慢性阻塞性肺病护理查房培训.ppt
护理查房,慢性阻塞性肺疾病Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD：是以气流受限且不完全可逆为特征的疾病，气流受限通常是进行性发展，并伴有肺对有害颗粒或气体的异常炎症反应。,病理改变主要是慢性支气管炎和肺气肿的病理改变,疾病介绍,慢性支气管炎：是指支气管壁的慢性、非特异性炎症。患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或以上，并排除其他已知原因的慢性咳嗽。肺气肿：指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。,外因1、吸烟：为重要的发病因素；2、职业性粉尘和化学物质；3、空气污染：如二氧化硫、二氧化氮、氯气等；4、感染：主要是病毒感染和细菌感染；5、蛋白酶-抗蛋白酶失衡。,发病机制 目前不是很明确,内因如呼吸道防御功能及免疫功能下降、自主神经功能失调、营养、气温的突变等。,病理生理,病变,局限,中期,小气道,小气道纤维化、狭窄,肺泡弹性回缩力,肺泡支持结构破坏,肺通气功能，闭合容积,累及,大气道,早期,晚期,肺组织弹性,弥散功能障碍，通气/血流比例失调，肺换气功能障碍,肺泡壁膨胀破裂，肺泡周围毛细血管广泛损害,残气量,肺通气功能明显障碍，最大通气量,肺通气和换气功能障碍可引起缺氧和二氧化碳潴留，最终发展为呼吸衰竭。,临床表现 症状,（1）慢性咳嗽：通常为首发症状。随病程发展可终身不愈，常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。,（2）咳痰：一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。,（3）气短或呼吸困难：是COPD的标志性症状。早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常生活甚至休息时也感到气短。,（4）喘息和胸闷：部分患者特别是重度患者或急性加重时出现的。,（5）其他：晚期患者有体重下降，食欲减退等。,（4）听诊双肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和或干性啰音。,临床表现,（1）视诊胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸，部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。,（2）触诊双侧语颤减弱。,（3）叩诊肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。,体征,病程分期,急性加重期：指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，滩量增加，呈脓性或粘液脓性，可伴发热。,稳定期：指咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。,并发症,慢性呼吸衰竭：在急性加重时发生，有低氧血症和高碳酸血症。自发性气胸：突然加重呼吸困难，鼓音，胸片有气胸征象。慢性肺源性心脏病：COPD 肺动脉高压 右心室肥厚 最终发生右心衰。,1.肺功能测定；2.动脉血气分析；3.胸片；4、其它：痰培养及药敏试验；生化检查等。,辅助检查,治疗要点,1、避免诱因2、支气管舒张剂3、祛痰、镇咳、平喘4、控制感染：有效抗生素5、家庭氧疗6、康复训练,病史汇报,赵某，男，81岁，因胸闷气促10余年，加重伴发热半月入院。患者10余年前出现活动后胸闷气促，休息后可缓解，半月前，出现发热，自测体温38.4，胸闷气急症状加重，走平路10米即出现胸闷气急，稍有咳嗽，干咳为主，遂至当地医院就诊，予以哌拉西林他唑巴坦联合左氧氟沙星抗感染治疗，症状无明显好转，遂来我院。,病史汇报,既往史：10年前肺结核病史，已愈。40 年前因“胃溃疡”行胃大部分切除术。否认“高血压”、“糖尿病”、“肝炎”等病史，否认中毒、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史随当地进行。,个人史:出生于浙江省安吉县，生长于浙江省安吉县，否认异地长期居留史，文化程度初中,职业退休,吸烟史10余年，每天20支，已戒20年、否认饮酒史、否认疫区居留史、否认疫水、疫源接触史、否认其他特殊嗜好否认不洁性交史、否认长期放射性物质、毒物接触史、否认粉尘吸入史。,病史汇报,入院查体,P 90次/分,R 20次/分,BP 109/60mmHg,T 36.8神清，精神软，皮肤巩膜未见黄染，口唇、眼睑、甲床黏膜未见苍白，双侧颈部、锁骨上未及浅表淋巴结明显肿大。心律欠齐，可及期前收缩，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，两肺呼吸音低，右下肺闻及湿罗音。腹平软无压痛及反跳痛。肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体阴性，上腹部长约20cm陈旧性手术瘢痕。,辅助检查,2014-07-01安吉县人民医院CT提示：1.支气管病变，肺气肿伴两肺散在肺大泡 2.左上肺部分陈旧灶 3.右下肺感染考虑。,血检验：红细胞计数3.941012/L 血红蛋白118g/L 血小板计数144109/L 乙型肝炎表面抗体阳性 乙型肝炎核心抗体阳性 糖化血红蛋白A1c6.4%D-二聚体2120g/L(FEU)白蛋白26.1g/L 球蛋白33.7g/L 钾2.95mmol/L C-反应蛋白55.8mg/L 超敏C-反应蛋白48.75mg/L(2014-07-14)24小时尿钾、钠、氯(尿液）：24小时尿钾23.1mmol/24h。,辅助检查,B超：1、右侧胸腔中等量积液 2、左侧胸腔未见明显积液3、左肾、双侧输尿管、膀胱、前列腺未见明显异常 4、右肾囊肿。心超：1、左房饱满 2、三尖瓣少量反流，轻度肺动脉高压 3、主动脉瓣退行性变伴少量反流。心电图：1、心房颤动 2、STT改变。冠脉CTA：冠脉多发钙化斑块形成，管腔不同程度狭窄，如上所述，请结合临床。动态心电图：房性早搏7073次，包括31次短串房速，100次二联律和41次三联律，可见部分房早未下传，偶见室性早搏1次。CT(胸部)：两肺陈旧性结核、两肺炎症、纤维化改变。两肺肺气肿，多发肺大泡；两侧胸膜增厚伴右侧胸腔积液。纵膈多发淋巴结伴钙化。,辅助检查,1.慢性阻塞性肺疾病急性加重2.陈旧性肺结核 3.心律失常：阵发性室上速,入院诊断,治疗计划,予舒利迭、思力华吸入治疗，拜复乐针(莫西沙星)400mg静滴QD抗感染治疗，沐舒坦化痰，普米克令舒、爱全乐雾化吸入平喘。,予舒利迭、思力华吸入治疗，拜复乐及威凡抗感染治疗，沐舒坦化痰，普米克令舒、爱全乐雾化吸入平喘，后患者出现视觉异常，予以停用拜复乐针改为头孢美唑及阿奇霉素片抗感染治疗，症状无明显缓解后，7.18改用泰能0.5gQ8H抗感染治疗，后胸闷症状缓解，请心内科会诊后，予加用欣康扩冠、阿司匹林抗血小板治疗、可定调脂治疗。因患者有瘀斑，既往服用拜阿司匹林有牙龈出血史，予以改为波立维抗凝治疗，目前病情平稳好转，已出院。,护理评估,2014-07-10 14:16 入院评估 BMI18.33，睡眠正常，右小腿有胀痛（评估工具NRS），无伴随症状，皮肤黏膜：正常，心血管系统：正常，神经系统：正常，消化系统：正常，生殖泌尿系统：正常，关节功能：正常，配合治疗，无自伤伤人。患者门诊步行入院，予妥善安置，通知医生。,交班评估内容 生命体征，意识，疼痛，外周留置针，ADL，压疮，跌倒，呼吸系统，吸氧，用药疗效和不良反应。,ADL,总分75分，ADL等级二级，其后患者因病情好转改为一级,Branden,总分19分Branden评分18分，高危压疮,危险因子,总分7分，有跌倒的危险。随着患者病情转变，从7分变动为9分，之后又转回7分。,呼吸系统,随着患者病情的变化，呼吸系统的改变最为明显,吸氧,吸氧评估：给氧方式：鼻塞，给氧浓度：2升/分,氧疗有效指标 患者呼吸困难减轻，呼吸频率减慢，发绀减轻，心率减慢，活动耐力增加。,药物,一：从护理交班中可知患者在使用拜复乐治疗时，曾出现幻视“眼前可见红绿色光斑”。考虑是由于患者年龄高，药物多日使用后体内残留量增多，老年人代谢较慢，因此出现药物不良反应。后改用其他药物，未见不良反应。二：“请心内科会诊后，予加用欣康扩冠、阿司匹林抗血小板治疗、可定调脂治疗。因患者有瘀斑，既往服用拜阿司匹林有牙龈出血史，予以改为波立维抗凝治疗。”,护理诊断,有受伤的危险：视力减退 跌倒危险因子评分：7分营养失调：低于机体需要量 摄入不足调节紊乱：电解质紊乱 相关疾病气体交换受损 分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关,清理呼吸道无效 与分泌物增多有关活动无耐力 与疲劳、呼吸困难、氧供和氧耗失衡有关低效性呼吸形态 与慢喘支气管栓塞性肺气肿有关焦虑 与健康状况的改变、病情危重有关,护理诊断,护理措施,1、注意预防跌倒：指导家属看护，注意拉起床栏，穿合适的裤子和防滑的鞋子，注意地面，病房走道勿堆放物品，物品放置在患者容易取到的地方，厕所有明显的防跌警示。如果应用血管活性药物，应预防体位性低血压。2、休息：给病人采取舒适的体位，半卧位或侧卧位，并注意保暖，避免感冒使病情加重。病室内环境安静、舒适，空气舒适，保持2022和湿度5060。保证充足的休息，协助病人生活需要减少氧耗。,护理措施,3、病情观察：密切观察咳嗽咳痰情况，并记录痰液的颜色、量及性质，咳痰是否通畅；观察呼吸困难程度，查血气分析和水、电解质平衡情况。观察活动后是否有气促，胸闷情况。4、保持呼吸道通畅：指导协助病人多饮水，湿化气道，湿化痰液，遵医嘱予雾化吸入。5、用药护理：注意观察药物疗效和不良反应。遵医嘱应用抗生素、支气管舒张药和怯痰药。,护理措施,6、饮食指导：予高热量、高蛋白质、高纤维的饮食。避免食用产气(豆类、土豆、胡萝b、汽水等)及易引起便秘(油煎食物、干果、坚果等)的食物，少量多饮；告诉病人餐后不要平卧，有利于消化。7、在病情允许的情况下指导病人进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，以加强胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能，每天3-5次，每次5一l0分钟。,护理措施,8、氧疗的护理：向病人说明氧疗的重要性、注意事项和正确使用方法，以取得病人理解和配合。告诉病人持续低流量吸氧能改善缺氧，采用鼻导管吸氧，氧流量为2L/min每天15h以上，提高血氧分压。氧疗过程中要密切观察疗效，根据动脉血气分析结果及时调整吸氧浓度和流量，注意保持吸入氧气的湿化。,护理措施,9、心理护理：关心体贴病人，鼓励病人配合治疗。要主动接近患者，倾听病人的诉说，了解病人的焦虑程度，倾听诉说。帮助病人了解目前的病情、程度及与疾病相关的知识(症状、诱因、治疗和护理等)，使病人通过消除诱因、缓解焦虑心情。鼓励听音乐、参加下棋、聊天等娱乐活动，分散注意力。,1、减少尘埃与烟雾刺激，戒烟，避免诱因，注意保暖，预防感冒。2、指导病人合理安排休息和活动量，循序渐进，提高肺活量，逐步恢复正常活动，避免劳累。,出院指导,3、饮食指导：饮食宜清淡，不宜过饱、过咸；戒烟酒，慎食辛辣、刺激性食物，少用海鲜、鱼虾及油煎品，以免刺激气道。指导病人进高热量、高蛋白、高维生素的软食，避免食用产气(豆类、土豆、胡萝卜、汽水等)及易引起便秘(油煎食物、干果、坚果等)的食物，少量多饮；告诉病人餐后不要平卧，有利于消化。如便秘时，嘱多饮水，多食纤维素多的食物和水果。良好的进餐环境，进食时半卧位，餐前、餐后漱口，促进食欲。肺气肿日久，喘息加重者，宜选滋阴生津的食物，如梨、话梅、苹果、山楂、鳖等。,出院指导,4、呼吸功能锻炼：呼吸功能锻炼是慢阻肺患者治疗的一个行之有效的手段，目的是通过正确的呼吸练习，建立有效的呼吸，以增强呼吸肌的肌力和耐力，从而可预防疾病发作和病情加重，减轻症状，减少患者住院次数。,出院指导,缩唇呼吸：闭口经鼻吸气，然后通过缩唇，像吹口哨缓慢呼气46秒，呼气时缩唇程度由患者自行调整，勿过大过小。每次10一15分钟，每日练习数次。腹式呼吸：可采用卧、坐、立位练习，以吸鼓呼缩的方式，一手放于胸前，一手放于腹部，胸部尽量保持不动，呼气时稍用力压腹部，腹部尽量回缩，吸气时则对抗手的压力将腹部鼓起，呼气时间要比吸气时间长1一2倍，5分钟次，渐增加至l0一l5分钟次，23次天。注意事项：锻炼量以患者自觉稍累而无呼吸困难，心率较平静时增加20次分，呼吸增加5次分为宜。,5、COPD的病人常有低氧血症存在，对此病人可以进行长期家庭氧疗(LTOT)。LTOT是COPD缓解期患者康复治疗的重要措施。LTOT是指一昼夜吸入低浓度氧15h以上，并持续较长时间，使Pa0：60mmH9或Sa0：上升至90以上的一种氧疗方法。LTOT可提高血红蛋白病及治疗措施的了解程度、治疗措施引起的不适感染等。,出院指导,讨论,1、问：患者为什么会出现营养不良？老师解答：从患者的既往史可知，患者曾有胃大部分切除术史。因胃壁切除后，由胃粘膜壁细胞分泌的内因子极大的减少，导致维生素B12吸收减少，引起贫血。同时B12的主要生理功能是参与制造骨髓红细胞，所以，患者的血检查中RBC和Hb都低于正常值。同样，由于胃大部分切除术后胃容积减小，故患者自觉食欲减退。长此以往，最终导致营养不足，机体消瘦，活动无耐力。,问老师提问 答同学回答,讨论,2、问：患者存在的护理问题有清理呼吸道无效，那么有哪些护理措施？答：叩背，超声雾化吸入，吸痰，呼吸运动锻炼等。老师提示：该患者不可以叩背。因为从辅助检查可知，该患者“肺气肿伴两肺散在肺大泡”。叩背容易引起肺大泡破裂，导致气胸，加重患者病情。因此，该患者不能叩背。,讨论,3、问：从辅助检查可知患者血钾偏低，那么相应的护理措施是什么？答：补钾。静脉补钾或者口服补钾。,1、静脉补钾浓度、速度和每日总量：氯化钾静脉给药浓度：20-40mEq/L；氯化钾静脉给药速度：60 mEq/L或速度20 mEq/hour时，应连续监测心电图，并每2小时测一次血清钾。3、高钾血症的临床表现：四肢麻木无力，刺痛感，房室阻滞，QRS增宽超过25%。,补钾注意事项,4 监测要点：4.1 一旦发生下列情况，立即停止输入含钾液体并报告医生：a 病人血K+5.5 mEq/L；b 病人出现高钾血症的临床表现。4.2 每格2小时检查外周静脉穿刺点有无液体渗出。4.3 氯化钾静脉滴注后，常发生血栓性静脉炎，尤其是在输注速率过快或浓度过高的情况下更易发生。一旦怀疑发生血栓性静脉炎，应停止滴注并局部热敷。4.4 如果病人主诉注射部位疼痛严重，应告诉医生，减慢滴速或降低浓度。提醒：10%KCL 15ml=20 mEq 10%KCL 30ml=40 mEq,补钾注意事项,讨论,4、问：为什么要持续低流量吸氧？而不是高流量？答：如氧气流量或浓度过高，反而可抑制呼吸中枢，从而加重COPD患者的慢性呼吸衰竭。同时，长时间高流量吸氧，还会造成病人肺内Co2的潴留。如为低流量低浓度给养，一定的二氧化碳吸入可刺激呼吸中枢，反射性地进行调节，更有利于患者改善通气障碍。,讨论,5、问：为什么停用阿司匹林，改用波立维？老师解答：患者存在心血管系统的疾病，因此给予阿司匹林是为了抑制血小板聚集，预防和治疗缺血性心脏病、心绞痛、心肺梗塞、脑血栓形成等。但同时患者出现瘀斑，以及既往有服用阿司匹林后牙龈出血史，表明患者有出血或出血倾向。故停用阿司匹林。而波立维的药效和阿司匹林类似，但对于出血这一副反应较阿司匹林小，因此改用此类药物。,
