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护理个案,一般情况,床号：19姓名：魏毅君性别：女年龄：91岁,入院诊断,脑梗塞高血压1级(高危)冠心病心律失常：阵发性房颤,既往史,高血压史冠心病、阵发性房颤史 无过敏史,入院情况,患者因“左侧肢体无力7月余伴头晕三天”，于2010年6月3日由门诊收治入院，于10：00推车入病房。T:36.9 P:72次/分 R:19次/分 BP:130/80mmHg神志尚清，压眶反射存在，查体欠配合，尚能应答，对答不切题，口齿欠清晰。双瞳孔等大等圆，对光反射存在。左侧鼻唇沟稍浅，伸舌居中。左侧上肢肌力0级，左下肢肌力级，右侧肢体肌力检查不配合，肌张力均正常，左侧巴氏征（），共济、感觉试验不能配合。,治疗原则,增加机体免疫力：胸腺肽，改善机体周围神经：腺苷谷胺，改善肢体疼痛：鹿胍多肽；左旋氨氯地平降压，肠溶阿司匹林抗血小板聚集；参松养心胶囊营养心肌，培元通脑胶囊营养脑细胞，促脑功能恢复；空气压力治疗促进肢体功能恢复，预防深静脉血栓治疗，低频脉冲电治疗磁疗刺激脑细胞及肌细胞改善肌体功能，促进恢复；指脉氧监测，了解氧饱和度情况。,护理情况,护理级别：级护理饮食：半流质情志：平静胃纳：可睡眠：可二便：调,目前情况,今为入院第5天，T:36.7 P:78次/分 R:19次/分 BP:135/80mmHg。神志尚清，尚能应答，口齿欠清晰，对答不切题左侧偏瘫，生活不能自理。双瞳孔等大等圆，对光反射存在。左侧鼻唇沟稍浅，伸舌居中。左侧上肢肌力0级，左下肢肌力级，右侧肢体肌力检查不配合，肌张力均正常，左侧巴氏征（），共济、感觉试验不能配合。目前诊断同入院。,异常化验,白蛋白：29.0g/L；血钠：103mmol/L，血钙8.3毫克分升；血红蛋白:98.0g/L；尿常规：WBC：。头颅MRI：提示右侧大脑半球大面积新鲜梗塞，双侧额顶部白质、基底节区多发性腔梗灶。EKG：心律失常，房颤。,目前治疗,同前,护理观察要点,观察生命体征、神志、面色、瞳孔、心律、心率、头晕头痛、恶心呕吐、皮肤黏膜、汗出、皮肤完整性、二便色质量及各导管的通畅情况。观察补液滴速，严格控制补液速度。观察用药后的反应，如降压药，抗凝药。观察肢体活动度情况。,现存护理问题,自理缺陷：与肢体无力有关躯体移动障碍：与肢体活动障碍有关语言沟通障碍：与脑梗有关营养失调（低于机体需要量）：与机体大量消耗，营养摄入不足有关,潜在的护理问题,有皮肤受损的可能：与长期卧床局部受压过久有关有消化道出血的可能:与长期使用抗凝药有关有便秘的可能:与长期卧床肠蠕动减少有关有下肢静脉血栓形成的可能：与长期卧床有关有脑出血的可能：与疾病发展有关有心衰的可能：与心功能差有关有感染的可能：与机体抵抗力下降有关,护理措施,协助患者生活护理，用简单易懂的语言与患者交流，教会患者用点头摇头表示。告知患者家属，饮食宜清淡易消化富营养，适当增加蛋白质的摄入。Q2h协助患者翻身拍背，按摩骨隆突处，防止压疮形成。适当按摩小腹，促进肠蠕动，防止便秘，按医嘱给通便药。指导家属做好床上主被动的肢体运动，按摩肢体，促进血液循环，防止肌肉萎缩，关节僵硬及血栓形成。严格执行无菌操作，按医嘱使用抗菌素，预防感染。密切观察病情变化，发现异常，及时通知医生，备齐急救药品及物品，配合抢救。,健康教育,疾病指导：已向家属告知疾病的有关知识，家属表示理解。药物指导：已向家属告知药物的作用及注意事项，家属已了解。饮食指导：已告知家属给予患者高蛋白、高热量、高维生素的饮食，家属已接受指导。功能锻炼：已指导家属做好床上主被动肢体锻炼，家属已掌握。,