骨盆骨折的护理查房(城).ppt

骨盆骨折病人护理查房,概述,相关知识回顾,病史介绍,护理观察,护理诊断,护理措施,男性骨盆,相关知识介绍,相关知识介绍,传递躯体重量，支持脊柱，保护盆腔内脏器,定义,以外伤致局部疼痛、肿胀，会阴部、腹股沟部或腰部可出现皮下瘀斑，下肢活动和翻身困难，患侧下肢可有短缩畸形为主要表现，发生在包括骶骨、尾骨、髋骨、耻骨、坐骨等部位的骨折。,作用,骨盆骨折,三.病因多为直接暴力、挤压暴力及高处坠落冲撞所致 四.分 类按骨折位置与数量分类、骨盆边缘撕脱性骨折、骶尾骨骨折、骨盆环单处骨折（骨盆环是一个骨性环，由后方正中的骶尾骨与两侧各一块的髋骨组成，髋骨由骼骨、趾骨和坐骨三部分组成，三骨交汇处形成髋、骨盆环双处骨折伴骨盆变形,骨盆边缘撕脱性骨折,骶骨骨折,骨盆环双侧骨折,骨盆环单侧骨折,相关症状体征,1.绝大多数有强大暴力外伤史，主要是车祸、高空坠落和工业意外2.常常是严重全身多发性损伤，易伴有低血压和休克 3.发现下列专有体征：a.骨盆挤压分离试验阳性 b.肢体长度不对称会 c.阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征 4.影像学检查：X光片、CT,并发症,1.腹膜后血肿 常常引起失血性休克和麻痹性肠梗阻2.尿道或膀胱损伤 3.直肠损伤 4.神经损伤 5.腹腔内脏损伤,骨盆骨折处理方法,对骨盆边缘性骨折。只需卧床休息。髂前上棘骨折病人置于屈髋位；坐骨结节骨折置于伸髋位。卧床休息34周即可。对骨盆单环骨折有分离时，可用骨盆兜带悬吊牵引固定 3.对骨盆双环骨折有纵向错位时，可在麻醉下行手法复位,骨盆兜带,床号：42床 姓名：王永红性别：男性 年龄：42岁入院诊断：全身发生骨折并失血性休克（代偿期)1.双侧髂骨粉碎性骨折 2耻骨联合分离，左耻骨下肢骨折3.右足多发骨折，跖跗关节脱位4.腰椎多发骨折 5.多发肋骨骨折，肺挫伤，少量气胸既往史：既往体健。查患者皮肤：全身多处皮肤软组织挫裂伤入院体查：T36.1.P92次分.R20次分.BP90mmHg.,病史介绍,1 患者于2015年5月22日因重物压伤致全身多处疼痛，活动障碍1小时,于09:51时由120接入我科，医嘱立即予以心电监测，示窦性心率，律齐，及血氧饱和度监测，测血压，脉搏，呼吸Q2H；及中心吸氧2升/分.查患者压疮评估分13分，跌倒/坠床危险因素评估分为2分。2 患者于 12:50时 BP6646 mmHg.P106次/分、R20次/分、SPO2 88%。立即予以j将患者转ICU重症监护病房，查患者神志嗜睡，瞳孔等大等圆约2.5mm,光反射迟钝，立即医嘱予以止血、输血、护脑、护胃、抗感染、维持水电解质及酸碱平衡、控制血压等治疗。,病史介绍,入 院 检 查,5-22 CT 示：1、左侧耻骨下支、左侧髋臼前部、双侧髂骨及腰2、3、4、5椎体与附件多发骨质，双侧耻骨联合脱位，并软组织挫伤。2、左侧极少量气胸，双肺少许挫伤；左侧第4、5肋骨折3、盆腔筋膜挫伤，少量盆腔积液。5-22 X线 示：骨盆粉碎性骨折（双侧髂骨），腰椎多发横突骨折，耻骨联合分离；双侧骶髂关节及骶骨改变；右外踝骨折，右足多发跖骨，跗骨骨折，跖跗关节脱位。5-23 B超 示：1 腹腔积液 2 双侧胸腔少量积液,入院CT检查,3 患者于5月27日11:00因病情稳定由ICU转回普通病房，查患者神志清楚，瞳孔等大等圆约2.5mm,光反射灵敏，精神可，食纳差，医嘱立即予以中心吸氧2升/分，及心电监测，示窦性心率，律齐，及血氧饱和度监测，测血压，脉搏，呼吸Q8H，BP13076 mmHg.P96次/分、R20次/分、SPO2 88%，带入导尿管接无菌引流袋于床旁，治疗予以护胃、抗感染、维持水电解质及酸碱平衡等治疗。4患者于5月28日医嘱予以盐酸氨溴索15mg+特布他林0.5mg+氯化钠10ml雾化吸入，预防肺部感染；呋喃西林250ml bid膀胱冲洗预防泌尿系感染，低分子肝素钙注射液皮下注射预防下肢静脉血栓;及液体给予抗感染、护胃、止痛，活血，维持水电解质及酸碱平衡等治疗。医嘱并予以停心电监测及血氧饱和度监测及中心吸氧。,病史介绍,实验室检查,血常规：5-22至6-3（术前）白细胞 4.46-12.22*10/L(4-10)*10/L 中性粒细胞 2.999.76*10/L(2-7.7)*10/L 中性细胞比率 79.8167.10(45-77)%血红蛋白 92-103(110-160)g/L 血小板 125-180(100-300)*10/L,实验室检查,生化：5-22至6-3（术前）钠 128-133（137-147）mmol/L 尿素氮 5.29.1(2.77.1)mmol/L 白蛋白 24.637.5（4055）g/L 谷丙转氨酶 72.4101.8(9-50)U/L 谷草转氨酶 113.8157.5(15-40)U/L 超敏c反应蛋白3.6-26.23（0-2.8）mg/l 磷酸肌酸酶 1169.0-1416.9（30-200）U/L,实验室检查,凝血常规+D-二聚体 5-22至6-3（术前）凝血酶原时间 10.7-18.2（8-14）S国际标准化比值PT 0.981.61(0.751.3)部分凝血酶原时间 36.985.2（2340）S凝血酶时间 15.2-29.8（1421)S血浆D-二聚体测定 5.420.8（00.55）ug/ml 免疫学检查 5-22示：大三阳（+）,实验室检查总结,患者5-22日入院实验室检查结果提示：血红蛋白较低，考虑患者存在活动性出血，血小板稍低，电解质肾功能尚可，凝血功能明显异常。5-22至26日患者通过输入血浆，红细胞，冷沉淀血小板及抗感染，脏器功能保护、稳定内环境等对症支持治疗，患者实验室检查结果提示：贫血叫前改善，血小板较低，血钠正常，凝血功能轻度异常。,术后病情介绍,患者于6-4日在全麻下行骨盆多发骨折切开复位内固定术，术后在ICU观察。于6-5日10:00转回病房，查神志清楚，接左、右髂骨，前腹部伤口引流管于床旁，接尿管于床旁，医嘱立即予以心电监测，示窦性心率，律齐，及血氧饱和度监测，测血压，脉搏，呼吸Q2H；及中心吸氧2升/分.查患者术后压疮评估分13分；治疗予以护胃、抗感染、止痛，消肿活血等治疗；睡气垫床。6-6医嘱予以停心电监测，血氧饱和度监测，停测血压，脉搏，呼吸Q2H；及停中心吸氧，尿管，左、右髂骨伤口引流管，并给予氦氖激光照射伤口BID，及气压治疗BID.6-9医嘱予以低分子肝素钙注射液皮下注射预防下肢静脉血栓;,实验室检查,血常规：6-4（术后）结果均正常生化：6-4（术后）尿素氮 9.2(2.77.1)mmol/L 超敏c反应蛋白 4.79（0-2.8）mg/l凝血常规+D-二聚体 6-4（术后）部分凝血酶原时间 49.50（2340）S 6-5复查血常规，生化，及凝血常规均正常。,手术前、后CT,X线片,手术前后CT,X线片,护理,护 理 观 察,1、全身情况:神志、生命体征、尿量、皮肤黏膜贫血迹象、皮肤弹性等，必要时监测中心静脉压以及血色素等2、腹部情况：内出血及麻痹性肠梗阻 3、排尿情况：尿色及有无排尿障碍4、肛门情况:有无肛门疼痛、出血、有无触痛 5、神经损伤观察6、牵引治疗期间须观察牵引效果、病人体位、皮肤情况，预防牵引并发症；长期卧床病人还应加强基础护理，警惕卧床并发症,护 理 措 施,1 预防休克 11 迅速建立静脉通路 创伤性休克的首要任务是迅速补充有效循环血量，同时立即止血阻断休克进展。建立两条静脉通路，多选择上肢静脉。1h内输入5葡萄糖盐水15002000ml和低分子右旋糖酐500ml，根据病情输入同型全血或血浆。12 输液速度 对失血性休克的患者，早期的扩容速度比扩容量更为重要。常在院前就给予足量的液体，因为等量的液体快速足量输入量是使休克迅速纠正的唯一措施。13 控制出血 尽快控制活动性出血，可根据病情采取不同的止血措施。如有活动性外出血，最有效的方法是指压止血，加压包扎为主，抬高伤肢，大血管出血用止血带止血。对开放性伤口，则协助医生给予处理同时根据医嘱，准确运用止血药。严密观察止血效果，如有再出血趋势立即报告医生进一步采取措施，必要时做好术前准备，进行手术止血。,护 理 措 施,严密观察病情：出现下列情况，应立即报告医师处理。（1）伤员出现神志淡漠、面色苍白、出冷汗、呼吸急促、四肢湿冷，脉洪大或微细、口渴不喜饮，血压进行性下降，为骨盆内出血所致的休克症状。（2）出现尿道口滴血，膀胱膨胀，排尿困难，会阴部血肿，尿液外渗等为尿道损伤症状。（3）出现下腹部肿胀、压痛、腹肌紧张，排尿困难，导尿时未见尿液流出或仅有少量血液等为膀胱破裂症状。（4）下腹部疼痛，里急后重感，或有发热，白细胞增高为直肠损伤症状。（5）出现腹痛、腹胀、腹肌紧张、压痛、肠蠕动减弱等腹膜刺激症状为腹膜后血肿。,护 理 措 施,2 心理护理 伤员因突发致伤，由于创伤致躯体的强烈疼痛及功能障碍，造成患者极大的心理恐惧感，担心生命危险及残疾。应积极消除伤员思想顾虑，鼓励伤员积极配合治疗，增强对医务人员的信任感和住院治疗的安全感，使其早日康复。3 牵引外固定的护理 骨盆托带悬吊牵引者，吊带要保持平衡，以防压疮。吊带要离床面约5cm，并要保证吊带宽度、长度适宜。使用便器时，不要解掉吊带，可用便器放于托带与臀部中间，大小便污染时要及时更换。下肢牵引者，一般是双下肢同时牵引，要置双下肢外展位，不能仅牵患者一侧，使骨盆倾斜，容易造成下肢内收畸形，影响走路的功能。,护 理 措 施,5 皮肤护理 向患者讲解皮肤护理的重要性，防止受压部位发生褥疮。应建立皮肤翻身卡，每2h用50%红花酒精按摩皮肤受压处及骨隆突处，或用棉球、气圈垫骨隆突处。保持床单位的清洁平整、无渣屑，大小便后要用温水擦洗。教会患者及家属增强预防知识。6 保持大便通畅 骨盆骨折后的患者由于卧床和骨折内出血血肿刺激后腹膜，致植物神经功能紊乱而出现便秘、腹胀纳呆，应鼓励伤员多喝开水，多食水果、蔬菜，保证足够的粗纤维饮食，同时每天做腹部按摩。促进肠蠕动和肠内容物移动，必要时给番泻叶作茶饮或口服果导以通便。,护 理 措 施,7 康复护理 功能锻炼应根据患者的总体情况由被动运动过渡到主动运动，范围可由小到大、由浅到深、由单关节到多关节，由床上到床下，先易后难、循序渐进、逐步适应。骨牵引患者也应尽早开始局部按摩。功能锻炼是改善局部血液循环、促进愈合、促进功能康复的重要措施。正确的功能锻炼可矫正复位后的残余畸形，所以应耐心向患者讲解其重要性，以调动患者的主观能动作用，建立治疗信心，在医护人员的正确指导和帮助下进行合理有效的功能锻炼，以早日康复。,护 理 问 题,P1:发生失血性休克P2:有组织灌流量不足的危险P3:疼痛 恐惧P4:营养失衡P5:躯体移动障碍P6:生活自理缺陷P7:睡眠形态的紊乱P8:潜在并发症P9:知识缺乏,护 理 问 题,P10 有感染的危险-伤口感染、泌尿系感染、肺部感染P11 有废用综合征的危险P12 有深静脉血栓危险P13:有皮肤完整性受损的危险P14 焦虑P15:便秘,P1:有发生失血性休克的可能护理措施：I1:密切观察生命体征，听取病人的主诉I2:严密监测病人的血压,尿量。O患者有发生休克,P2:有组织灌注不足的危险护理措施：1:观察生命体征：骨盆骨折常合并静脉丛及动脉出血，出现低血容量休克，应注意观察患者神志、脉搏、血压和尿量，及时发现和处理血容量不足。2:建立静脉输液通路，及时按医嘱补液和输血。3:及时止血和处理腹腔内脏器官损伤4：注意观察四肢末梢血运,P3.疼痛 恐惧护理措施：I1：合理应用非药物性止痛措施，分散注意力。I2：心理护理,尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系 I3:协助患者取舒适体位，减轻病人疼痛，为病人创造适宜的环境，避免过于噪杂或是寂静。I4：患者心理压力大，害怕自己不能恢复正常。护理人员应关心体贴患者，多与之沟通，使其在短时间内尽快接受护理指导，积极配合治疗。O:疼痛缓解，患者能接受护理指导，并积极配合,P4 营养失衡相关因素：疼痛影响食欲，低于机体需要量护理措施：1 提高良好的就餐环境，病室内保持空气新鲜，避免餐前发生不愉快的事情影响病人的食欲，进餐前应有充分的休息，以便有精力进餐。2 鼓励家属携带病人特别喜好的家庭制作的食品。3 提供可口的、不油腻的、高钙、高营养、高蛋白易于咀嚼的食物，如鱼、蛋、骨头汤等，注意少量多餐。4进食各种新鲜蔬菜、水果，以补充维生素。5 鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲。6 经常询问病人的进食情况，给予指导和鼓励。7 针对性的使用营养品，如蛋白粉等。,P5:躯体移动障碍 护理措施：I1:协助卧床病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。I2:移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体损伤。I3:告诉病人疾病康复过程，使病人心中有数，增强自理信心，并逐渐增加自理能力。I4:指导并鼓励病人做力所能及的自理活动。I5:指导并协助病人进行功能锻炼O:患者在帮助下可以进行部分独立进行躯体活动,P6：生活自理缺陷护理措施：I1：协助病人做好生活护理。I2：了解病人的生活习惯，尽可能满足日常生活所需。O:患者生活现在不能自理，,P7：睡眠形态的紊乱护理措施：I1:解除紧张的情绪，安抚患者。I2:营造安逸舒适的睡眠环境，促进患者入睡。I3：减轻患者疼痛等不适感。O：患者睡眠情况尚可。,P8 潜在并发症护理措施：I1：根据医嘱正确使用抗生素。及时换药，操作遵循无菌原则，保持单位的清洁干燥，加强营养，增强抵抗力。I2：指导患者进食清淡易消化饮食，多食粗纤维食物。指导腹部环形按摩。指导床上活动，促进肠蠕动。必要时给予缓泻剂。I3：指导患者多饮水防止泌尿系统感染。I4：指导使用床头手拉棒，做扩胸运动，防止肺部并发症。O:患者未出现潜在并发症。,P9.知识缺乏护理措施：I1：向病人及家属介绍疾病的相关知识，及术前后的注意事项。I2：经常和患者交流，增加患者的知识。I3:指导患者进行相应的功能锻炼。O:患者及家属对该疾病有初步的认识，并能配合进行正确的功能锻炼。,P10有感染的危险-伤口感染、泌尿系感染、肺部感染相关因素：组织完整性受损、手术创伤、机体抵抗力下降。护理措施：1 放置引流管，保持引流通畅，防止引流管受压、反折、扭曲等，减少积血和坏死组织的残留。引流液及时倾倒，每日更换引流袋时必须无菌操作，防止逆行感染。2 密切观察患者伤口敷料情况，必须保持敷料整洁、干燥，若有渗血或污染及时更换。3 遵医嘱术前、术后合理使用抗生素，4 密切观察病人的体温和血常规报告。4 医护人员进行各项操作前洗手、带口罩，避免把病菌带给患者。5 多饮水，预防泌尿系感染，有尿管时，每天两次会阴擦洗，每天更换尿袋时候必须无菌操作；有效深呼吸运动，避免肺部感染；避免皮肤受压，防止压疮；保持床单位的整洁，污染了及时更换。6 保持病室空气新鲜，每天开窗通风两次，每次30分钟。教会患者有效咳嗽方法，呼吸功能锻炼。如痰液不易咳出，可配合使用雾化。评价：患者住院期间未发生感染。,P11 有废用综合征的危险相关因素：不了解功能锻炼的重要性；因疼痛不愿意活动或锻炼；长期卧床患肢制动；高度营养不良；周围神经损伤。护理措施：1 健康教育：说明功能锻炼的重要性。2 促进舒适：及时镇痛，避免因为疼痛而惧怕锻炼；医嘱予以活血、消肿、激光照射等方式使关节在短时间内逐渐恢复活动度。3 正确指导患者逐渐进行功能锻炼，预防足下垂、膝关节屈曲、挛缩畸形；4 经常和患者沟通，了解患者的锻炼恢复程度，争取最大限度的恢复现有肢体功能的信心。评价：患者未发生废用综合症。,P12有深静脉血栓危险相关因素：骨盆骨折卧床时间长，因患肢疼痛又不敢活动，易发生下肢静脉血栓。护理措施：1 评估病人发生深静脉血栓的危险性，从手术时间、年龄、危险因素评估。1 密切观察生命体征和末梢血运的变化；重视患者的主诉，如下肢疼痛、下肢肿胀有紧束感等，及早发现。2 根据医嘱使用抗凝药物；我科是术后使用的低分子肝素钙注射液0.6ml皮下注射Qd.3 给予肌肉按摩，抬高患肢促进静脉血液循环。使用空气压力波治疗。4 术后即可进行股四头肌收缩和足趾及踝关节屈伸等功能锻炼。5 发生深静脉血栓后要及时处理，必要时遵医嘱给予溶栓药物。6 嘱患者多饮水，以防脱水。评价：患者住院期间未发生下肢深静脉血栓。,P13:有皮肤完整性受损的危险护理措施：I1:制定翻身表，一种姿势不超过2小时,避免局部长期受压。I2:翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤,避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑I3:使用压力缓解工具：质量好的泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等。骨隆突部位可垫气圈或海绵垫。每次更换体位时应观察容易发生褥疮的部位。I4:放取便盆时避免推、拉动作，以免损伤皮肤。I5:保持功能体位。I6:鼓励摄入充足的营养物质和水分,病情允许鼓励下床活动。O:患者皮肤完好,P14 焦虑相关因素：陌生的环境；担心手术效果；担心术后预后不好等。护理措施：1做好入院宣教，主动热情与患者及其家属沟通，介绍病区环境，主管医生和护士，让患者尽快融入环境中，消除陌生感。2 与患者家属沟通好，做好患者的思想工作，给予患者生活上细心的照顾，耐心介绍检查、治疗、护理的意义和配合要点，争取患者及其家属的配合，详细仔细指导患者的功能锻炼和术后及其出院后的宣教，让其对疾病和预后充满信心。3 做好心理护理，使患者树立信心，消除焦虑感：耐心倾听患者的诉说，鼓励患者把担心说出来，找到患者焦虑的原因，给予相应的分析和解释，缓解其焦虑情绪；给予积极暗示，介绍病室内其他手术治疗效果好、已恢复的患者；每天多与患者交谈，让其感觉亲切不孤单。让患者多做放松练习，做点平时自己喜欢的事情，比如听音乐、看电视等，以缓解焦虑情绪。评价：患者术后无焦虑情绪。,P15 便秘相关因素：长期卧床 活动减少护理措施：1 指导患者吃营养丰富、清淡易消化、高钙、高维生素食物，少食多餐，避免产气类食物，不吃油腻、刺激性食物，以防腹胀不消化。2 鼓励患者多饮水，多吃水果。3 协助患者在床上可活动范围内尽可能的多活动。4 如出现排便困难，遵医嘱及时使用缓泻剂。O：患者无便秘现象。,功能锻炼不影响骨盆环完整的骨折第2周开始锻炼(1)踝泵练习：用力、缓慢、全范围反复屈伸踝关节(2)股四头肌(大腿前侧肌群)等长练习：在不增加疼痛的前提下尽可能多做，可尽量避免肌肉萎缩，同时促进下肢血液循环。(3)腘绳肌(大腿后侧肌群)等长练习：在不增加疼痛的前提下尽可能多做，可尽避免量肌肉萎缩，同时促进下肢血液循环.(4)床外股四头肌肌力练习：将原坐位改为仰卧位。于双膝下垫枕以使髋微屈，双小腿悬于床外，踝部以沙袋、皮筋等作为负荷，踢腿至膝伸直位，缓慢落下.(5)同时强化上肢肌力，以维持基本身体素质，为体位转移和下地扶拐行走等做准备。但必须在床上进行，必须确保练习时骨盆无受力和移动。,功能锻炼,伤后34周必须医生确定骨折开始愈合 后，方可开始练习。(1)开始轻柔的髋关节活动度练习：但必须是在床上仰卧进行，同时必须保证轻柔缓慢主动动作。不可勉强进行，更不能由非专业人员帮助暴力推拿。整个练习过程控制在无或微痛范围内。先练习髋关节屈伸，再练习内外旋，最后练习外展内收。(2)开始直抬腿练习；尽量伸直膝关节后直腿抬高至足跟离床15cm处，保持至力竭为1次，(3)开始后抬腿练习：尽量伸直膝关节后直腿抬高至足尖离床5cm处，保持至力竭为1次，,