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    护理业务查房的组织及文书表达.ppt

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    护理业务查房的组织及文书表达.ppt

    护理业务查房的组织及文书表达,一、护理查房制度:,护理业务查房,护理教学查房,护理行政查房,跟进前期(班)护理工作,关注护理重点对象;了解并满足病人的需要;解决临床护理工作中的疑 难问题;建立层级查房,形成临床护士教育训练的长效机制,提高护士的专业能力和解决问题的能力,不断提升专科护理内涵和质量;保持护理工作的连续性;为接班或交班做准备。,护理重点对象:新收危重患者,手术患者,特殊检查治疗患者;住院期间患者病情变化或口头/书面病重/病危;诊断未明确或护理效果不佳的患者;潜在安全意外事件(如跌到、坠床、走失、自杀等高危患者等);压疮评分超过标准的患者、院外带入期以上压疮、院内发生压疮。,二、护理业务查房内容:,三、护理查房的方法:,一级查房,二级查房,三级查房,每班系统自我查房一次,完成日常工作以后或与病情观察相结合,管床责任护士,管床责任护士、助理护士、学生,跟进前期护理工作,观察病情,评估了解病人需要和需求,解答病人问题,询问,观察,体格检查等,一级查房:,查房人是?,参加人员?,查房方式与手段,什么是一级查房?,目的?,二级查房:,每天相对固定时间查房至少一次,特殊情况可增加。A班组长(高级责任护士)根据本班重点对象,结合当天上班护士的情况。,高级责任护士,高级责任护士、管床责任护士、助理护士、学生,有针对性的指导下级护士,解决疑难问题,质量控制,什么是二级查房?,查房人是?,参加人员?,目的?,二级查房:,重点病人,询问病人,评估病人,查看病历,听下级护士汇报等,查房对象,查房方式与手段,二级查房程序:,2,1,3,4,评估当天上班护士的资质和水平。,每天交班后,护理组长(高级责任护士)对本组病人独自查房一次,了解本组病人的情况,对危重病人和特殊病人做到心中有数。,根据病人的病情和需要,结合当天上班护士的情况针对性选择性进行护理业务查房。,初级责任护士将分管病人的护理措施和实施效果向上级护士汇报。,二级查房程序:,5,6,7,8,高级责任护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施,并对下级护士的护理质量进行点评。,查房后,高级责任护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上,班班落实。,管床责任护士根据高级责任护士查房时的要求实施护理措施。,管床责任护士将查房提出的意见和建议记录在护理记录单中,并注明“护理组长(高级责任护士)xxx查房”。,三级查房:,每周查房12次,根据病人的病情和需要,结合本周工作重点和要解决的突出问题决定查房内容和重点。,护士长或专科护师,护士长或专科护师、高级责任护士、管床责任护士、助理护士、学生,什么是三级查房?,查房人是?,参加人员?,三级查房:,有指导培训护士,解决疑难问题,检查核心制度落实情况,了解病人对护士工作和护理质量的满意情况,询问病人,评估病人,查看病历,听下级护士汇报,检查各种登记本等,目的,查房方式与手段,1,2,3,4,护理业务查房的几个问题:,参加护理查房的人员要求是什么?,参加护理查房的人员有谁?,体查是不是查房程序必须的?,责任护士做病情汇报的目的是什么?,计划,人员,时间,形式,护理业务查房与教学查房的区别?,项目,业务查房,教学查房,不需计划,需预先计划好查哪个病人,哪个病种,通常选择典型的、有代表性的病例进行查房,当天上班的人员,带教老师、护生;临床护士(包括休息的护士)、护长、护理部主任等,不限定时间,通常是上午交接班时查,平时什么时候遇到疑难问题或需解决的问题时就什么时候查,时间较短,预先定好日期和时间,有备而来,通常控制在半小时到一小时之间,按层级管理的要求进行三级查房(护生、助理护士、管床责任护士、高级责任护士、专科护师或护士长),由带教老师负责,带护生由护士长或护理部组织,临床护士参加,高级责任护士与普通护士在专科上的区别:,高级责任护士,预见性的指导,充当多元化之角色:照顾者、咨询者、教育者、行政者、研究者。,普通护士,按护理常规和工作指引工作,受限于自身的工作经验。,高级责任护士查房前对病人的评估:,1、“从头到脚,head to toe”对患者进行健康评估;2、护理措施是否正确,执行是否到位;3、评估护理风险和关键环节。,护理查房的形式探讨:,查房地点的选择,由高级责任护士评估后选择;责任护士向上级护士汇报病人的护理措施和实施效果;责任护士向高级责任护士提出待解决的护理问题。,评估责任护士对病人病情的掌握情况;病人正确体位,各种管道通畅;正确执行医嘱,用药观察;专科性的操作指导;预测护理风险(各种危险标识),提示病情观察重点,下护嘱;根据需要选择专科护理记录单。,高级责任护士责任角色:,有护理感的问题:合乎护理意识、情理;有护理敏感度的问题:危机管理;通过足够及有 能力的护士干预,消除危机;有护理责任的问题:护士启动控制:健康教育,告知。,高级责任护士如何找问题:,查房记录:护理记录单上体现/“查房纪要”护嘱执行单会诊单查房问题的专题学习/其他委员会或专科护理小组的跟进,护理业务查房成效保障:,查房护理记录的书写关注点:,语言表达简练、准确;,客观,尽量避免主观的分析;,注意把护理记录单与专科护理记录单有机的结合起来。,有指导性,专业性强,有科学依据,具体可行;,责任护士向上级护士汇报病人的护理措施和实施效果 患者,男性,77岁,因“渐进性排尿困难、夜尿增多8年,尿滁留1天”入院,入院诊断:前列腺增生、型糖尿病,现在予留置导尿、抗炎治疗。入院时查体见右足后跟有一处二期压疮,大小7x5cm,颜色:100%红色,渗液量较多,周围皮肤红肿,无异味,疼痛不明显。现在处理为:碘伏消毒,干纱布覆盖,TDP灯照射Bid。已予软枕垫高足部,避免受压。经过几天处理,该患者伤口未见明显好转。,案例:,责任护士:针对该患者伤口情况应采取何种处理措施才能加快愈合,同时在伤口的护理过程中还需要注意哪些问题?,责任护士向高级责任护士提出待解 决的护理问题:,该患者体温过高和血糖控制不好(随机血糖22.2mol/L)将不利于伤口的愈合。在评估伤口方面:首先应与外科清创的方式剪除失活的表皮组织,再对伤口进行全面的评估。推荐最新的研究理论:保持伤口适当的湿性环境能够加快伤口的愈合。因为在干燥的环境下组织细胞也会脱水死亡。,高级责任护士如何找问题:,专科护理记录单既是工具也是指引,提供了多次评估的记录,形成指引式的陈述。高级责任护士指导下级护士使用专科护理记录单,通过专科护理记录单规范专科护理行为。,高级责任护士根据需要选择专科护理记录单,特殊情况记录:主诉右下肢疼痛,实施疼痛专科护理(见:疼痛护理单);患者安全专科护理:防止皮肤压疮(见:压疮风险护理单);防跌倒(见:跌倒护理单);深静脉血栓观察(见:深静脉血栓观察护理单)。,专科护理记录单的使用记录:,遇有本专科不能解决的护理问题时,可请相应专科或多专科的护理会诊。高级责任护士以上人员具备申请会诊和参与会诊资质。申请会诊需要填写“护理记录单”。,如何解决跨专业的护理疑难问题?,医嘱与护嘱的区别:医嘱体现的是药物的用法剂量;护嘱体现的是执行的具体方法。高级责任护士与普通护士在评估护理成效上的区别:不仅仅是需做什么,而是强调什么人去做,如何去做才能达到最佳疗效。,如何下护嘱?,评估病人,在实施护理措施过程中,需要什么资质的护士、护士的人数,频次和次数,实施的最佳时机,才能达到护理的最佳成效。如:降低并发症、减轻症状、提高病人满意度、知识改善、低压力等。,什么是护理剂量?,如口腔护理白血病病人、昏迷病人、颌面外科术后病人、气管插管病人的口腔护理,带有鲜明的专科特色。,如何将护理技术操作作出专科特色?,每天3次需2人配合完成用具:儿童小软毛牙刷,口泰液,10ml注射器病人头向一侧一人一手固定气管插管,一手持吸引管吸口腔的液体另一人用小软毛牙刷沾口泰液,刷牙,用注射器边注水边刷注意舌苔和鼻孔的清洁,案例:气管插管病人的口腔护理:,护嘱:在患者晨起、睡前、进食前后助患者用温盐开水漱口后再用苏打水含漱,每次含漱23分钟。,案例:恶性肿瘤化疗的口腔护理:,为解决病人鼻孔通气问题请五官科护理专家会诊护嘱:石蜡油滴鼻:3次/天,一侧2滴,滴鼻后取仰卧头低位,使下颌或鼻孔垂直朝向天花板,保持510分钟。,案例:头肩部硫酸烧伤伴慢性鼻炎病人,时间的控制能真正解决问题,答疑解惑高级责任护士有成就感,下级护士有学习机会,大家都积极参与,如何能使护理查房坚持下来?,

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