休克病人的护理.ppt
内容,概念休克种类 低血容量性休克（失液性、失血性、创伤性）感染性休克 心源性休克 过敏性休克 神经性休克休克的监测和护理,休克病人的护理,概念,休克（shock）指各种原因，有效循环血量锐减、全身组织器官的微循环灌注不足，机体缺氧、细胞代谢障碍和受损的病理过程,病理生理,病理生理 共同点：有效循环血量锐减 组织灌注不足 微循环的变化、代谢变化、重要脏器损害（肺、肾、心、脑、肝及胃肠）。多系统器官功能衰竭是致死的主要原因,临床表现（1）,休克早期（休克代偿期）休克期（休克抑制期）体现在 一般情况和精神状态 皮肤、外貌 脉搏与血压 尿量,临床表现（2）,休克代偿期（早期）中枢兴奋性、交感活动性精神兴奋、烦躁不安、面色苍白四肢湿冷、脉搏快速、呼吸增快血压正常稍高、脉压30mmHg 尿量正常/减少（30ml/h）,临床表现（3）,休克抑制期精神淡漠、反应迟钝、皮肤发绀花斑纹四肢厥冷、出 冷 汗脉搏细速、呼吸浅促、血压下降，收缩压80mmHg尿少无尿，CVP，代谢性酸中毒弥漫性血管内凝血 DIC 进行性呼吸困难，呼吸窘迫综合征,休克时器官损害表现（1）,肺：肺部的毛细血管、肺泡细胞受到损伤 肺部小血管栓塞，肺泡萎陷、不张、水肿肺血管闭塞、不通畅，呼吸困难各器官也就供氧不足严重时可导致急性呼吸窘迫综合征。,休克时器官损害表现（2）,肾：肾脏得不到足够的血液供应，尿少严重可导致肾脏缺血坏死出现急性肾功能衰竭,休克时器官损害表现（3）,脑：脑部血流量减少，可导致脑组织缺血、缺氧引起脑细胞肿胀、血管通透性升高出现脑水肿和颅内压增高。病人可出现意识障碍，严重者可发生脑疝、昏迷,休克时器官损害表现（4）,心：冠状动脉血流减少，心肌缺血，最后引起心脏肌细胞损伤胃肠道：胃肠道溃疡、肠源性感染肝：肝缺血、缺氧性损伤，肝脏功能障碍,休克的监测,一般监测：精神状态 肢体温度和色泽 脉率、血压和尿量,精神状态、肢体温度和色泽,精神状态脑灌流、全身循环(敏感指标）神志淡漠或烦躁不安、嗜睡 血容量不足 神清、反应良好 循环血量足 肢体温度及色泽体表灌流 四肢温暖、皮肤干燥、轻压红润 休克好转 四肢皮肤苍白、湿冷、轻压迟缓休克无好转,脉搏,脉搏（早期诊断指标）脉搏加快出现在血压下降之前 经治疗脉率先下降（尽管BP仍偏低）、肢 体转暖 休克好转 休克指数=P/SBP（mmHg）1.0-1.5 有休克；2.0 严重休克,血压,血压 BP下降可滞后发生，参照基础BP，结合其 他指标综合判定 代偿期 血管收缩 血压正常/偏低 SBP90mmHg，PBP20mmHg 休克 BP回升、脉压增大 休克好转,尿量,尿量肾灌流、留置导尿 30ml/h 休克纠正,常规和特殊监测,电解质（生化指标）动脉血气分析 动脉血乳酸盐测定 DIC监测 CVP（中心静脉压）PCWP（肺毛细血管楔压）CO（心排出量）C I（心脏指数）休克指数=P/SBP（mmHg),指标的意义,CVP：5-10cmH2o代表右心房或胸段V内压力的变化,反映全身血容量及心功能状态方面比动脉早，可准确反映右心前负荷的情况PCWP（肺毛细血管楔压）：10-22mmHg反映肺V、左心房和左心室压，低于正常，反映血容量不足，较CVP敏感休克指数=P/SBP（mmHg)0.541.0-1.5 有休克2.0 严重休克,休克的护理,病情的严密观察 输液的合理安排 药物的安全使用 心理护理健康教育,休克的护理（1）,早期识别，及时抢救 防止只重视体表外伤，忽略潜在的内出血，消化道穿孔、脊髓神经损伤及剧烈疼痛导致的血流分布障碍 重视休克的早期体征提高重要脏器功能衰竭的早期认识,早期识别,看：烦躁不安、唇苍白 摸：皮肤潮湿、肢体凉测：血压正常、脉压差小,休克的护理（2）,病情观察：精神状态 反映脑血液灌流、全身循环状况 皮肤温度与色泽 体表灌流的标志 血压、脉搏 稳定重要,休克的护理（3）,取休克体位、及时保暖尿量（反映肾灌流的重要指标）25ml/h，比重 肾血管收缩/供血不足 Bp正常，尿.比重,肾损害出现：尿.比重,血容量 加快补液 尿.比重,肾损害 限制补液 使尿量30ml/h,休克的护理（4）,病情观察：记录24 h 出入水量根据实际情况，测生命体征休克早期每1530分钟测量血压次，并作好记录，至血压稳定后，可减少测量次数在休克晚期，应每隔510分钟测血压次，直至稳定观察意识.面色.皮温.瞳孔等,休克的护理（5）,补充血容量，恢复有效循环血量迅速建立有效的输液通道（二路以上）输液的合理安排：注意输液速度 先快后慢、先晶后胶、必要时输血 根据BP、血流动力学调节输液量与速度 补液量常为失血量的24倍,休克的护理（6）,使用血管活性药：小剂量、低浓度、慢速度、常监测、及时调整。均匀滴入，严密观察、开始每5 10测Bp一次，平稳后调整防药液外渗,休克的护理（7）,保持气道通畅 促进气体交换观察呼吸，监测血气，缺氧情况 呼吸 30、8次/min 危重给氧（40-50%，6-8L/min)呼吸困难、缺氧及早使用呼吸机鼓励深呼吸、活动上肢防误吸、窒息,休克的护理（8）,严格无菌措施、预防感染 正确使用抗生素 协助咳嗽、排痰 保持床单清洁、平整、干燥 每2h翻身、拍背，按摩受压部位 做好管道护理，防止逆行感染,休克的护理（9）,密切观察体温 体温过高要及时降温，骤升40、骤降36 危重体温过低：保暖，室温20，预防意外损伤 加强基础护理，做好保护措施,休克的护理（10）,心理护理鼓励患者配合医疗 快而有序进行抢救 保持整洁舒适环境 做好病人解释工作 做好家属思想工作健康教育介绍休克相关知识等,
