危重病人护理..ppt
危重病人抢救及护理,危重症通常指病人的脏器功能衰竭包括“六衰”，衰竭的脏器越多说明病人病情越危重（两个以上称为多脏器功能衰竭MODS）,而最危重的莫过于心脏骤停。,1.脑功能衰竭:如昏迷、脑水肿、脑疝、脑死亡2.各种休克:由于各种原因引起的循环功能衰竭，最终共同的表现为有效血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。,一、六衰,3.呼吸衰竭:包括急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果可分为型呼吸衰竭（单纯低氧血症）型呼吸衰竭（单纯低氧血症伴有二氧化碳潴留）4.心力衰竭:急性左心衰（肺水肿表现）、慢性右心衰、全心衰、泵衰竭（心源性休克）等。,5.肝功能衰竭:表现为肝昏迷包括急性肝坏死和慢性肝硬化6.肾功能衰竭:分为急性和慢性,二、有生命危险的五大危急重症表现1.窒息和呼吸困难2.大出血及休克（短时间内出血大于800ml）3.心悸4.昏迷5.正在发生的死亡（心脏停搏不能超过8-10分钟）,三、快速识别危急重症1.要点生命八征:T、P、R、BP、C（神志）、A（瞳孔）、U（尿量）、S（皮肤黏膜），通过对生命八征的重点检查来快速识别病人是否属于危急重症。,2.危急重症的医学特点（1）突发性-不可预测、病情难辨多变（2）救命第一-先稳定病情再弄清病因（3）时限紧迫-病情进展性、预后差应争分夺秒、强化时间观念、赶在“时间窗”内尽快实施目标急救,（4）注重器官功能-防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗（5）易并发合并症,当心脏停搏后，身体出现循环性缺氧。各个脏器耐受缺氧的能力差别很大，以下是各器官出现组织损害心脏停搏的时间。大脑：46分钟；小脑：1015分钟；延髓：2025分钟；心肌和肾小管细胞：30分钟；肝细胞：12小时。要避免这些器官出现严重的损害，应当在组织的缺血阈值时间内尽快恢复有效地血液灌注。,四、最重要的专业思路与对策 对有生命危险的急症者必须先“开枪”再“瞄准”即先判断但暂不诊断；先对症但暂不对因；先救命但暂不治病；,遵循先“救人”然后再“治病”而不遵循治病救人的常规有生命危险的危急重症表现采取的应急措施：呼吸困难-端坐位-立即开放气道（体位、简易呼吸器、气管插管）-给予有效吸氧（鼻导管、面罩）,大出血-头偏一侧-立即彻底止血-建立有效的静脉通路-快速扩容补液,心悸-端坐位-给予有效吸氧（鼻导管、面罩）-建立有效的静脉通路,昏迷-立即开放气道（体位、简易呼吸器、气管插管）-给予有效吸氧（鼻导管、面罩）-建立有效的静脉通路,濒死状态-立即呼救仰卧位-徒手心肺复苏-除颤+复苏药物,适用于任何危急重症患者的五项措施体位-仰卧位、侧位、端坐位开放气道-保持呼吸道通畅有效吸氧-鼻导管、面罩、气管插管、气管切开建立静脉通道-满足通畅可靠的条件纠正水电酸碱失衡-多选用平衡液和糖水,适用于任何危急重症患者的急救流程判断+气道 快速判断确定病人昏迷后开放气道呼吸 有效给氧+人工呼吸器循环 心脏（心力+心律/率）+血管（有无出血）+血液（量、质）评估 抢救过程中不断检查各脏器+心电监护+生命体征+SPO2,仅适用于心肺复苏时的急救流程2010版心肺复苏指南将A-B-C顺序更改为C-A-B即：C胸外按压A开放气道B人工呼吸,各种支持疗法与高级手段呼吸支持-呼吸机、人工肺循环支持-强心、抗休克、血管活性药、抗心 律失常药脑功能支持-降颅压、降颅温肾功能支持-血液滤过、血液净化肝功能支持-人工肝、保肝药,五、通过对所谓的生命八征的重点检查，来快速识别病人是否属于急危重症的六衰范畴。有关急危重症的处理请记住最重要的思路是先救人再治病；采取最基本的五项首要急救措施；适用于任何急危重症的抢救流程；仅适用于心肺复苏的抢救流程；各种脏器支持疗法和高级手段。,六、要想提高抢救成功率，除了以上总结的敏捷果断的处理外，严密的组织管理结构也不可缺1.立即指定抢救负责人，组成抢救小组2.制定抢救方案3.做好查对工作及抢救记录4.完备的抢救器械和药品（呼吸机的准备、简易呼吸器的准备）,5.及时清理抢救药品及物品，保持环境整洁有序不凌乱6.抢救物品五定原则：定数量品种；定点放置；定人管理；定期消毒；定期检查维修,七、危重病人护理1.严密观察病情变化随时做好抢救准备2.保持呼吸道通畅（开放气道、深呼吸、扣背）3.加强基础护理（眼睛护理、口腔护理、皮肤护理做好六洁、四无、）4.肢体功能锻炼5.营养和水分（肠内、肠外营养）,6.呕吐、排泄护理（尿管护理、腹泻护理）7.各种管路护理（深静脉置管、PICC、呼吸机管路、尿管、动脉置管、三腔二囊管、腹腔引流管、胸腔闭式引流、持续血滤护理、T管、漂浮导管等等）8.安全护理（床挡、约束带、意外脱管）9.脑部护理（颅脑降温仪）10.心理护理,肠内营养护理：,输注营养前检查营养管的位置及通畅性采取匀速持续滴注的方式营养液的温度检查胃潴留口腔护理操作卫生,中心静脉导管,作用：输入药物、液体、TPN、监测CVP护理：导管维护换药穿刺部位观察保持通畅定时冲管监测CVP,人工气道护理：,建立固定加温湿化气囊管理吸痰,胸腔闭式引流管：,适应症：各种原因导致气胸、血胸、脓胸、乳糜胸等放置位置：排气时 锁骨中线第2肋间 排液时 腋中线第7、8肋间,腹腔引流管,腹腔引流管是患者行腹部手术时，医生根据手术需要在腹腔内手术野的下方放置橡皮引流管，目的是将术野处的渗出液从腹腔内利用压力高向压力低处流的原理，将引流液引出，以减少渗出液毒素的吸收防止发生腹腔脓肿。,留置尿管护理,（1）尿袋高度要低于膀胱位置（不可置于地上）以防尿液逆流。（2）接头不可松脱，应保持密闭以防污染，尿袋出口处应随时关闭以维持密闭的引流系统。（3）保留尿管不可扭曲、受压、拉扯以防牵拉引起尿路并发症。（4）做好尿道口护理（会阴冲洗），维持尿道口清洁和干燥。,留置尿管护理,（5）保留尿管应每日挤压一次，避免扭曲、受压、打折以保持通畅。（6）搬动患者、翻身活动时一定要注意防止牵拉尿管。观察尿液量、色、质及有无混浊或沉淀。循环不稳定、大手术后、肾功能衰竭、持续血滤时记录“小时”尿量，为治疗提供信息。（7）分泌物多时则应增加会阴冲洗次数。（8）如有尿液混浊或怀疑泌尿系感染时可做膀胱冲洗或更换尿管。,如有下列泌尿系感染的征兆发生时，立即通知医生（1）发热、寒战（2）尿道疼痛（3）尿液混浊（4）尿道口分泌物增多（5）血尿（6）尿量500ml/日（7）尿管脱出,留置尿管护理,长期留置尿管患者有下列情况时 应立即更换,（1）尿管脱出（2）尿管污染（3）尿管阻塞（4）尿管破裂,如何预防管路滑脱,做好评估 留足长度 做好约束,如何预防管路堵塞,勤观察 勤挤捏 勤检查 防打折 不扭曲 加强责任心,管路护理总原则,妥善固定原则防止感染原则保持通畅原则严密观察原则严格记录原则保持置管功能的原则,八、不安全问题压疮大多数患者均伴有不同程度的意识障碍，肢体瘫痪，大小便失禁，长期卧床等，故压疮是该类患者最主要的并发症。,坠床因患者烦躁，翻身时动作过大或护理安全防范措施不到位等致患者坠床。烫伤老年患者、昏迷或瘫痪患者，在输液过程中，家属或陪护私自给患者使用热水瓶（袋）致患者烫伤。,履行告知义务不到位因护理人员的缺编，护理工作量大新业务、新技术的开展不够而致。,医疗记录与护理记录不一致医疗记录与护理记录不一致，有时甚至相矛盾，这种情况又多发生在危重患者的记录中。如大便记录：医疗记录大便正常，而护理记录患者3 d未解大便；又如患者的意识记录：医疗记录患者呈嗜睡状态，护理记录患者意识清等。再如医生记录与护理记录和死亡证明死亡时间不一致。,管理措施基础设施管理：在病区楼梯、过道、洗漱间、厕所均放置“小心地滑”的标牌；将病区内无床栏的病床换成了带有床栏的病床。,加强护理安全教育，提高护士的风险意识：随着医疗事故处理条例的实施以及患者自我保护意识、法律意识的不断增强和护士法律知识的缺乏，医疗纠纷层出不穷，为了增强护士的法律知识，提高自我保护意识，科室可以不定期组织学习护理相关的法律法规知识，并加强“三基”培训。,加强护理文件书写质量：不定期组织学习护理文件书写规范，责班组长每天检查危重患者护理记录书写质量，对存在的问题及时指出并修改。,认真履行告知义务：凡是对患者施行的侵入性操作操作前必须向患者或家属讲清楚并征得同意后，方可施行，必要时履行签字手续，例如约束带的使用等等。,加强基础护理质量,尤其是危重患者的护理质量，我就每天参加或检查危重患者护理质量，并有专门的危重病人管理小组。,认真做好新患者的入院介绍和安全知识宣教：患者的管理：患者入院或转科时，护士认真做好入院评估，尤其是皮肤的评估，对存在或潜在的不安全问题认真做好护理记录，积极采取有效的护理措施，做到防范于未然，有问题及时向相关部门申报。,陪护管理：根据实际情况安排陪护。凡是烦躁患者，除常规使用床栏外，还要对其双上肢进行保护性约束（需征得家属同意)。凡危重患者外出检查或转科时，必须有医护人员护送，防止发生意外。,约束带使用观察表：知情同意书：,谢 谢！,
