乳房疾病病人的护理.ppt.ppt

第十三章 乳房疾病病人的护理,2,学习目标,掌握：1、乳腺肿瘤病人的护理要点。2、乳腺恶性肿瘤的转移途径和临床表现、治 疗原则、护理措施。熟悉：乳房检查方法、乳腺炎的护理及乳腺疾病病人的健康教育。了解：乳房的解剖及病理生理。,3,4,5,女性，27岁。初产后哺乳4周，右侧乳房外上象限红肿痛2天。体格检查：体温39，痛苦面容。哺乳期乳腺，右乳肿胀明显，外上象限表面皮肤潮红，轻度水肿；触及4cm4cm肿块，压痛明显，边界不清，无波动感。血常规:白细胞1.3106/L，中性粒细胞0.9。考虑为什么诊断？病史采集中应补充哪些内容？如何治疗？,6,第二节 急性乳房炎,急性乳房炎（acute masitis）：是乳房急性化脓性炎症。多为产后哺乳期妇女，产后3-4周，初产妇多见。,7,病 因*,乳汁淤积：乳头发育不良；授乳经验不足，不能将乳汁充分排出；乳管不畅细菌入侵：乳头破损或皲裂致病菌：多为金黄色葡萄球菌,8,临床表现,局部：乳房红、肿、热、痛，扪及肿块，腋窝淋巴结肿大、压痛；浅部脓肿有波动感全身：寒战、高热、脉率加快,9,辅助检查,血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例升高穿刺：抽出脓液,10,处理原则,应用抗生素：首选青霉素改善乳汁淤积：抽吸促进乳汁排出或退乳乳房早期炎症热敷脓肿形成切开排脓（放射状切口）,11,手术切口的要求,1、切口呈放射状2、乳晕部脓肿沿乳晕边作弧形切口3、乳房深部或乳房后脓肿在乳房下作弓形 切口4、分离多房脓肿的房间隔膜5、引流条放有脓腔最低位，必要时另加切 口作对口引流,12,13,14,护理措施,积乳的处理：暂停哺乳，吸乳器吸净乳汁局部托起：减轻疼痛和肿胀控制感染：早期热敷，应用抗生素，高热降温脓肿引流的护理：保持通畅，观察引流情况，浸湿及时更换,15,16,17,健康教育,保持乳头和乳晕清洁，哺乳前后清洗乳头纠正乳头内陷定时正确哺乳，每次哺乳吸空乳房预防和及时处理乳头皲裂保持婴儿口腔卫生,18,第三节 乳腺囊性增生,乳腺囊性增生病：乳腺组织的良性增生，也称为慢性囊性乳腺病，多见于中年妇女。病因：与内分泌障碍有关。1、女性激素代谢障碍2、乳腺组织中激素受体异常,19,临床表现及护理措施,乳房疼痛：周期性胀痛，经前加重，经期后减轻或消失乳房肿块：一侧或双侧乳腺有弥漫性增厚，肿块呈结节状可片状，大小不一，轻触痛,护理措施：乳房自检，定期复查,20,第四节 乳房良性肿瘤,一、乳房纤维腺瘤 乳腺小叶内纤维细胞的良性增生，好发年龄20-25岁表现：多为乳房外上象限单个圆形或卵圆形肿块，质韧弹性感，光滑。处理：手术切除，常规病检,21,二、乳管内乳头状瘤发病情况 40-50岁人群 可以恶变好发部位：乳管开口壶腹部临床表现：乳头血性溢液处理：手术+病检,22,患者，42岁。半年前无意中发现左乳腺外上方有一豆粒划、的肿物，无疼痛，乳头无溢液，未引起注意。此后，肿物逐渐增大，生长速度较快，但仍无局部红、肿、热、痛，乳头仍无溢液。自觉肿物增大至拇指头大小，到医院就诊，门诊以“左乳腺肿物”收外科住院治疗。病人发病后无乳腺周期性疼痛，无明显体重减轻，睡眠及饮食良好，二便正常。体格检查：神志清楚，巩膜无黄染，眼睑无苍白，无贫血貌，颈部及锁骨上浅表淋巴结无肿大。双侧乳头不对称，左侧略抬高，左侧乳房外上象限可见局限性凹陷，表面可见橘皮样外观；在乳房外上象限可触及一直径25cm肿物，质地较硬，边界欠清楚，表面不光滑，活动度尚可，与胸肌无粘连。左侧腋窝可触及2个15cml5cm肿大的淋巴结，活动良好，无粘连，右侧腋窝未触及肿大淋巴结。其余检查未见异常。,23,请问：(1)本病例的可能诊断是什么?(2)本病例应如何治疗?(3)列出主要护理诊断和心理护理重点。,24,第五节 乳房癌（Breast cancer）,女性最常见恶性肿瘤之一，男性少见。占全身各种恶性肿瘤7-10%，仅次于子宫颈癌。,25,发病的高危险因素：,1、月经初潮年龄：初潮年龄早于12岁、绝经年龄大于52岁 2、生育年龄：第一胎足月产龄迟于35岁、40岁未孕 3、哺乳可降低发病率，哺乳时间长短和发病率呈负相关 4、产次：产次和发病率呈负相关 5、家族史：38倍于正常人群 6、其他：肥胖与饮食，电离辐射，药物等,26,病理分型,1、非浸润性癌 也叫原位癌(导管内癌、小叶原位癌）。指癌细胞局限在基底膜以上。转移很少，预后很好。2、早期浸润性癌 早期浸润性导管癌、早期浸润性原位癌。癌细胞侵及基底膜向间质浸润，仍是早期,27,3、浸润性特殊癌：包括乳头样癌、髓样癌（有大量淋巴细胞浸润）、乳头湿疹样癌等。分化高，预后较好 4、浸润性非特殊癌：包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、腺癌等。此性分化低，预后差。最多见，占70 80%。5、其他特殊类型癌：炎性乳房癌和乳头湿疹样乳房癌,28,转移途径,1.局部浸润:可浸润皮肤、胸大肌。胸筋膜等组织 2.区域淋巴结转移:乳头、乳晕、乳房外侧约60%-70%向同侧腋窝转移。乳腺内侧病灶约有30%左右发生内乳淋巴结转移3.血道转移：可经淋巴途径或直接进入血液循环，肺骨肝胸膜,29,30,常见乳癌临床表现,1、肿块 1）早期：多为无意中发现的患侧乳房无痛性肿块 常位于外上象限。多单发、硬、不光滑、活动欠佳、分界不清。,31,2）晚期：肿块固定形成所谓“铠甲胸”卫星结节 癌细胞浸润表面大片皮肤，表现为局部多数坚硬的结节。皮肤破溃 肿瘤向外生长突破皮肤，形成坏死溃疡，易出血感染，有恶臭。,32,癌肿溃破呈“菜花状”,33,酒窝征：肿瘤侵及Cooper韧带，使其收缩而失去弹性，牵拉皮肤所致。乳头偏移或回缩：肿瘤侵及入乳管收缩所致。桔皮症：肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，形似桔皮样。局部突起皮肤红肿,2、乳房外型改变,34,局部突起,35,36,1）淋巴转移：多见同侧腋下。早期淋巴结先是散在、活动好，以后数目增多、融合；甚至可和皮肤及深部组织粘联。2）血运转移：远处常见肺、骨、肝转移，出现相应受累器症状。,3、转移与复发征象,37,术后三周,术后一年复发,38,特殊乳癌的临床表现,炎性乳癌 多见于妊娠期或哺乳期的年轻妇女。表现为乳腺明显增大，皮肤充血、发红、发热，犹如乳腺炎。体检：乳腺肿大发红发硬，多无局限性肿块。该类型乳癌发展快，预后极差。,39,乳头湿疹样乳房癌（Pagets carcinoma of the breast）,paget病，初发乳头刺痒、灼疼。以后表现为乳头处呈慢性湿疹样改变：发红、溃烂、潮湿、结痂，反复交替进行。局部有或无肿块。预后好，恶性程度低、转移少见。,40,辅助检查,1、影像学检查：钼靶拍片（普查方法）B超：显示0.5cm肿物近红外线扫描2、B超：年轻女性首选3、病理学检查,TNM分期：T：原发癌肿N：区域淋巴结M：远外转移,临床分期,41,42,43,临床分期,T 指原发肿瘤 Tx：原发肿瘤不详细 T0：原发肿瘤未扪及 Tis:原位癌 T1:癌瘤长径2cm T2:癌瘤长径2,5cm T3:癌瘤长径5cm T4:癌瘤大小不计,但浸及皮肤或胸壁,炎性乳癌也在列,44,N 区域淋巴结 Nx：局部淋巴结情况不详 N0:同侧腋窝淋巴结无扪及 N1:同侧腋窝有肿大淋巴结,但可推动 N2:同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合,或与周围组 织粘连 N3:有同侧胸骨旁淋巴结转移,45,M 远处转移 Mx：不能确定远处转多的存在 M0:无远处转移 M1:有远处转移,46,0期:TisN0M0 期:T1N0M0 期:T01N1M0,T2N01M0,T3N0M0 期:T02N2M0,T3N12M0 T4任何NM0任何TN3M0 期:包括M1下的任何TN,47,治疗原则,尽早实施手术，辅以化疗、放疗、激素、免疫等措施的综合治疗。,48,手术方式,1、乳房癌改良根治：期、期 1）保留胸大肌，切除胸小肌 2）保留胸大、小肌2、保乳手术：期、期，术后必须辅 以放、化疗3、乳房癌根治术：切除乳房、胸大小肌、腋窝及及锁骨下淋巴结4、单纯乳房切除术：微小癌、原位癌,49,50,51,52,53,54,55,56,57,http:/,58,化学药物治疗：常用药物：环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、阿霉素、表柔比星、紫杉醇等内分泌治疗：目的：降低乳房癌的术后复发及转移 适用：ER、PgR阳性的绝经妇女 常用药物：他莫昔芬、来曲唑放射治疗：降低期以上病人的局部复发率,59,乳癌病人的护理-术前评估,1、健康史及相关因素：月经史、孕育史、哺乳、饮食习惯、家族史等2、身体状况局部：乳房的外形和外表、乳房肿块全身：有无远处转移的迹象；重要器官的功能状态辅助检查：特殊检查及手术耐受性情况3、心理和社会支持状况,60,1、一般资料：麻醉方式、手术名称、术中情况、术后生命体征、引流情况等2、专科情况：皮瓣、切口愈合情况患侧肢端的血循环肢体功能锻炼实施及恢复程度对疾病相关知识知晓度,乳癌病人的护理-术后评估,61,1、病人能主动应对形象的变化2、手术创面愈合好，无并发症发生3、病人能正确进行功能锻炼,乳癌病人的护理-护理目标,62,（一）术前护理1.皮肤准备：切除范围大、考虑植皮者需做好供皮区皮肤准备：取患侧乳房上的皮肤，应注意乳头及乳晕部的清洁，取患乳对侧大腿皮肤，备皮范围应包括会阴部阴毛、膝关节，尤其是腋毛；有乳头凹陷或溃疡者，应在手术前每天换药，使局部创面得到控制或好转，乳头凹陷者应用松节油擦净为宜。,乳癌病人的护理-护理措施,63,2.胃肠道准备：术前一天少食或半流食，即手术日晨避免进餐和饮水。3.术前应嘱病人床上大小便和咳嗽训练。4.术前药物应用：术前可用镇静药和止痛药，如苯巴比妥钠、安定等，术前阿托品可减少呼吸道的分泌作用和控制高血压。5.心理护理,64,（二）术后护理1.护理常规：体位：麻醉清醒，生命体征平稳，即于术后6h改为半坐位，以利呼吸和引流。尿量：术后记录尿量，注意导尿管勿脱出，嘱病人避免病人用力。生命体征：术后应注意观察生命体征，血压、脉搏应0.5-1h测量一次。保持呼吸道通畅，尤其施行扩大乳癌根治术患者治疗后，要注意有无气胸。,65,伤口护理 皮瓣：观察皮瓣颜色及创面愈合情况并记录。手术部位用胸带加压包扎；观察患侧上肢远端血液循环，若皮肤呈青紫色伴皮肤温度降低、脉搏不能扪及，提示腋部血管受压，应及时调整绷带或胸带的松紧度。,66,引流管：及时引流皮瓣下的渗液和积气，使皮瓣紧贴创面，避免坏死、感染，促进愈合。妥善固定保证有效的负压吸引：注意负压管或吸引球是否漏气或阻塞，若有应修整引流装置。每小时逆向挤压引流管或负压吸引器。观察引流液色、质、量并记录。一般开始时为血性，术后1-2天，每日引流血性液体约50-100ml，术后45天，皮瓣下无积液、创面与皮肤紧贴即可拔管。引流过程中若有局部积液、皮瓣不能紧贴胸壁且有波动感，应报告医师，及时处理。,67,(5)注意敷料是否浸透(6)活动：双下肢先在床上活动，两天后可下床。早期活动上肢。(7)饮食：术后6小时无恶心、呕吐等麻醉反应者，可正常饮食，并保证足够热量和维生素，以利康复。(9)拆线：太紧者可间断拆除缝线，一般在5-6d后拆除；若伤口缝合无张力，可在78d后时间断拆线，9-lOd后时可全部拆除缝线。,68,2.对乳腺癌手术后常见并发症的防治及护理（1）皮下积液、积血保持所留置的引流管通畅保持加压绷带包扎的效果及时矫正,69,（2）皮瓣坏死皮瓣坏死一般术后24小时即见缺血的皮肤变苍白，逐步呈青紫色水肿，表面有小水泡，37日后坏死区域的界限逐步清楚，皮肤逐渐呈黑色硬痂状。注意密切观察皮瓣生长情况。,70,（3）患侧上肢肿胀（重点）大多发生于乳房根除术之后，较少发生。原因：因彻底清除腋窝淋巴结，可致同侧上肢淋巴回流不畅，形成淋巴水肿。其次是因处理腋部静脉不当，有的将头静脉结扎，造成上肢静脉血回流不畅。可在手术后立刻发发生，或术后几个月甚至几年后发生。,71,护理卧床时患侧肘部垫软枕，使其高过肩部，可减轻肿胀感。患侧的手臂避免内收，以防造成腋下窄缩，引起不适。观察患侧肢体远端的血液供应情况，如包扎太紧、脉搏 扪不清，皮肤呈紫绀色，伴皮温低于健侧，提示腋部血 管受压，应调整绷带松紧度；指导病人自我保护患侧上肢：病人下床活动后，将肿胀 的患肢用三角巾或宽巾吊于胸前；他人扶持健侧，以防 腋窝皮瓣滑动而影响愈合；加强患肢的功能锻炼，抬高 手臂、做手臂运动或是绑上弹性绷带，以促进上肢血液 循环，上肢水肿；,72,术后忌经患侧上肢测血压、抽血、静脉或皮下注射等，以防引起循环受损及感染；日常生活中要小心保护患侧的手臂，防止各种皮肤的损伤，避免引起感染诱发手臂肿胀加重。肢体肿胀严重者，可戴弹力袖促进淋巴回流；可进行热敷或腋窝部进行热敷，今后的生活中尽量避免使用患侧的手。,73,(4)气胸：乳房癌扩大根治术有损伤胸膜可能，术后应加强观察。病人若感胸闷、呼吸困难，应作肺部听诊、叩诊和X线检查，以早期发现和处理气胸。,74,3.功能锻炼方法：可分为三个阶段，即卧床期、下床活动期及出院后。卧床期的功能锻炼术后1-3天患侧上肢制动，避免外展上臂；此期主要应锻炼手、腕部及肘关节的功能。可做伸指、握拳和屈腕屈肘等锻炼。,75,下床期活动的功能锻炼拔除皮瓣下的负压吸引管后 主要为肩关节的锻炼1）术后的3-4天，患者可坐起，开始进行屈肘运动,76,2）术后57天，逐步增加肩关节的活动范围。仰卧位时，病人自行举起患侧上肢与身体垂直。坐起后，患侧上肢伸直，先是在健侧手的支托下练习抬举，逐渐可自行伸直举起患肢,77,3）术后8-10天以拆除切口缝线。此时，可 锻炼抬高患肢上肢，将患侧的肘关节屈 曲抬高，手掌置于对侧肩部。初时可用 建侧手掌托扶患侧肘部，逐渐抬高患侧 上肢，直至与肩平,78,4）术后14天，练习将患侧手掌置于颈后，使患责侧上肢逐渐抬高至患者自开始锻炼时的低头位，达抬头、挺胸位、进而能以患侧手掌越过头顶并触摸对侧耳部为止。,79,80,81,出院后上肢功能的锻炼 患者出院后，应继续坚持患肢的功能锻炼。可重复做上述的各项练习，特别是扶墙抬高上肢的运动，可使上肢及肩关节的活动范围逐渐恢复正常。,82,4.心理护理正确对待手术引起的自我形象的改变1）做好病人的心理护理2）取得丈夫的支持和理解,乳癌病人的护理-护理措施,83,健康教育,坚持患肢功能锻炼，近期避免提重物五年内避免妊娠义乳或假体的应用定期复查，一般术后6个月内复查1次，以后3个月1次自我检查乳房：月经后5-7天,84,85,谢谢,!,