肘关节恐怖三联征的规范化外科治疗 .ppt

肘关节“恐怖三联征”的规范化外科治疗,肘关节“恐怖三联征”(Terrible Triad),肘关节后脱位桡骨头骨折尺骨冠状突骨折,肘关节不稳定,此概念由Hotchkiss于1996年提出,Hotchkiss RN,Fractures and dislocation of the elbow.4th ed volumn 1,Philadelphia:lippincott-Raven,1996,929-1024.,背 景,冠状突骨折分类：型 冠状突尖骨折 型 50%冠状突骨折 型 50%冠状突骨折,背 景,Josefsson（1989）：随访肘关节脱位及移位桡骨头骨折,23例再脱位4例，均未处理合并的冠突骨折 3/4例切除了桡骨头骨折块19例桡骨头骨折中，12例产生肘关节骨关节炎（均未处理移位的冠突和桡骨头骨折）推荐桡骨头假体置换Josefsson RH.Dislocations of the elbow and intraarticular fractures.Clin Orthop,1989,246：126-130.,背 景,Broberg 和Morrey（1987）：24例中22例随访10年发现未修复桡骨头或未行桡骨头置换者发生肘关节骨关节炎Broberg MA,Morrey BF.Results of fracture-dislocation of the elbow.Clin Orthop,1987,216：109-119.,背 景,Regan 和Morrey还提出：肘关节“恐怖三联征”可通过肘关节过度屈曲闭合复位；但若过早活动，易产生后脱位或半脱位；且因延长固定时间，易产生肘关节僵硬,背 景,Regan 和Morrey（1989）：伴有桡骨头骨折和肘关节不稳的型冠状突骨折治疗结果较差5例型冠状突骨折中，有4例因肘关节僵硬、疼痛和复发不稳致预后差*冠状突骨折分类：型 冠状突尖骨折 型 50%冠状突骨折 型 50%冠状突骨折Regan W,Morrey BF.Fractures of the coronoid process of ulna.J Bone Joint Surg(Am),1989,719：1348-1354.,背 景,Heim（1998）：尺、桡骨骨折（肘关节平面）120例合并冠状突、桡骨头骨折25例：11例初次手术切除桡骨头 8例发生不可逆骨关节炎 另有8例出现肘关节外翻不稳鹰嘴骨折合并桡骨头、冠状突骨折者41例：36/41例发生骨关节炎，特别是桡骨头切除者 建议切开复位内固定或假体置换桡骨头，特别是 当肘关节尺侧不稳定时Heim U.Combined fracture of the radius and the ulna at the elbow level in the adult：analysis of 120 cases after more than 1 year.Rev Chin Orthop Reparatrice Appar Mot,1998,842：142-153.,背 景,由于这类损伤的严重性，常规手术治疗常不能达到足够的稳定，特别当桡骨头被切除时。此时，外固定支架是维持肘关节稳定的理想选择Mckee等及Cobb和Morrey都对初次治疗遗留不稳的“恐怖三联征”损伤，应用铰链式外支架维持肘关节同心对位，韧带愈合后尽早活动，均获得了较好的临床结果但是，两组作者均指出此技术并发症发生率高，初次治疗成功更有利于改善预后,特点,肘关节“恐怖三联征”可通过肘关节过度屈曲闭合复位；但若过早活动，易产生后脱位或半脱位；且因延长固定时间，易产生肘关节僵硬,铰链式外架应用,由于这类损伤的严重性，常规手术治疗常不能达到足够的稳定，特别当桡骨头被切除时。此时，外固定支架是维持肘关节稳定的理想选择对初次治疗遗留不稳的“恐怖三联征”损伤，应用铰链式外支架维持肘关节同心对位，韧带愈合后尽早活动，均获得了较好的临床结果此技术并发症发生率高，初次治疗成功更有利于改善预后,治疗方式的选择,原则上，合并不稳定骨折的肘关节脱位需要开放手术修复 主要目的是恢复足够的关节稳定，以利于早期功能锻炼，恢复运动弧（屈-伸100，旋前-旋后100）应尽可能避免延长固定时间到3周，否则再精细的手术技术也会产生肘关节明显的僵（关节僵硬仍然是该类损伤的严重并发症）,治疗方式的选择保守治疗,保守治疗效果极差保守治疗的标准是：肱尺、肱桡关节同心对位桡骨头骨折25%，或无移位，或没有阻止前臂旋转有足够的稳定，以允许在固定2-3周内开始早期活动 但此类损伤很难符合上述标准,治疗方式的选择手术治疗,手术治疗如不遵循一定的原则，如未处理尺骨冠状突骨折、未修复或置换桡骨头骨折或切除桡骨头，则失败率极高如Zagorski报告，此类损伤行桡骨头切除后肘关节再脱位发生率高达62%Zagorski JB.Complex fractures about the elbow.Instr Course Lect,1990,39：265-270.,“恐怖三联征”规范化手术治疗,修复损伤结构（冠状突、桡骨头、肘关节韧带），并对保守或初次手术处理失败的病例应用关节外固定支架，以重建肘关节稳定性，利于早期功能锻炼,规范化处理程序,闭合复位肘关节脱位,急诊处理先在静脉或全麻下闭合复位优点：改善病员疼痛 减低软组织结构张力 降低水肿 容许复位后摄X片以决定下一步治疗在全麻下复位后，在肘关节运动弧范围内测试肘关节的前后、旋转及内、外翻稳定性,复位后影像学检查,标准高质量的前后位和侧位X片,复位后影像学检查,CT检查：了解有无冠状突骨折及骨折块的大小、形状,手术指征及禁忌症,1.手术指征：移位的关节内骨折闭合方式无法达到或维持肘关节同心对位闭合复位后在肘关节运动的功能弧（30 130 内）仍遗留不稳2.禁忌症：符合保守治疗标准患有内科疾患而不能手术,手术入路,后侧入路外侧入路（或联合内侧入路）,手术入路外侧入路,所有需修复的结构都在外侧（桡骨头、外侧副韧带）时采用体位：仰卧位，手臂置于手术桌上，上臂上气囊止血带，压力为250mmHg，肘下垫软垫以便于做切口外侧切口经桡骨头可显露冠状突前方,外侧入路显露：箭头指示冠状突骨折块；外侧副韧带自肱骨远端撕脱，外侧髁裸露，其上悬吊部分伸肌总起点和外侧韧带复合体,手术入路联合内侧入路,有尺神经损伤表现或肘关节持续外翻不稳定（内侧幅韧带损伤）时采用内侧切口游离保护尺神经。若术前有尺神经麻痹，则行尺神经皮下前移如有必要，可剥离屈-旋前肌群，然后修复,手术入路联合内侧入路,着重修复内侧副韧带明显的撕裂如内侧副韧带撕裂，可直接观察尺骨冠状突；若未撕裂，可通过劈裂屈-旋前肌群观察冠状突假如冠状突足够大，内侧副韧带止点可能保留在附着状态如通过外侧不能修复冠状突，则可通过内侧入路直接修复,手术入路后侧入路,体位：侧卧位，气垫、腋枕放于体侧。肘关节自然屈曲，以beenbag支撑，可推动肘关节向后 呈半脱位,修复原则,由深到浅在外侧入路显露下：冠状突 前关节囊 桡骨头 外侧韧带复合体 伸肌总起点 内侧副韧带(肘关节伸直旋后位不稳时),冠状突骨折的处理,有两种入路方式可显露和固定冠状突：外侧入路、内侧入路位置较深，特别是从外侧入路显露时，故必须首先处理根据骨折的大小及相应损伤选择固定方式,冠状突骨折的处理,外侧入路：向远侧延长切口可增加显露通过桡骨头骨折缺损可观察冠状突切除桡骨头会明显增加显露并有利于固定冠状突骨折,冠状突骨折的处理,内侧切口：外侧切口不足以显露冠状突时可剥离或钝性劈开屈-旋前肌群，显露内侧副韧带和冠状突。复位固定冠状突骨折后，采用2#不吸收线间断缝合关节囊韧带，可吸收线缝和屈-旋前肌起点,冠状突骨折的处理,固定：若尺骨仅有冠状突骨折，则直接固定若合并尺骨近端横行骨折，则首先用克氏针或松质骨螺钉固定冠状突骨折，然后固定尺骨近端，可应用后方解剖钢板，在此基础上以拉力螺钉固定冠状突骨块,冠状突骨折的处理,冠状突骨折的Regan-Morrey(1989)分型：型 型 型 冠状突尖 50%冠状突 50%冠状突,冠状突骨折的处理,Regan-Morrey分型：型 型 型,冠状突骨折的处理,型冠状突骨折发生的机制：存在争议过去：称为撕脱骨折，认为是前关节囊及肱肌止点撕脱的结果 在肘关节镜下清楚看到冠状突尖为关节内结构，没有 软组织附着，前关节囊止于冠状突尖下方56mm处Regan 和Morrey认为：为剪切机制所致：桡骨及尺骨向后 脱位或半脱位时，冠状突撞击肱骨远端而致横行骨折 冠状突骨折是肘关节发生（后方）不稳的病征 仔细询问有孤立冠状突骨折（X片表现）的患者，可 能表述感觉或看到脱位或半脱位的肘关节自行复位,冠状突骨折的处理,型冠状突骨折：骨折块太小且游离于关节内，难以固定，提示前关节囊可能从冠状突附着部撕裂取出游离骨块，5#不可吸收缝线缝合前关节囊，通过尺骨近端钻孔至后方打结以增加其稳定性。缝合宽度足够以增加抗拉性，避免缝合过深穿过肱肌损伤肘前血管、神经,冠状突骨折的处理,型和型冠状突骨折：型骨折可能累及内侧副韧带复合体骨折块大，可前后位固定：从骨折块逆行打入一根导针，从尺骨近端背侧穿出，将皮质骨螺钉沿导针从尺骨背侧向冠状突骨块钉入 若切除桡骨头，可直视冠状突骨折侧面，直接将螺钉从冠状突骨折块向尺骨近端钉入,冠状突骨折的处理,用1-2枚螺钉固定，也可用部分松质骨螺钉以 使骨折块间加压防止螺钉尖突出至冠状突前方在肘关节屈曲时撞击冠状窝如骨折粉碎，无法采用螺钉内固定，则运用 相同的前关节囊张力带技术（同型冠状突 骨折），5#不吸收缝线优于钢丝,桡骨头骨折的处理,桡骨头是对抗外翻应力和后脱位的重要结构，在此类损伤中，内侧副韧带常常撕裂，则桡骨头对肘关节的外翻稳定更为重要主要目的是内固定桡骨头、颈骨折，恢复肘关节稳定性桡骨头骨折的修复与其他骨折的修复方式一样内固定必须足够牢固，且不影响前臂旋转,桡骨头骨折的处理,桡骨头骨折的Masson(1954)分型：型 25%的边缘骨 折，无移位型 桡骨头部分骨折，伴移位型 桡骨头全部骨折型 桡骨头骨折伴肘 关节脱位,桡骨头骨折的处理,不推荐切除桡骨头骨折块，但25%的桡骨头边缘骨折块有时可切除采用克氏针或螺钉内固定Herbert钉：优势：直径小、骨折块间加压 安置部位：桡骨头非关节面的环形部位（该处 不与尺骨近端相接触，也称安全区，可通过桡 骨茎突和Lister结节连线的垂直线来确定）钻孔缝线固定,桡骨头骨折的处理,Herbert钉固定,钻 孔 缝 线 固 定,桡骨头骨折的处理,若桡骨颈有骨折，可采用T 型或蝶形钢板固定，安置部位也在安全区若存在成角畸形，桡骨头在离心状态下进行旋转，严重者限制前臂旋转 要求解剖复位桡骨颈若桡骨颈固定位置过低，可能产生肘关节不稳,桡骨头骨折的处理,若固定牢固且骨折愈合，桡骨头坏死很少见注意保护靠近骨折处的骨间背神经保持前臂旋前可增加桡神经与术区的距离在桡骨头、颈周围小心放置拉钩，应放到骨 表面，以防插入肌肉内引起神经损伤,桡骨头骨折的处理,桡骨头骨折的实际情况往往比X片上体现的更为复杂有报道，计划行内固定的桡骨头骨折有20%40%因未预计到的困难而改变修复方式，如桡骨头置换是否行桡骨头置换由手术医生能否恢复肘关节的稳定性来决定,桡骨头骨折的处理,桡骨头置换的指征：桡骨头骨折粉碎，难以复位（常常是关节软骨面）同时累及桡骨颈的粉碎骨折骨质疏松桡骨头已被切除,桡骨头骨折的处理,较早应用的硅或橡胶假体：生物力学性能较差，长期观察有磨损现象推荐使用金属桡骨头假体多轴桡骨头假体：恢复桡骨近端的三维稳定 独立调节假体的直径、高度和柄的大小,桡骨头骨折的处理,尝试复位以决定假体的高度 安放假体的高度是提供肘关节稳定以抵抗前后和外翻应力的关键假体的高度与桡骨颈切除的平面有关 低位颈切除（由于骨折部位原因）需要较厚的桡骨头拼凑骨折块来估计假体的直径，同时可确定碎骨块是否全部从关节内取出,外侧软组织的修复,外侧深达骨膜的软组织常常被破坏：最常见：外侧幅韧带复合体（特别是桡侧尺副韧带）全部从肱骨远端后外侧撕脱，遗留下骨裸露区域；少见的损伤类型：关节囊韧带部分撕裂 肱骨外髁撕脱性骨折,外侧软组织的修复,采用缝合锚钉或打孔不吸收缝线修复到肱骨远端对慢性、复发性不稳则用自体肌腱移植重建韧带以获得旋转稳定性铰链外固定支架有助于软组织修复,关节外固定,完成上述修复后，再评价肘关节的稳定性：在前臂旋前位屈伸肘关节，桡骨头在外侧软组织下可扪及若桡骨头向后脱位或半脱位，或尺骨旋转不稳，则考虑用铰链式肘关节支架,铰链外固定支架固定,肘关节铰链外支架：允许早期活动，保证肘关节同心复位，有利于软组织的修复将2.5mm克氏针穿过肱骨远端旋转中心以 确定支架中心的位置，支架安置于肘外侧通过术中透视观察导针的位置是否合适，并可评估关节的稳定性,术后康复,结束手术前再次仔细检查肘关节的稳定性 肘关节的稳定位置是屈肘90、前臂旋前位 而在屈肘30 60、前臂旋后位稳定性最差肘后石膏托外固定7天，以防止肘关节后外侧脱位，且有利于皮肤软组织愈合并消除肿胀根据损伤类型决定活动肘关节的范围和时间,术后康复,前6周：在前臂旋前位行屈伸锻炼 在屈肘90位做前臂主动旋转运动 8周时：无限制屈伸运动及力量锻炼3个月：运动、工作 这主要针对重体力劳动者，也可根据职业、日常活动确定此时限,肘关节功能评价,Mayo评分标准（Mayo Elbow Performance）：1.疼痛 45分2.屈伸活动范围 20分3.关节稳定性 10分4.日常活动 25分优：90分，良：7589分，可：6074分，差：60分Ring D,Jupiter JB,Ziberfarb S.Posterior dislocation of the elbow with fracture of the radial and coronoid.J Bone Joint Surg Am,2002,84：547-551.,并发症,复发不稳或脱位关节僵硬感染畸形愈合或不愈合,复发不稳,侧位X片显示肘关节后外旋转不稳或肱尺关节间隙不对称不稳定 应力分布不均 僵硬和疼痛 关节软 骨磨损 运动受限 骨关节炎可采用标准的韧带重建术处理，应用铰链外固定支架而不是延长固定时间,桡骨头不愈合或畸形愈合,可致肘关节疼痛、前臂旋转受限、肘关节不稳处理：桡骨头切除，金属假体植入（除非桡骨头解剖和关节软骨接近正常）目前，有一种趋势是软组织愈合后切除桡骨头,异位骨化,相对少见，特别是初期处理成功者内、外侧副韧带钙化较常见，可致肘活动受限对这类患者采用吲哚美辛药物治疗,感 染,不常见，处理原则是祛除异物 表浅感染 常规用抗生素 关节受累 迅速关节灌注或扩创 全身使用抗生素 桡骨头假体可保留,临床资料,2003年10月2007年9月共15例患者桡骨头骨折（Mason分型）型 6 例型 5 例型 2 例外院桡骨头切除术后转入 2 例手术方式 微型螺钉或钢板直接缝合桡骨头切除术（型）,临床资料,冠突骨折（Regan-Morrey）型 9 例型 4 例型 2 例手术方式张力带固定（型）螺钉或钢板螺钉内固定（型和型）修复重建内外侧副韧带外固定支架,临床资料,结果（随访6个月4年）骨折均愈合肘关节活动 屈伸 106.5 前臂旋转 138HSS2肘关节评分 优 4 例 良 7 例 一般 2 例 差 2 例并发症 感染 1 例,案 例 报 告病例 一,恐怖三联征术后再脱位 男 28岁4楼高处坠落,早期 定时 有限 主被动活动,肘 关 节 康 复,病例 二 右肘骨折-脱位 男 18岁,伤后 1 周,术后 2 月,术后半年,术后 8 月,病例 二 术后感染,术后 1 年,术后 16 月,术后 2.5 年,术后 3 年,病例 二 术后3年的功能像,病例 三 女，21岁左肘恐怖三联征+尺侧副韧带损伤,病例 三,桡骨头骨缝线固定，尺骨冠状突骨折张力带固定，尺侧副韧带修复，外支架固定,术 后 16 月,病例 三 术后16月功能像,病例 四 右肘恐怖三联征 女 65岁内、外侧副韧带修复，尺神经前移，外支架固定,病例 四 术后3月功能像,病例 五“恐怖三联征”+尺骨近端骨折男 46岁 摩托车伤,病例 五 术后5天功能像,病例 五 术后1月功能像,病 例 五,术后三月,预 后,肘关节“恐怖三联征”患者要完全恢复肘关节功 能是困难的。但是，伴随现代知识的发展和骨折固 定方法的改良，理论上结果是可以接受的，肘关节屈伸弧可达 20 135（平均 115），前臂平均旋转范围可达 135。延迟治疗及翻修手术，肘关节功能恢复较初次手术后下降 20%。1525%的患者常因肘关节僵硬、再脱位或取内固定物而再手术。,小 结,重视肘关节“恐怖三联征”的早期诊断以防漏诊和延误治疗肘关节“恐怖三联征”以手术治疗为主手术治疗应按规范化程序进行重视术后康复,张世民，俞光荣，周家钤肘关节严重损伤三联征J中国矫形外科杂志，2005，13(10)：482-485,2005年上海同济大学附属同济医院的张世民教授最先将“肘关节严重损伤三联征”在中国矫形外科杂志上介绍。张世民教授对肘关节恐怖（可怕）三联征的几个基本原则总结：1、非手术治疗效果差；2、对损伤程度要有足够认识；3、桡骨头不要过早切除；4冠状突固定确实；5、修复侧副韧带。,肘关节损伤的四柱理论,前柱：冠状突 前关节囊 及肱肌后柱：鹰嘴 后关节囊及肱三头肌内侧柱：尺侧副韧带 冠状突 及肱骨内侧髁外侧柱：外侧副韧带复合体 桡骨头 及肱骨外侧髁,冠状突型处理,冠状突是用爱惜邦5号缝线2根，分别于冠状突腱性部分缝合一针后在尺骨背侧打结固定的。类似于套索缝合技术。2011年11月 JBJS回顾性研究肘关节恐怖三联征中冠突骨折套索缝合技术优于螺钉或者锚钉固定,问题,1.何时行桡骨头置换？何时行一期切除？2.何时应用铰链式外架？3.术后何时进行功能锻炼？4.关于手术入路？5.关于韧带的修复及重建？,