粗隆间骨折人工关节置换.ppt

股骨粗隆间骨折人工关节置换术的指征探讨,本文探讨的几个问题,人工关节置换与否？（人工关节置换的手术指证如何？）人工关节置换假体如何选择？置换术操作要点有哪些？,股骨粗隆间骨折流行病学,美国每年约200,000例，病死率1520%。大多数发生于70岁以上。,人工关节置换治疗粗隆间骨折现状,国外：Stern MB.1977年等报告 采用人工股骨头置换术治疗29例股骨粗隆间骨折，优良率达88%，深部感染的发生率为6.8%，无脱位发生。国内：2000年后才有报道。（The use of the Leinbach prosthesis inintertrochanteric fractures of the hip.Clin Orthop 1977，128:325-331、Comminuted intertrochanteric fractures treated with a Leinbach prosthesis.Clin Orthop 1987，218:75-80.）,人工关节置换治疗粗隆间骨折现状,反对者观点：股骨粗隆部血运丰富，骨折很少发生不愈合，股骨头缺血坏死发生率也很低。而且近年内固定术发展迅速，有利于粗隆间骨折术后的早期功能康复，提高了治疗效果。支持者观点：内固定术后髋内翻、短缩畸形及长期卧床并发症发生率仍较高，尤其是不稳定型骨折伴有骨质疏松和慢性疾患的高龄患者，采用人工假体置换术，可以使患者早期下床和恢复行走功能，改善患者全身机能，避免长期卧床、制动的并发症，以及不稳定骨折和骨质疏松所导致的内固定失败。,内固定与人工关节置换疗效比较,Stappaerts等随机前瞻性研究：90例年龄70岁新鲜不稳定型股骨粗隆间骨折，47例行滑动加压螺钉系统治疗，43例行人工关节置换术。经随访3个月，两组间在手术时间、死亡率、并发症上无明显差异，但置换组输血量较多；内固定组11例出现严重的骨折移位或塌陷，其中2例行二次手术，而置换组仅有1例需再次手术；两组患者出院时活动功能无明显差异。作者认为：滑动螺钉系统治疗适合多数粗隆间骨折，但对于高龄伴有严重骨质疏松的复杂不稳定型粗隆间骨折患者，为达到早期活动的目的，骨水泥型人工假体置换或许是最好的治疗方式。（Stappaerts KH,Deldycke J,Broos PLO,et al:Treatment of unstable peritrochanteric fractures in elderly patients with a compression screw or with a Vandeputte(VDP)endoprosthesis:A prospective randomized study.J Orthop Trauma.1995,9:292-297.）,内固定与人工关节置换疗效比较,2000年 Chan等54例55髋高龄患者股骨粗隆间骨折，采用人工股骨头置换，与内固定相比，手术相关的术后并发症较少，手术时间及术中失血量略多。术后第一天就可在监护下进行完全负重行走。治疗失败率为4%，比滑动螺钉治疗粗隆间骨折失败率(20%)低，术后生存超过6个月以上者有82%保留了行走功能，20%达到了骨折前水平。2002年 Rodop等 使用双极骨水泥假体治疗54例新鲜高龄不稳定型股骨粗隆间骨折，患者平均年龄75.6岁，平均随访22.3个月，术后第1周33例患者开始行走，1例出现髋臼磨损，4例大粗隆不愈合，5例出现肢体不等长，1例在一年之后发生深部感染。术后1年根据Harris评分标准，优良率达80%。人工关节置换术治疗不稳定型股骨粗隆间骨折与内固定术相比，短期内在死亡率、并发症、早期康复方面具有优势，但仍需要关注远期并发症。人工假体置换治疗的主要优势在于允许早期完全负重。,内固定与人工关节置换疗效比较,2010年Leonardsson O 等报告自1995 1997年对 450 例 70 岁以上 1995 and 1997 随机分成内固定组和置换组.十年失败率内固定组 45.6%对置换组8.8%，两组患者五年、十年死亡率相当.他们认为初次置换能为移位粗隆骨折提供长期可靠的效果。,人工关节置换渐多,There was a shifting trend in used implants,and new surgical techniques were used more commonly in the last few years.In observed period there were no significant changes in revision surgery and length of hospital stay.The mortality decreased,especially in males,but generally it was not in correlation with used implant.（Cicvari T,Bencevi-Striehl H,Jureti I,Marinovi M,Grzalja N,Ostri M Hip fractures in elderly-ten years analysis.Coll Antropol.2010 Apr;34 Suppl 2:199-204.）,内固定或关节置换费用比较,住院期间平均费用内固定组较关节置换组少(9,044 euro vs.11,887 euro,p 0.01)。所有住院费用，包括：康复、再手术等两组相近(21,709 euro for internal fixation vs.19,976 euro for hemiarthroplasty)。所有费用，包括住院费、家庭护理费和社区看护费等，内固定组高得多(47,186 euro vs.38,615 euro(p=0.09)。The cost of hemiarthroplasty compared to that of internal fixation for femoral neck fractures.2-year results involving 222 patients based on a randomized controlled trial.Frihagen F,Waaler GM,Madsen JE,Nordsletten L,Aspaas S,Aas E.Acta Orthop.2010 Aug;81(4):446-52.,人工假体选择,术前无髋痛症状，检查未见股骨头缺血坏死或髋臼发育不良，术中见髋臼关节软骨良好均可行人工股骨头置换术；反之在身体条件允许情况下最好施行人工全髋置换术治疗。对于骨水泥的使用，一些学者认为由于高龄患者常见骨质疏松，髓腔较大，骨水泥的使用可以提供更为即时有效的固定，并且可以实现早期的完全负重。另有学者认为应避免使用骨水泥，因其对患者术中血压有一定影响，由于高龄患者的调节能力差，血压下降可能不可逆转，导致术中猝死，此外，骨水泥的使用还会增加心肺及深静脉栓塞等并发症的危险；骨水泥型人工假体置换需要的手术时间相对长一些。,半髋或全髋关节置换术,由于患者预期寿命较短，较多采用人工股骨头置换术，具有手术时间短、术后恢复快等特点。但由于老年患者多有关节退变，术后常出现关节疼痛，有些学者建议根据关节软骨情况选用全髋关节置换术，认为总体上并不增加并发症的发生率。,半髋或全髋关节置换术,2011年Bekerom MP 等对252 例年龄平均 81.1 岁(70.2 to 95.6)无髋关节骨关节炎或内风湿性关节炎患者，随机分为骨水泥半髋(137 例)和骨水泥全髋置换(115 例)两组。随访15年在死亡率、Harris 评分、翻修率、局部和全身并发症等无差异。术中失血、手术时间半髋组较全髋组少。随访期间半髋组无脱位，全髋组8例人工关节脱位。因此作者不推荐70岁以上无髋关节骨关节炎或内风湿性关节炎患者行全髋置换术。,骨水泥型或生物型假体,对400例平均年龄83岁(61 104岁)患者 前瞻性随机分为骨水泥或生物型两组，随访25年。术后三月后骨水泥组残余疼痛发生率较低(p 0.0001)；术后6月后功能恢复较好(p=0.005)。而死亡率、假体相关并发症、再手术率和术后内科并发症两组间无差异。,Cemented versus uncemented hemiarthroplasty for intracapsular hip fractures:A randomised controlled trial in 400 patients.Parker MI,Pryor G,Gurusamy K.J Bone Joint Surg Br.2010 Jan;92(1):116-22.,手术适应证,骨折前生活能自理，独立行走或可持杖行走；高龄转子间骨折，伴有骨质疏松者；内科疾患可调整至接近正常水平；非稳定型骨折，小转子游离内侧不稳或伴有矢状位骨折者。,高雁卿，左立新等，高龄转子间骨折人工股骨头置换相关问题.临床骨科杂志.2004,7（1）：21-2.,我科目前的主要适应证,合并股骨颈骨折；合并有股骨头缺血性坏死。,Case 1谢康强，男，72岁。诊断：左股骨粗隆间粉碎性骨折并股骨颈骨折,Case 1 行人工股骨头置换术,Case 2徐五妹，女，63岁。诊断：右股骨粗隆间粉碎性骨折并头缺血性坏死。,Case2 行人工全髋关节置换术,Case3 男性，73岁，股骨粗隆骨折合并股骨颈骨折,Case 3 股骨头置换术,Case 4，男，81岁诊断：粗隆间粉碎性骨折、骨质疏松症,Case 4 男，81岁，人工股骨头置换术,几个问题,如何选择假体：骨水泥或生物型假体，远端或近端稳定型？骨折块先复位，还是植入假体后再复位？骨折块使用何种内固定物？,谢 谢！,