会就减少。因而服用治疗剂量的钙剂是安全的。,参考文献：Curhan GC，Willett WC，Rimm EB，et alA prospective study of dietary calcium and other nutrients and the risk of symptomatic kidney stonesN Engl J Med，1993，328：833-838,61,患者：我年纪大了，容易便秘，可以补钙么？医生：便秘可能因素很多，饮食结构不合理、活动量过少、服用钙剂等都有可能引起便秘。但 缺钙的危害性远远比便秘要大,特别是老年人对钙的需求更高。建议老年人补钙同时，多吃富含纤维的蔬菜、多喝水可以缓解便秘。,第二个问题,62,第三个问题,患者：我有糖尿病，补钙选什么药？医生：无糖配方（例如：钙尔奇D600）适用于各种人群。患者：我老伴没有糖尿病，有口味好些的钙让他吃么？医生：对于没有糖尿病的患者，如果希望钙剂口味好，可以选含糖的钙（例如：钙尔奇D300）。,63,三、骨质疏松药物治疗,64,骨形成刺激剂氟PTH多种作用合成类固醇维生素D及其衍生物依普拉封噻嗪类利尿剂,骨转换抑制剂钙剂HRT(雌激素补充疗法)ERT（子宫切除妇女）雌激素衍生物和SERMS降钙素二磷酸盐,Kanis et al,Osteoporosis Int,1997,7:390,骨质疏松的防治药物,65,骨质疏松性骨折的药物治疗,钙和维生素D,局部用药（骨折时）,双磷酸盐制剂,雌激素,PTH（134）,生长激素，前列腺素EP4受体激动剂，放大HA骨传导作用。,Alendronate,Incadronate,Ibandronate,具有增加骨和植入物接触面积，增高周围骨BMD的作用。,改善植入物的骨整合。,促进骨小梁与植入物的骨整合。,是骨质疏松的基础治疗药物。,骨质疏松症和骨矿盐疾病诊疗指南,