[整理版]上肢骨折脱位.ppt

第六十三章 上肢骨、关节损伤,第一节 锁骨骨折clavicle fracture,解剖概要 锁骨是上肢与躯干的连接和支撑装置，呈S形。近端与胸骨柄形成胸锁关节，远端与肩峰形成肩锁关节，外侧有喙锁韧带固定锁骨。参与上肢运动,保持肩关节悬吊位置,保护臂丛神经与锁骨下动脉.,病因与分类,为常见骨折（6%）,多发于青少年间接暴力 横断或短斜骨折直接暴力 横断或粉碎性骨折骨折片向下移位 压迫或刺伤锁骨下神经和血管骨折片向上移位 穿破皮肤 开放骨折幼儿多为横断或青枝骨折,部位及移位,锁骨中1/3及中外1/3连接处骨折最常见近侧向上后移位,远侧向前下移位,重叠移位喙锁韧带断裂加重移位内1/3少见，移位较少,临床表现和诊断,外伤史痛苦表情、头偏向伤侧、健侧托扶患侧局部肿痛、瘀斑、肩关节活动障碍扪及骨折端、压痛、骨檫感，桡动脉，神经功能X-ray,治 疗,1儿童青枝骨折及成人无移位骨折仅用三角巾悬吊患肢，3-6周即可开始活动，X线片示骨折线消失者，去除三角巾悬吊。,2.有移位的中段骨折采用手法复位，“8”字绷带固定,或双圈固定法,3切开复位内固定：病人不合作；复位失败；合并神经、血管损伤；开放性骨折；骨折不愈合；锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂。,据骨折部位、骨折类型及移位情况选择钢板（预弯）螺钉、或克氏针固定,第二节 肩锁关节脱位dislocation of the acromioclavicular joint,概 述,临床上常见多见于年轻人的运动创伤,脱位机制,直接暴力 肩峰受力，致肩胛骨下沉，肩锁韧带破裂。暴力过大，连及锁骨上斜方肌、三角肌止点和半月软骨撕裂，甚至喙锁韧带断裂。间接暴力，跌倒时肩与肘均处于90度屈曲位，肱骨头顶住肩胛盂与肩峰，向后上传导的暴力使肩锁韧带和喙锁韧带破裂。,分 类,型 肩锁关节囊与韧带部分韧带断裂，无移位。型 肩锁关节囊与韧带破裂，锁骨外侧端“半脱位”。型 肩锁韧带与喙锁韧带均破裂，锁骨外侧端“真性脱位”。,临床表现,型 局部轻度肿胀和压痛，无畸形（隆起），X线片阴性型 局部轻度肿胀和压痛，锁骨外端隆起，按压有弹性，上举受限，X线片示“半脱位”型 局部肿胀和压痛，锁骨外端明显隆起，肩关节功能障碍,X线检查可以显示肩锁关节半脱位或真性脱位，必要时拍对侧比照,在应力下摄片（患手提46kg重物），此时锁骨外侧端上移情况更为清楚,治 疗,型 不必特殊处理，三角巾悬吊4周。,型 按型处理，理由：不是每例都“疼痛”，“疼痛”再手术也不迟！？采用压垫与吊带强迫锁骨外侧端复位，只适用于儿童。电视透视下闭合复位经皮固定：局麻下，助手按压锁骨外端作闭合复位，术者在电视透视下经肩峰插入一枚克氏针至锁骨髓腔内。切开复位及张力带法固定。,型 手术治疗：切开复位与张力带法固定；锁骨-喙突拉力螺钉固定术。,锁骨钩钢板,第三节 肩关节脱位dislocation of the shoulder joint,肩关节脱位=盂肱关节脱位临床上最多见的一种脱位，占全身关节脱位50%,正常盂肱关节面对合,解 剖 概 要,肱骨头大、肩胛盂浅，占肱骨头关节面1/31/4关节囊/韧带松弛主要靠周围肌肉维持关节稳定活动范围大，骨性稳定差,病 因,间接暴力 外展外旋伤力作用在肱骨头，冲破关节囊前方，位于喙突下直接暴力 外力冲击肱骨头后方，致前脱位，常见损伤病理：关节囊破裂、肱骨头移位、肱骨大结节骨折、神经血管损伤,分 类(方向和位置),下脱位 前脱位 上脱位 后脱位,前脱位（95%）外展外旋；后方暴力,分型：喙突下脱位盂下脱位 肩胛盂前下方锁骨下脱位胸腔内脱位,前 脱 位,后脱位（1.5%3.8%）内收内旋位,分型：肩峰下脱位（98%）盂下脱位 肩胛盂后下方肩胛冈下脱位,后脱位,半脱位？,临床表现和诊断,外伤史肩部肿痛、活动障碍方肩畸形、肩胛盂空虚、上肢弹性固定Dugas征阳性X线检查,治 疗,1复位 以手法复位为主，采用局部浸润麻醉。多采用Hippocrates法复位,2、固定三角巾悬吊3周 大结节骨折延长12周搭肩位胸肱绷带（Dugas位）,3.康复锻炼固定期间 腕部、手指解除固定后 主动肩关节活动理疗 按摩,4、手术治疗闭合复位失败，软组织嵌入（肱二头肌腱）合并骨折不能复位（大、小结节骨折）陈旧性脱位合并神经血管损伤,第四节 肱骨外科颈骨折fracture of the surgical neck of the humerus,解剖概要,肱骨外科颈在肱骨大、小结节与肱骨干交界处，是松、密质骨移行处，解剖颈下23cm，内侧有神经血管束经过，骨折可合并损伤。,病因与分类,多发生在中、老年人，尤其有骨质疏松者。暴力作用是外科颈骨折的主要原因。分型：无移位骨折；外展型骨折；内收型骨折;粉碎型骨折。,一、无移位骨折,裂缝骨折 直接暴力嵌插骨折 间接暴力,临床表现和诊断,外伤史肩部疼痛、肿胀、瘀斑，肩关节活动障碍，肱骨近端明显压痛X线片 正位及腋窝位,治疗,不需进行手法复位。用三角巾悬吊34周后，即可开始进行功能锻炼。夹板固定（保护性）,二、外展型骨折,间接暴力（跌倒：上肢外展、手着地）近段内收（内移），远段外展，向前内成角或重叠畸形,临 床 表 现 及 诊 断,病史症状 外伤史、痛、活动受限,体征,肿胀畸形功能障碍压痛异常动度骨擦音骨传导音减弱,辅助检查 X线片,治 疗,手法复位、外固定复位方法固定 超肩小夹板 腋下放垫 避免压迫腋窝及肘部神 经血管 U形石膏固定（肩上-肘-腋下）不可靠,三、内收型骨折,间接暴力（跌倒：上肢内收、手或肘着地）近段外展，远段内收，向外成角或重叠畸形,临 床 表 现 及 诊 断,病史症状 外伤史、痛、活动受限,体征,肿胀畸形功能障碍压痛异常动度骨擦音骨传导音减弱,辅助检查 X线片,治 疗,手法复位、外固定小夹板固定，肩外展70度位外展支架固定手法复位失败、陈旧骨折不愈合可行切开复位内固定术,四、粉碎型骨折,强大暴力 骨质疏松粉碎骨折,临 床 表 现 及 诊 断,病史症状 外伤史、痛、活动受限,体征,肿胀畸形功能障碍压痛异常动度骨擦音骨传导音减弱,辅助检查 X线片合并大结节或小结节骨折；合并肱骨头碎裂骨折；合并肱骨头脱位。外科颈骨折端有碎裂骨片,治 疗,保守治疗高龄身体情况很差，三角巾悬吊，任其自然愈合。青壮年行尺骨鹰嘴牵引，手法复位，夹板固定。牵引重量4kg，68周去除牵引，继续夹板固定，开始肩关节活动。,手术治疗 切开复位内固定（T形钢板），术后46周开始肩关节活动。,Neer（1970）将肱骨上端骨折后的4个部分，即肱骨头，大结节，小结节和肱骨上端的移位程度，分6个基本类型。移位1cm或成角 45,否则不能认为是移位骨块。,肱骨近端粉碎骨折 Neer分类法,第I型（轻度移位）：肱骨外科颈、大结节或小结节骨折，骨折移位小於1cm，骨折成角小於45。骨折稳定，软组织破坏少，愈合快，亦称“一部分骨折”。,第II型（关节段移位骨折）：即肱骨解剖颈骨折，移位大於lcm或成角大於45。肱骨头血循环受到破坏，常发生肱骨头缺血坏死。又称“二部分骨折”。,第III型（骨干移位骨折）：在第II型基础上，合并大结节或小结节骨折，又称“二部分骨折”。如合并两个结节骨折，均大於1厘米的移位，肱骨上端则分成四个分离的骨块，即肱骨头、大结节、小结节和肱骨干上端。归属“四部分骨折”。,第IV型（大结节骨折）：第I型合并大结节骨折，或单纯大结节骨折移位大於lcm。大结节有三个面做为冈上肌、冈下肌和小圆肌的附着点。外伤时可造成整个大结节骨折，也可为大结节的一个面撕脱骨折，说明肩袖有纵行撕裂。第V型（小结节移位骨折）：单独小结节撕脱骨折，移位大於1厘米，也属“二部分骨折”。,第VI型：是指肱骨上端骨折合并盂肱关节完全脱位。在“二部分”或“三部分骨折脱位中，肱骨头尚有一定的血供。在“四部分”骨折脱位中，肱骨头血供遭受破坏，多发生肱骨头缺血坏死。,第五节 肱骨干骨折 fracture of the shaft of the humerus,解剖概要,肱骨外科颈下12cm至肱骨髁上2cm段内的骨折称为肱骨干骨折。肱骨干中下段骨折易合并桡神经伤肱骨干下段骨折易发生骨不连,病 因,直接暴力 打击伤 横行骨折 挤压伤 粉碎骨折 火器伤 开放骨折 多段骨折,肱骨中1/3,病 因,传导暴力,跌倒（地面反击暴力）,跌倒（体重）,斜行骨折螺旋形骨折,中下1/3,病 因,旋转暴力,投掷手榴弹标枪掰腕,中下1/3,螺旋形骨折,移 位,三角肌止点以上,胸大肌止点以下,胸大肌背阔肌大圆肌,近折端向内向前移位,三角肌喙肱肌肱二头肌肱三头肌,远折端向外向近端移位,移 位,三角肌止点以下,三角肌,近折端向前向外移位,肱二头肌肱三头肌,远折端向近端移位,移 位,肱骨干下1/3骨折,暴力作用方向前臂肘关节位置,成角、短缩及旋转畸形,三、临 床 表 现 及 诊 断,病史症状 外伤史、痛、活动受限,体征,肿胀畸形功能障碍压痛异常动度骨擦音骨传导音减弱,辅助检查 X线片,若合并桡神经损伤，出现垂腕，手指掌指关节不能背伸，前臂旋后障碍，手背桡侧皮肤感觉减退或消失,治疗 大多数肱骨干横形或短斜形骨折可采用非手术方法治疗。,(一)手法复位，外固定1麻醉 局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。2体位 在骨科牵引床上仰卧位。3牵引 助手握住前臂，在屈肘90度位，沿肱骨干纵轴牵引，在同侧腋窝施力作反牵引。4解剖复位或功能复位。,手 法 整 复,治 疗,5外固定 复位成功后，中度牵引力维持对位，选择小夹板或石膏固定。(1)小夹板固定：成人 68周 儿童 46周(2)U形石膏固定：,肱骨干骨折夹板固定方法,(二)切开复位，内固定1手术指征(1)手法复位失败(2)骨折分离移位，骨折端有软组织嵌入(3)合并神经血管损伤。(4)陈旧骨折不愈合。(5)影响功能的畸形愈合。(6)同一肢体有多发性骨折。(7)812小时以内的污染不重的开放性骨折。,(三)康复治疗,术后抬高患肢，早期康复，主动握拳。23周后，锻炼腕、肘和肩关节的功能，逐渐增加活动幅度。68周后，作肩关节旋转活动。在锻炼过程中，注意检查骨折对位、对线及愈合情况。骨折临床愈合去除外固定。内固定物在半年以后取除，若无不适可不取出。配合理疗、体疗、中医、中药治疗等。,第六节 肱骨髁上骨折,解剖概要,肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁交界处的骨折。肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有3050的前倾角，这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。,解 剖 概 要,在肱骨髁前方有肱动脉、正中神经经过，被覆坚韧的肱二头肌腱膜，后方是肱骨。骨折后，神经血管束容易受到损伤。在肱骨髁内侧有尺神经，外侧有桡神经，也可因肱骨髁上骨折的侧方移位受到损伤。,解剖概要,在儿童期，若骨折线穿过骺板，有可能影响骨骺的发育，因而常出现肘内翻或外翻畸形。,解剖概要,肱骨髁上骨折多发于儿童（512岁），根据暴力和骨折移位的方向，分为屈曲型和伸直型（90%）。,一、伸直型肱骨髁上骨折,间接暴力（跌倒：肘伸直或半屈，手着地）近端向前，远端向后上，骨折线前下斜向后上尺偏型 桡偏型,临床表现和诊断,外伤史肘部肿痛、瘀斑，肘后突出，于半屈位骨摩擦音及异常活动，可触骨折断端，肘后三角关正常。检查神经血管功能。X-ray。,治疗(一)手法复位外固定,用后侧石膏托固定，肘屈90 位。4-5周后，骨折临床愈合去托，练功。肿胀严重，石膏托固定，抬高患肢，消肿后复位，或行尺骨鹰嘴悬吊牵引（图63-21）,夹板固定,治 疗,(二)手术治疗(1)手法复位失败。(2)开放性骨折。(3)有神经血管损伤。康复治疗 抬高患肢，注意血运，早 期握拳，4-6周肘屈伸活动（内固定2周）。,合并症：缺血性肌挛缩,又称 Volkmanns contracture病因 伸直型肱骨髁上骨折前后严重移位，或外固定过紧，肱动脉受压，前臂缺血水肿，形成筋膜间室综合症，最终导致肌肉纤维变性，挛缩畸形。在24-48小时内出现，张力性肿胀，疼痛难忍，手指活动障碍，桡动脉减弱，皮温下降，感觉异常，为急症手术减压指证。,5 P 征,无脉 Pulselessness无痛 Painlessness皮肤苍白 Pallor感觉异常 Paresthesia肌肉麻痹 Paralysis即使手术减压，难于避免挛缩,二、屈曲型肱骨髁上骨折,多为间接暴力引起。跌倒时，肘关节处于屈曲位，肘后方着地，暴力传导致肱骨髁上骨折。,临床表现和诊断,局部肿痛，肘后凸起，皮下瘀斑，肘后可扪到骨折端。X线片示近折端在后，远折端向前移位，或伴有向尺侧或桡侧移位，骨折线由后下斜向前上。,治 疗,治疗与伸直型相同，但复位的方向相反。肘关节屈曲40度左右行外固定，46周后开始主动练习肘关节屈伸活动。,肘内、外翻畸形,儿童肱骨髁上骨折，如桡侧或尺侧移位未得到纠正，或合并骺板损伤，骨折愈合后，可出现肘内或外翻畸形。轻度畸形可在儿童生长发育过程中逐渐纠正。严重畸形合并功能障碍者，在1214岁可作肱骨下端截骨矫形术。,第七节 肘关节脱位Dislocation of the elbow,肘关节脱位率仅次于肩关节分类:脱位的方向前、后、内、外脱位后脱位最常见,病因及分类,脱位机制：上臂伸直位，手掌着地，暴力传递至尺、桡骨上端，尺骨鹰嘴突处产生杠杆作用，使尺、桡骨近端脱向肱骨远端的后方。肘关节前关节囊撕裂，及侧副韧带损伤。重度后移，可有正中神经与尺神经牵拉损伤。,临床表现与诊断,外伤病史肘部肿痛，半屈位，弹性固定。肘部三点失去正常关系X线检查可明了脱位及合并骨折肘关节脱位可合并侧方脱位，神经损伤、尺骨冠突骨折，前脱位可有尺骨鹰嘴骨折。,治 疗,手法复位复位后，石膏托固定肘屈90 位，2-3周后去除，练习关节活动，禁止暴力按摩，以免引起骨化肌炎。合并肱骨内上髁骨折或桡骨头骨折，复位失败，或合并血管神经损伤应手术治疗。,第八节 桡骨头半脱位,又称牵拉肘，见于5岁以下儿童桡骨头发育不全，肌力薄弱，环状韧带松弛一旦提拉小儿前臂，肱桡关节间隙被牵开，桡骨头前移，环状韧带即嵌入关节间隙，形成桡骨头半脱位。,临床表现与诊断,1上肢被牵拉病史2小儿哭泣，拒绝使用患肢及触摸。3患肘略曲位，前臂旋转受限，桡骨头处压痛。4X线检查阴性,治 疗,手法复位术者一手握患肢腕部，另手拇指压在桡骨头，轻度牵引下，旋转前臂，可感到轻微的弹响声，即告复位。小儿能用患手取物，说明复位。复位后不必固定，告诫家长不可再牵拉，以免再发。,第九节 前臂双骨折,解剖概要,前臂由桡、尺二骨组成，两端有上、下桡尺关节相连，中间被骨间膜加固。旋转活动是前臂的独有功能，以中立位为基点，旋前旋后幅度之和可达170左右。,前臂旋转活动,旋前 中立位 旋后,骨间膜是一坚韧的纤维组织，附丽于桡、尺骨间嵴，纤维走向由桡骨斜下尺骨，因此在传达暴力下，桡骨骨折平面高于尺骨骨折，或 一侧骨折，另一侧为上或下端的脱位。桡、尺骨干附有众多肌肉，功能复杂（屈伸，旋转），因此骨折后，导致复杂的移位，治疗十分困难。,病因与分类,1直接暴力2间接暴力 3扭转暴力,临床表现和诊断,外伤史疼痛、肿胀、畸形及功能障碍。骨摩擦音及异常活动，骨擦音（骨传导音减弱或消失）。X线片应包括肘、腕关节，可明确骨折类型，及是否合并桡骨头脱位或尺骨小头脱位。,尺骨上13骨干骨折合并桡骨头脱位，称为孟氏(Monteggia)骨折。桡骨干下13骨折合并尺骨小头脱位，称为盖氏(Galeazzi)骨折,治 疗 原 则,两骨骨折端对位、对线良好矫正旋转移位恢复两骨的生理长度,(一)手法复位外固定麻醉后，仰卧，肩外展90，肘屈曲90位桡骨上1/3骨折前臂旋后位；中1/3骨折中立位；下1/3骨折中立位夹挤分骨，端提挤按，折顶回旋,在双骨折中，先整复稳定性骨折（横断）不稳定型双骨骨折，应手术治疗孟氏骨折先整复桡骨头脱位，后整复尺骨骨折盖氏骨折先整复下桡尺关节脱位，后整复桡骨骨折,夹板固定,夹板固定，用三角巾悬吊患肢石膏托固定用前、后侧石膏夹板，肿胀消退后，改为石膏管型固定一般在8-12周达临床愈合,(二)切开复位内固定(1)手法复位失败。(2)开放性骨折。(3)合并神经、血管、肌腱损伤。(4)同侧肢体有多发性损伤。(5)陈旧骨折畸形愈合或畸形愈合。,(三)康复治疗 抬高患肢，注意观察肢体肿胀程度、感 觉、运动功能及肢端血供情况 2周 手指 腕关节活动 4周 肘 肩关节活动 810周 骨折临床愈合 前臂旋转活动,第十节 桡骨下端骨折 fracture of the distal radius,解剖概要,桡骨下端关节面上3cm以内的骨折松质骨与密质骨的交界处关节面掌倾角(1015)和尺倾角(2025)下尺桡关节桡骨茎突高于尺骨关节面11.5cm,病因与分类,多为间接暴力，跌倒，手部着地。伸直型骨折（Colles)屈曲型骨折（Smith)关节面骨折伴腕关节脱位（Barton),一、伸直型骨折(Colles骨折),Pouteau 17831814年 Abaham Colles描述最常发生的骨折之一,约占全身骨折的6.711%,多发生于中老年,女性多于男性,受伤机制,前臂旋前，腕关节背伸，手掌着地。直接暴力，打击桡骨远端背侧。青少年骨骺未闭合为骨骺分离。,临床表现和诊断,腕部肿痛，活动受限，可见皮下淤癍，侧面呈“银叉”畸形，正面呈“枪刺样”畸形。如近侧断端压迫正中神经，则有手指麻木等神经功能障碍症状。X线检查 合并下桡尺关节脱位、尺骨茎突骨折,A 银叉畸形；B 枪刺样畸形,Colles骨折的X线表现,桡骨远端骨折块向桡、背侧移位骨折端掌成角骨折嵌入或粉碎,治疗,以手法复位外固定治疗为主(一)手法复位外固定局部麻醉，仰卧，肩外展90，肘屈曲90，前臂中立位矫正桡侧移位矫正背侧移位及掌成角畸形,徒手整复法,牵抖整复法,固定夹板固定，中立位石膏托固定在掌屈尺偏，轻度旋前位，2周后，改为石膏管型固定积极握拳活动，2周后，做肩，肘活动一般4-6周达骨折临床愈合,石膏管型固定,（二)切开复位内固定(1)粉碎骨折，桡骨下端关节面破坏。(2)手法复位失败，或外固定无效。开放性骨折,并发症,骨折畸形愈合，桡骨背侧不平整，可致背侧肌腱自发性断裂（拇长伸肌），应做矫形和修补术。如短缩矫形，尺骨过长致腕部疼痛，旋转障碍，可做尺骨短缩术。,二、屈曲型骨折(Smith骨折),1847 Smith R.W少见，约占全身骨折的0.11%,受伤机制,跌倒，腕背侧着地，过屈致伤。直接暴力，打击腕背侧。,临床表现及诊断,腕部下垂，肿胀，皮下瘀斑，活动受限。X线片示远折端向掌侧、桡侧移位，与伸直型骨折移位方向相反，又称为反Colles骨折。,治 疗,1.同伸直型骨折，复位和固定方法相反。2.失败者，行切开复位，钢板或克氏针内固定。,三、桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位(Barton骨折),1814年 Barton 报告,这是桡骨远端骨折的一种特殊类型，骨折仅累及桡骨下端的背侧或掌侧，腕骨随之脱位。腕背伸、前臂旋前位跌倒，手掌着地，骨折累及背侧，腕骨向背侧脱位。腕屈曲、手背着地受伤，骨折累及掌侧，腕骨向掌侧脱位。,治 疗,均首先采用手法复位、夹板或石膏外固定方法治疗,复位后很不稳定者，可切开复位内固定,