情感性精神障碍患者的护理.ppt

情感性精神障碍患者的护理,教学目标,掌握：情感性精神障碍的定义与分类；情感性精神障碍（抑郁、躁狂）的护理；熟悉：情感性精神障碍的临床特点；了解：情感性精神障碍病因和治疗原则；,学习心境障碍的重要性（1）,1、隐匿性抑郁症（masked depression)情绪的抑郁表达不良情绪的躯体表达加重常见主观有慢性疼痛心慌、胸闷、痛及憋气等,学习心境障碍的重要性（2）,2、躯体疾病伴发抑郁内科住院患者中约有1/3伴抑郁症糖尿病 1418晚期肾病 22癌症 2045中风者 33帕金森 1/3（约33）,综合性医院内科区417例躯体疾病患者 中度以上的抑郁患者约为23.7%重度抑郁症患病率3.4%内科医生的识别力仅为10.5%,情绪:受一定意识影响的一种心理状态。与有机体的生理和心理需要是否满足有关。情感:对事物的好恶态度、道德性。受社会关系的影响。爱国（情感）-怒火（情绪）心境:是一种持续、微弱、不受意识控制 较广泛地影响人的心理和行为的状态。,基本概念,一、情感性精神障碍概述,又称心境障碍是指以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病。临床上主要表现为情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变，可有精神病性症状，如幻觉、妄想。大多数病人有反复发作的倾向，每次发作多可缓解，部分可有残留症状或转为慢性。,1、定义及主要特点,流行病学调查,大多有周期发作特点，躁狂症以春末夏初发病，抑郁多见秋冬季。中国1993年在7个地区抽样调查：总患病率0.083%；在精神疾病终生患病率高低排序中位居第三。性别：女性男性。,病因与发病机制,心境障碍病因尚不清楚，与遗传因素、神经生化因素和心理社会因素有关。大多数学者认为：遗传因素或性格特征起主导作用，心理社会因素起促发作用，负性生活事件起着“扳机”作用。,遗传因素1.家系研究：心境障碍患者有家族史者为30%-41.8%。心境障碍先证者亲属患病概率为一般人群的10-30倍。2.双生子研究与寄养子研究：单卵双生子同病率为56.7%，双卵双生子为12.9%。患心境障碍寄养子，亲生父母患病率为31%，养父母为12%。3.遗传方式：目前多倾向于多基因遗传方式。4.分子遗传学研究：Egeland（1987）认为双相障碍的基因定位于11p15.5，Mendlewicz（1987）推测其基因定位X染色体的q27区域上。但以上两说均有待进一步证实。,神经生化改变1.5-HT假说：5-HT1A和5-HT 2A受体功能相互拮抗，两者平衡才能使心境正常。抑郁症、躁狂症患者5-HT受体功能不平衡而发病。2.NE假说：1受体和受体功能相互拮抗。抑郁症、躁狂症患者NE受体功能不平衡而发病。3.DA假说：D1受体和D2受体功能相互拮抗。抑郁症、躁狂症患者DA受体功能不平衡而发病。4.第二信使平衡失调假说：cAMP和PI代谢异常。5.褪黑素假说（季节性情感障碍）：5-HT过多转化为褪黑素。,神经内分泌功能异常1.下丘脑垂体肾上腺轴（HPA）：抑郁症地塞米松抑制试验阳性，提示其中枢NE功能低下，导致下丘脑脱抑制，释放较多的CRF，进而使肾上腺皮质分泌更多皮质醇。2.下丘脑垂体甲状腺轴（HPT）：促甲状腺素释放激素抑制试验阳性，这是重要的心境障碍的生物学指标。有报道称10%的心境障碍患者可检测到抗甲状腺抗体。这些都提示患者可能存在甲低。3.下丘脑垂体生长素轴（HPGH）：抑郁症患者自身诱导睡眠刺激的GH释放迟缓，对可乐定诱导GH分泌增加的反应变为迟钝。提示抑郁症患者GH反应低于正常对照组。,脑电生理变化 睡眠脑电研究发现，抑郁症患者总睡眠时间减少，觉醒次数增多；REM睡眠潜伏期缩短，且抑郁程度越重，REM潜伏期越短；REM睡眠密度增加。,童年经历 Bowlby认为亲子分离或存在分离的威胁，使儿童成年后易患某些障碍。精神分析理论也认为，在童年期因分离或死亡造成的母爱剥夺，在成人期易患抑郁症。另外，也有人认为父母的养育方式也与子女成年后是否容易患心境障碍有关。,应激性生活事件配偶、子女或父母亡故，居丧者可增加抑郁症的发病率。Paykel报道在经历一些可能危及生命的生活事件后6个月内抑郁症发病危险增加6倍。,第一节 情感性精神障碍的临床特点,躁狂发作抑郁发作双相障碍,根据国内最近颁布的CCMD-3精神疾病分类系统：情感性精神障碍表现形式为,少见,【典型病例】某男，35岁，工人。患者在1994年2月无明显诱因表现话多,无故指责他人.称自己能升官发财,能当局长,能做生意赚钱，无控制买东西，散发给陌生人。对人一见如故，讲话滔滔不绝，难于打断起语速，内容多为自吹自擂。别人稍不如他意，就发脾气，骂人，有时甚至冲动打人。活动多，爱管闲事，整日忙绿，有时站在马路上指手划脚，不认为自己有病。经治疗数周后痊愈出院。出院后一切正常。患者出院后1年多，之后5次复发而住院治疗。每次症状基本相同。病情缓解后，自知力恢复，生活劳动基本正常，无残留症状。,躁狂发作,临床症状,“三高”：情感高涨、思维奔逸、意志增强睡眠需要减少夸大妄想食欲增加，性欲亢进易激惹精神运动性兴奋病程：持续一周即可确定诊断,躁狂综合征的临床表现（1）,情感高涨（必备）内心体验：持续存在的兴奋、喜悦或激惹 外在表现：思维敏捷、语流速度明显加快 活动增多、“主意”多、“想 法”多，但干事有始无终的情况 多，有的患者表现为情绪起伏大。,躁狂综合征的临床表现（2）,伴随症状：思维：思维奔逸,主要体现为:属于思维联想（思维形式）障碍表现为联想速度的明显加快体现为思维敏捷、记忆增强、随境转移、出现音联、意联和韵联,躁狂综合征的临床表现（3）,有的患者可出现妄想（常见被害、夸大妄想）还有的患者可以出现其它思维形式障碍 行为：精神运动性兴奋：活动增多、可出现轻率行为、攻击行为本能行为异常（食欲亢进、性欲亢进、睡眠需要量减少）-少见,病例：周小姐最近半个月情绪突然高涨，多晚失眠，并唱歌吵至夜深，邻居忍受不了，最后周小姐给送往医院治理。周小姐五年前首次病发，当时刚上大专，没多久因为失恋而情绪低落了数月，功课也追不上，于是非常绝望，并企图自杀。其后进住精神病医院，逐渐康复过来。出院后，周小姐回校复课，过了一学期已可应付。可是，到了学期考试前，病势又转坏。周小姐没有专心温习，反而四处逛街，购物挥霍，狂签信用卡，又穿得花枝招展，戴着彩色帽子，到处惹来奇异目光。,让我一次唱个够！,诊断标准,症状标准严重程度诊断标准：社会功能受损病程标准：1W排除标准,【病例】某女，32岁，会计。患者首次发病与2003年底,单位领导在总结会上提出要各个部门进行工作考核，对财务工作进行审核。当晚患者难以入眠。几天后少言寡语、闷闷不乐、少食少动、自己轻语：我有罪，我不该吃饭，我贪污，该枪毙等。语言缓慢简单，声音低纯。入院后经治疗2个月后，症状消失，能正常工作和生活。2005年1月第二次复发，无明显诱因心闷心烦，语言少，语速慢，活动少到整日卧床。给医生和同事下跪，称有罪，夜间不用药不能入睡，早醒。经再次住院治疗后症状消失，自知里恢复出院。,情绪低落持续两周以上影响生活、工作有反复发作倾向全球患病率5-10%世界卫生组织估计：中国90%的 抑郁症患者未得到正规治疗,中国抑郁症的有关情况,根据WHO的研究报告和中国卫生部的有关资料:有20%的人有抑郁症状有7%的人患有重性抑郁症抑郁症患者中有90%的人未得到过正规治疗抑郁症占中国疾病负担的第二位,World Health Organization,1996.,抑郁的基本症状,“三低”：情绪低落，思维迟缓，意志减退“三无”：无用，无助，无望“三自”：自责、自罪、自杀,典型的“三低”症状,患者闷闷不乐，无愉快感，凡事缺乏兴趣；情绪低沉、悲观绝望，有度日如年，生不如死之感；伴有焦虑。典型的病例，抑郁心境具有昼重夜轻的特点。自我评价低。,心境低落：,典型的“三低”症状,患者思维联想过程受到抑制，反应迟钝；表现为言语减少、语音低、语速慢。,思维迟缓：,小崔，听说你抑郁了！？,典型的“三低”症状,行为缓慢、生活被动；兴趣缺乏、回避社交；严重抑郁患者常伴有消极自杀的观念和行为。,意志活动减退：,典型的“三低”症状,睡眠障碍（早醒）、乏力、便秘；食欲减退、体重减轻；身体任何部位的疼痛、性欲减退等；躯体不适主诉可涉及各脏器：如恶心、呕吐、心慌、胸闷等。,躯体症状：,伴发症状,睡眠障碍：入睡困难、早醒、多梦、嗜睡等食欲下降、性欲下降、体重减轻焦虑：与现实不符的紧张、恐惧躯体不适感：可涉及各个脏器精神病性症状：罪恶妄想、被害妄想躯体症状重或焦虑症状重时可能掩盖抑郁症状,抑郁的多种表现形式,神经衰弱躯体疾病伴发的抑郁精神分裂症后抑郁药源性抑郁心境恶劣(慢性疲劳综合症)隐匿性抑郁：反复多次内科检查、治疗无效者,抑郁症自杀的危险因素,严重的抑郁情绪，顽固而持久的睡眠障碍伴有自罪妄想、严重自责及紧张激越家庭支持系统差有抑郁和自杀家族史有强烈的自杀观念，或曾经有过自杀史,发生抑郁症的风险因素-儿童期的经历,儿童期双亲的丧失儿童期缺乏双亲的关爱儿童期受到虐待，特别是性虐待儿童期的其它经历，例如由于各种原因失去朋友或不能与成年人保持正常的关系和进行正常的交流,发生抑郁症的风险因素-人格因素,较为明显的焦虑、强迫、冲动等特征的个体 具体表现为：过分疑虑及谨慎，力求完美道德感过强过分看重工作成效而不顾乐趣和人际关系 出于维护躯体安全感的需要,在生活风格上有许多限制；或回避与人密切交往或职业活动等。,发生抑郁症的风险因素-社会环境,婚姻状况的不满意（离异或、分居或丧偶的个体发生抑郁症的危险性明显高于婚姻状况良好者，其中男性更为突出）经济状况生活事件，特别是持续时间在2-3个月以上的生活事件对个体抑郁症的发生构成重要的影响。,发生抑郁症的风险因素-躯体疾病,慢性中枢神经系统疾病（如帕金森氏病癫痫）慢性躯体疾病（如心肌梗塞、糖尿病、甲减、恶性肿瘤等）,自杀迹象,写遗书整理旧物突然关心他人了断社会关系收藏药品、刀、绳等,关注抑郁症,关注情绪变化是社会文明进步的标志出现持续的忧愁与烦恼，应尽快寻求帮助轻型抑郁时，可以靠心理疏导、换环境、运动等方式调节。重度抑郁时，必须依靠药物现有的药物可以安全有效地改善症状,抑郁的诊断标准,症状标准严重程度标准：社会功能受损病程标准：2W排除标准,双相障碍,反复出现心境和活动水平紊乱的发作，时而情感高涨，时而情感低落，发作期缓解病程2W,情感性精神障碍的治疗,情感稳定剂碳酸锂、丙戊酸钠、卡马西平、妥泰首选抗躁狂药，尤其适用于双相障碍作用温和，治疗急性躁狂时，需合并抗精神病药副作用轻微，可用于长期维持治疗,心境障碍的药物治疗-最主要,药物治疗,锂盐-碳酸锂是治疗躁狂症的首选药剂量：发作时6002000mg/d 维持时5001500mg/d注意：治疗剂量与中毒剂量非常接近需监 测血锂浓度不良反应：胃肠道反应和中枢神经系统反应,抗抑郁药：新药层出不穷安全性更高，服用简便，价格更贵起效时间2周左右维持治疗首次发作：半年-1年反复发作：维持时间更长,药物治疗,抗精神病药物 伴精神病性症状的抑郁症选择具有改善情感症状、副作用轻的药物舒必利、泰尔登、新型抗精神病药急性躁狂选择有效控制兴奋症状的药物氟哌啶醇、氯丙嗪、氯氮平等,心境障碍电休克治疗,疗效肯定，起效快捷安全性好适用于：极度兴奋状态强烈自杀观念木僵状态病程越短，疗效越好缺点：疗效维持时间短，病情易复发,心理治疗,心理治疗对抑郁症必不可少,了解疾病性质，减少心理负担纠正负性认知，建立积极心态学会自我减压，客观面对挫折培养兴趣爱好，为所当为,预防复发,预后,患者病后70%保持良好的社会功能；近10%完全丧失社会生活能力；20%在较长时间不能工作或从事完整的社会功能。,第二节 心境障碍患者的护理,一、护理评估,健康史：个人成长发育史、既往史、生活史、特殊嗜好、家属史、过敏史等。心理社会功能方面：病前个性特点、病前生活事件、应付挫折与压力的行为方式及效果对住院治疗的态度社会支持系统。重点评估患者的危险行为精神状态：精神检查，心理评定量表。,二、护理诊断,（一）躁狂症的护理诊断 1.对他人有暴力行为的危险 2.卫生/穿着/进食自理缺陷 3.营养失调：低于机体需要量 4.睡眠形态紊乱 5.有受外伤的危险 6.自我认同紊乱 7.便秘,（二）抑郁症的护理诊断 1.有自伤（自杀）的危险睡眠形态紊乱 2.卫生/穿着/进食自理缺陷 3.睡眠形态紊乱 4.营养失调：低于机体需要量 5.自我认同紊乱 6.应对无效 7.焦虑 8.便秘 9.有受伤害的危险,（一）躁狂症的护理目标1.通过护理，建立良好的护患关系，患者能接受治疗和护理。2.在护理人员的协助下，患者能控制自己的情感，不发生伤害他人或自伤的行为。3.情绪高涨、思维奔逸等症状得到基本控制。4.生活起居有规律，饮水充足，便秘缓解或消失，睡眠恢复正常。5.患者过多的活动量减少，机体消耗与营养供给达到基本平衡。6.在护理人员的协助下，患者生活自理能力显著改善。,三、护理目标,（二）抑郁症的护理目标1.患者住院期间不伤害自己，恢复生活自理。2.患者能用言语表达对于自我、过去和未来的正向观点，出院前自我评价增强。3.患者能够表达自我满足和寻求精神支持。4.患者能愿意并适当的与他人交往。5.患者摄入营养均衡的食物，体重未下降。6.患者生活自理，不在他人帮助下行洗澡、洗涤、梳头、更衣等。7.患者在不服用药物时，每晚有6-8小时的睡眠时间，对睡眠有自我满足。,四、护理措施,（一）躁狂状态的护理,保证安全防意外,满足基本生理需求,症状护理,保证药物治疗的进行,做好卫生宣教工作,（一）躁狂状态的护理,1.保证安全防意外,（1）及时了解掌握患者发生暴力行为的原因 尽早发现和辨认潜在暴力行为患者的一些先兆表现：情绪激动、挑剔、质问、无理要求增多、有意违背正常秩 序、出现辱骂性言语、动作多而快等。稳定和缓解患者情绪：尽可能满足患者大部分要求，对于不合理、无法满足的要求尽量避免采用简单、直率的 方法直接拒绝，采取婉转、暂缓、转移等方法。尊重患者，言谈中不流露出厌烦的表情和言语。保持稳定心态，不企图说服、纠正患者的病态观念，更不可以同样方式对待患者激越行为和滔滔不绝的讲话。（2）合理安排患者的居住环境,2.满足基本生活需求,（1）营养入量不够：必须提供足够食物，必要时 单独进餐，可不受时间限制，食物形式多样。（2）衣着卫生及日常仪态护理：鼓励、适当引导 和限制。（3）睡眠障碍护理：合理安排好患者的活动。（4）便秘护理：鼓励患者多饮水，多食蔬菜、水 果等。,3.症状护理,躁狂症患者以“三高”症状为主。患者常常有用不完而又无法阻挡的精力和体力，且多表现为急躁不安、易激惹、爱管闲事、提意见、容易扰乱病房秩序，造成负性影响。护理人员根据患者的病情和医院场地设施等，护理安排患者参与一些有意义、既需要体力但又不需要竞争的活动项目。如：健身器运动、跑步。护理人员亦可鼓励患者把自己的生活“画”或者“写”出来。这类静态活动既减低了活动量，又宣泄内心感触。,4.保证药物治疗的进行,对于病情反复发作的患者，必须维持相当时间的持续治疗，护理人员应做到：帮助患者明确持续用药对于巩固疗效、减少复发的意义，并了解患者无法坚持服药的原因与困难，以便针对性予以帮助。服药治疗过程中，密切观察患者用药的耐受性和不良反应，保证用药的安全。,5.做好卫生宣教工作,有相当量的躁狂症患者对所患疾病缺乏系统的了解，疾病知识的缺乏及出院后不坚持服药是疾病康复、巩固治疗、预防复发的不利因素。故对患者及其家属进行疾病相关知识的宣教非常重要。宣教内容：疾病的病因、临床特征、治疗手段、用药不良反应的观察、复发先兆症状的识别等；保持健康稳定情绪、合理营养、充足睡眠、良好的心境对疾病的作用；激发家属担负督促患者的责任。,做好躯体症状的护理，维持正常生理活动,加强安全护理，防范意外事件的发生,症状护理,保证用药安全及药物治疗的进行,做好患者及家属的卫生宣教工作,（二）抑郁状态的护理,1.做好躯体症状的护理，维持正常生理活动,（1）保证营养供给：给予高热量、高蛋白、高维生素食物；对有自责自罪感的患者可将饭菜杂拌。（2）改善睡眠状态：晨重夕轻，早醒。（3）协助做好日常生活护理 设法改善患者的消极态度，鼓励和支持患者建立生活的信心：“这样做很好”“你做得非常出色”“你进步了很多”,2.加强安全护理，防范意外事件的发生,（1）及时辨认出抑郁症患者自杀意图的强度与可能性和可能采取的自伤、自杀方式，是有效地防止患者发生意外事件，保证患者安全的药效措施：如：言谈中表情欠自然；交代后事；书写遗书；反复叮嘱重要的事情（重要纪念日、银行存款、账号、财产放置地点等）。（2）妥善安置患者，做好危险物品管理，是防止意外事件发生的重要措施。（3）若发生意外事件紧急情况怎么处理：,谈话中不应回避有关自杀的内容，不怕重复公开坦率地交谈与分析不会促成自杀谈话中常涉及的问题：是否觉得活着没意思是否有轻生或自杀的想法是否已考虑具体措施是否采取过行动如果存在以上情况：进一步询问起因、时间，频率，当时的环境和体验，目前的态度,措施：与有自杀倾向的抑郁症患者交谈：,自杀意念出现后可有各种反应和变化：内心冲突：更强烈的焦虑，紧张，激越决意自杀：如释重负，平静，对往事不追究不抱怨，宽容，或麻木不仁向亲友表露悲观情绪，自责，内疚和歉意极力否认自杀企图，回避自杀话题，拒绝接受医疗照顾具体准备：如最后与亲人会面，嘱托，清理私人信件，购买药物，写遗书等绝望后也可表现出敌意及较强的攻击性 以上情况均预示着近期自杀的可能性,学会观察患者：,1、“我是你真诚的朋友，让我来帮助你，好吗？”（态度诚恳，语气低缓）2、“给我几分钟，我能和你说说话吗？”3、“这儿太危险，你能往后挪点吗？”或者说“你手里拿的东西太危险，把它扔掉行吗？”（消除危险）4、“能看得出，你是一个对自己要求很严的人，追求完美，重情重义，很高兴和你说话。”（心理减压，诱惑，攻弱）5、“人生都有不如意，祸福、悲欢离合在所难免，勇敢者总要承担得起各种压力，经历风雨，狭路相逢勇者胜。”6、“过去的已成为历史，只能留在记忆中去回味它，生活还得继续，得往前看。万事随缘，不可强求，只有适合自己的才是最好的。”7、“这个世界上还有其它值得你去珍惜留恋的，你的亲人、好朋友都在看着你，你不应该令他们心痛、失望。”8、“死都不怕，你还怕活着吗？”9、自杀是你的权利，我相信你是因为太痛苦才选择这种方式，我们一起想想办法，看有没有其它的方式，解除痛苦的方式除了自杀以外一定还有更好的。,紧急状态时可使用的语言,3.症状护理,（1）进行有效的治疗性沟通，鼓励患者抒发内心体验：护理人员具有高度的耐心和同情心，理解患者的痛苦心境 有自杀意念的患者，护理人员应毫不回避地与患者交谈关于自杀的问题 应重视非语言沟通的作用：眼神、手势等。（2）改善患者的消极情绪，协助建立新的应因技巧：,4.保证用药安全及药物治疗的进行,（1）保证药物治疗的有效执行，防止患者藏药或大量吞服药物造成不良后果。,发药到手 看服到口 送水咽下 看后再走,（2）药物治疗过程中，注意观察药物的不良反应（3）病情好转后，督促维持用药,5.做好患者及家属的卫生宣教工作,（1）讲解抑郁症的相关疾病知识（2）讲解维持量药物治疗的重要性和常见的不良反应（3）讲解疾病复发可能出现的先兆表现（4）锻炼培养健康的身心和乐观生活的积极态度，生活要有规律，积极参加社会娱乐活动，避免精神刺激，保持稳定的心境。,五、护理评价,1.症状消失的情况 2.患者自知力状况如何 3.一般情况：睡眠充足、营养状况良好、生活自理 主动料理、生活有规律。4.患者在护理措施的干预下，旧有的人际交往、沟 通能力是否得到良好的改善，新的因应技巧接受能 力如何。5.家属是否对疾病的简单知识及如何应对疾病有所 了解，掌握一定的照顾患者的方法。,精神科医生认为:完美人生应象痴呆症一样没有烦恼,象分裂症一样敢想敢干,象躁狂症一样快快乐乐,象偏执症一样不畏艰辛,象抑郁症一样视死如归。,