新护理病历书写规范.ppt

1,医院护理文书书写规范中医院护理部,2,简化护理文件书写，促进护士贴近患者,为了切实减轻临床护士的护理文件的书写负担，简化书写内容数量，体现以“病人为中心”的护理理念，做到把时间还给护士，把护士还给病人，切实深入到临床，进一步提高临床护理质量和服务水平，推广使用表格式护理记录简化护理记录，有着重要的意义。,3,内容繁多涉及内容广泛，部分内容与医疗病历重复，甚至更繁杂。耗时过多由于记录内容的复杂，护理时间相对减少，使得护士在接诊患者后急于书写过多的护理记录，而减少了观察及护理病人的时间，减少了如何进一步改进护理的思考时间。应用价值降低护理记录内容的分散，使医师查阅困难而无法给诊疗提供书面参考。因此,无信息共享价值，更无法律效力可言。,遵守了相关法律法规和规范的基本要求是住院病人护理人员临床实践的原始记录。护理病历表格化，以数字和符号代替描述，记录简明、准确、易懂、节时。专科特点可细化具体，项目也可用表格、文字描述相结合的灵活形式。记录内容比较客观记录在住院期间动态护理过程。记你做的，做你所记的，为医生提供直观诊断依据便于分析。,4,1、反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录单，包括体温单、首次护理记录单（含入院首次综合评估）、护理记录单、专科护理单、医嘱护嘱执行单、护理会诊单、患者入院出院须知、健康教育单、护理知情同意书等。2、保证日常工作规范管理和有效衔接的各类记录，包括患者安全警示、急救药械交接记录、麻醉药品交接记录、护理不良事件报告单、病房护理交接班日志等给类护理文书。,临床护理文书的种类,5,简化护理文件书写，促进护士贴近患者,取消(不受检，科室留存),护士交班报告（取消）,病室日志（保存）,6,、贵州省卫生厅文（黔卫发201315号贵州省卫生厅关于印发贵州省护理文件书写规范（试行）的通知二、贵州省护理文件书写规范（试行）三、护理文件书写基本要求四、护理文书类别1、体温单2、长期医嘱单3、临时医嘱单4、手术护理及物品清点记录单5、护理记录单6、新生儿护理记录单7、入院病人护理评估表8、ICU护理记录单9、CCU护理记彔单,7,8,二、总体说明,住院患者首次护理记录单是指患者入院后由责护士或值班护士书写的第一次护理记录；是对患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录。,9,二、总体说明,1、告病重、病危患者。2、病情发生变化、需要监护的患者。3、因疾病需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。,护理记录单适用范围,10,二、总体说明,1、“ICU护理记录单”危重症监护患者。,2、“非手术科室护理记录单”重危患者及病情发生变化、需要监护的患者。,3、“手术科室护理记录单”手术后及重危患者或病情发生变化、需要监护的的患者。,护理记录单表格选择,11,二、总体说明,4、“儿科护理记录单”和“新生儿科护理记录单”儿科和新生儿科的重症患儿、病情发生变化、需要监护的患儿。,5、专项表格观察记录单“引流管（导管）观察记录”、“出入水量观察记录”、“疼痛观察记录”、“压疮观察记录”等。,12,二、住院患者首次护理评估,13,三、住院患者首次护理评估,姓名 李红 性别 女 年龄22岁 床号 5床 住院号000024 入院时间2011-04-25职业 工人 民族/宗教 汉族/无教育程度：文盲 小学 中学中专大专以上资料来源：患者家属朋友其他日常照顾者：自我照顾夫妻父母亲戚朋友保姆其他入院诊断：按住院证填写 入院方式：步行扶行轮椅平车过敏史 无有（过敏源：食物，种类：药物：其他：）不明确医疗费用支付方式：自费公费医疗医保社保商业保险他人赔付其他特别说明：首次护理记录单本应该有详细的专科区分：例如内科、外科、妇科、产科、新生儿科、儿科、老年科如果是小儿则不填写职业、教育程度、语言沟通、语言表达等相关内容患儿年龄1岁的记录，如3个月记录为3/12岁；1岁的记录，如1岁5个月记录为15/12,14,四、住院患者首次护理评估,一、护理评估意识状态：呼之能应不应；对答切题不切题；饮食：自行进食协助进食经鼻胃管经鼻肠管胃肠造瘘管；咀嚼困难无有口腔黏膜：完整溃疡 白斑 红肿 其他：吞咽困难：无 有睡眠:正常 难入睡 易醒 早醒 多梦使用辅助药物：醒后疲劳感：无 有排尿：未发现异常尿频 尿急 尿痛 尿失禁 尿潴留留置尿管其它：排便：次数 次/天（1次/天）；便秘腹泻 失禁 造瘘其它：四肢活动：自如 无力偏瘫（左上肢左下肢右上肢 右下肢）瘫痪自理能力：完全自理完全不能自理 部分自理：皮肤状况：完整苍白 黄疸 潮红发绀干燥 出血点压疮 破损水肿 详细描述：语言习惯：最常用语言/语种，语言表达：清楚 含糊 失语生活习惯：吸烟：无 有，支/天；嗜酒：无有，两/天伤口：无有，部位：敷料：干燥 渗血渗液留置引流管：无 有，部位：类型：引流通畅：是 否疼痛：无 有，部位：间歇性 持续性程度：轻度 中度重度性质：刺痛 压榨性痛 刀割样痛烧灼痛 绞痛胀痛 酸痛其他：其它症状和体征：主要记录与疾病相关的阳性结果，以及与职业安全防护相关的阳性结果例如：一心衰患者（主诉胸闷）一心肌梗死患者（患者自诉心前区疼痛）一右下肢股骨颈骨折患者（患者右下肢肿胀，测量双小腿周径，左30cm，右31cm.,15,五、住院患者首次护理评估,二、住院告知住院须知 物品管理作息 探陪 订餐 介绍主管医生 介绍主管护士 其他：。三、护理重点（以髋关节置换术患者为例）1、基础护理：（给予基础护理、床上浴）2、专科护理：（疼痛护理）3、患者安全：（防跌倒、防压疮）4、其他：护理交接班重点：（注意观察下肢血循环，防止患者跌倒、皮肤压疮）提醒医生予以关注：（下肢血循环、疼痛情况）提醒家属予以关爱：（患者情绪不稳定，留陪人一个）,16,1、如何填写基础护理问题？基础护理填写内容包括：口腔护理、头发护理、皮肤护理、会阴护理、卧位的护理等相关内容。详细见广东省卫生厅编写的临床护理技术规范基础篇中第五至十张节内容。2、如何填写专科护理问题？专科护理问题内容包括：约束护理、跌倒护理、输血安全护理、压疮护理等相关内容。详细见广东省卫生厅编写的临床护理文书规范专科篇中第四至八节中50个专科护理记录单（产科专科护理、手术专科护理、急救专科护理、危急重专科护理等专科护理）的内容。当患者存在专科护理问题时，责任护士在本栏中仅书写相应的专科护理内容的名称，对患者进行的专科护理评估及给予的专科护理措施则详细记录在选用的相应专科护理单上。如患者主诉疼痛时，责任护士需在本栏中填写“疼痛护理”，并将进行的评估结果和拟给予的具体护理措施填写在“疼痛护理单”上。,17,基本情况评估1、意识状态,18,评估患者的进食方式，是否能自行进食，是否留置胃管、鼻肠管、造瘘管等。评估患者的咀嚼能力和吞咽能力。对自理能力缺陷的患者，护理人员应协助进食。,二、住院患者首次护理评估,基本情况评估2、饮食？,19,二、住院患者首次护理评估,自理能力：分为完全自理、部分自理、完全不能自理。对于部分自理的 患者，护士需写成需要协助的具体内容：如：翻身、坐起、下床、穿衣、洗漱、洗澡、进食、行走、下楼梯等，使护理人员能针对性地给予患者帮助。自理能力：完全自理完全不能自理 部分自理：,基本情况评估3、自理能力？,20,二、住院患者首次护理评估,基本情况评估4、皮肤状况？评估患者皮肤的完整性、颜色、温湿度等。对于入院时已发生的异常情况，如出血点、压疮、破损、水肿等，应对发生的部位、大小、程度等进行评估并如实记录。皮肤状况：完整苍白 黄疸 潮红发绀干燥 出血点压疮 破损水肿皮疹详细描述：患者左侧脚后跟有一33mm大小压疮。,21,二、住院患者首次护理评估,基本情况评估5、留置引流管患者入院时已有引流管留置，需描述引流管的留置部位，类型（胸腔闭式引流等），引流是否通畅，引流物的性状（如黏稠的胆汁、脓液、气体等），颜色和引流量。留置引流管：无 有，部位：类型：引流通畅：是 否引流物性状：颜色：,22,二、住院患者首次护理评估,基本情况评估6、过敏史 询问过敏史，如有过敏史者，则需注明过敏源，并在其后的括号内填写具体的药物和食物名称。其它栏内可填写花粉或油漆等无的项目。过敏史：无有（过敏源：食物，种类：药物：其他：）不明确,23,二、住院患者首次护理评估,基本情况评估7、疼痛1、轻度疼痛：虽有疼痛，单可以忍受，并且能够正常生活，睡眠不受干扰。2、中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，需要服用镇痛药，睡眠受干扰。3、重度疼痛：疼痛剧烈不能忍受，需要镇痛药物，睡眠严重受到干扰，可伴有植物神经功能紊乱，表现为被动体位。疼痛：无 有，部位：间歇性 持续性程度：轻度 中度重度性质：刺痛 压榨性痛 刀割样痛烧灼痛 绞痛胀痛 酸痛其他：,24,二、住院患者首次护理评估,应具体描述部位及进行疼痛程度评分。0分：无痛；13分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；46分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；79分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动 体位,疼痛评估,25,二、住院患者首次护理评估,指在“住院患者首次护理记录单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，应在此栏目内注明具体情况。如：失语、无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者、带入的各种管道无法在记录中描述的。,其他症状和体征,26,三、体温单的记录,体温单为表格式，由护士填写，用于记录患者生命体征及其他情况，如体温、脉搏、呼吸、出入量、体重及出入院、手术、分娩、转科或死亡时间等。(一)眉栏及日期、日数、时间的填写：1、眉栏：姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、入院日期。入院日期的填写为年-月-日，例如：2011-05-01.转科/床的填写格式：在眉栏原科室后加箭头“”并写上转至的科室/床。例如，患者从15床转至20床，表示为：15 20.（床字取消）2、日期：每页第一日填写格式为年-月-日（例如：2011-05-10），其余6天，只填写日期；如遇到新的月份，填月-日；遇到新的年度，填写年-月-日。3、住院日数：从入院当天起为第1天，连续写至出院/4、手术或产后日数（用红笔填写）：手术当日写0，次日开始记数，连续填写10天；如遇到第二次手术则停写第一次手术日期，改写为-0,依次填写到手术后 10天止.5、时间:体温单绘制一般每4h为一间隔,如:2-6-10-2-6-10,上下午隔开.(二)40横线以上的内容填写（用红笔填写）在相应的时间内，纵向顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术不写时 间外，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分，转入时间由转入病区填写，转入与转入时间之间的竖折号占一格。（如果时间填写不够可超过40）急诊手术住院患者入院时间为患者进入手术室时手术开始的时间。,27,三、体温单的记录,（三）40横线以下的内容填写1、体温记录法体温每小格0.2（摄氏）体温用蓝签字笔填写，腋温用蓝叉表示，口温用蓝圆点表示。相邻两次体温之间用蓝线相连，如体温在粗线上可不必相连，如在36、37、38、39 等。物理降温30分钟后测得的体温，以红圆圈表示，并用红虚线与降温前地温度在同一纵格内相连，下一次再测的体温与降温前地体温相连。如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录格式的限制，需将体温变化情况记录在”一般患者护理记录单“中。如体温低于35，则在35 以下用蓝笔写：“体温不升”。患者体温突然上升或下降应予以复试，复试符号，在原体温上方用蓝笔以一小写英文字母”v“表示核实。患者如据测或因外出进行诊疗活动以及请假而未测体温，在3435 之间用蓝笔写：“拒测”、“外出”、“请假”前后两次体温断开不连接。（医保及工伤等特殊情况不可书写请假）2、脉搏记录法脉搏记录每小格表示4次。脉搏用红圆点表示（次/min），相邻两次脉搏间用红线相连，若脉搏率在粗线上则不相连。,28,三、体温单的记录,3、呼吸记录法呼吸不作为常规测量，特殊需要时按医嘱或根据病情需要执行并记录。呼吸次数用数字表示，在呼吸拦相应时间内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上后下。人工辅助呼吸的患者用蓝笔在35 以下，相应的时间格内写上：辅助呼吸“或”停辅助呼吸“。4、下栏内容的填写下栏内容包括：总入液量、排出量大便（次/24h）、尿量（ml/24h）、其他、血压（mmhg）、体重（kg）、皮试、其他等。下栏各项除皮试阳性用红笔填写（+）外，其余均用黑笔填写，因以注明单位，只填写数字即可。总入液量、排出量记录法：根据护理常规或医嘱分次记录时，正确记录于”特别护理记录单“中，应注明入液或排出液类型。每24h统计一次总量（ml），并将总量填入体温单下栏的相应格内。观察、测量和记录时，保证时间和量的准确。如时间不够24小时的则记录为1500ml/13h尿量记录法：如为导尿，尿量则以”ml/c“记录之。小便失禁时用”*“符号表示。大便记录法：大便每24h统计一次，并将大便次数或量填写在体温单下栏相应表格内。如大便失禁或假肛，用”*“记录之。根据护理常规或医嘱分次记录时，可将次数、量和性状记录在”特别护理记录单“中。灌肠后排便的记录方法1）灌肠后排便1次，记录为：1/E；灌肠后无大便，记录为：0/E3）灌肠前有1次大便，灌肠后又有大便2次，记录为：12/E4）清洁灌肠后大便次数，记录为：*/E。,29,三、体温单的记录,4、下栏内容的填写血压、体重：按护理常规、医嘱或病情测量并记录，每周至少一次。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，分别用：第一次记录为“平车”而后第二次改为“卧床”表示。入院当天应有血压、体重的记录。其他：根据医嘱或病情需要可将24h痰量、呕吐量、身高、腹围、特殊治疗等记入其他栏内。住院周数：用阿拉伯数字填写。5、本院体温记录特别说明：1）新入院、手术当日及手术后第一天的患者要求每班测量1次，共4次，（新入院及手术当日按时间顺序连续测量4次，手术后第一天时间为6-10-18-22）如体温正常改为1日1次（上午10普查）。转科患者按新入院患者要求测量。2）呼吸不在作为常规测量及记录，如医嘱要求记录呼吸则在护理记录及体温单中表现出来。3）患者因事外出10时未测量体温者，因在患者返回病房时补测，由当时值班护士完成。4）患者的出入液量统计时间为下午18时小结，上午6时总结。总结后上下划红线5）患者如出现发热现象,如体温37.5，,应每班测量1次，（时间为6-10-18-22)直至患者体温正常3天后改为1日1次。如体温39，应每4h一次，直至患者体温正常3天后改为1日1次，并将采取的措施记录在护理单中。,30,四、病房护理交班志,（一）适用范围病房护理交班志适用于住院部所有病区的护理交班记录。（二）内容和格式病房护理交班志内容包括：病室动态(患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数等）、患者重点护理内容以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术前后或特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的患者及需提请下一班人员特别注意的问题。（三）书写说明1、交班志不同于护理记录，护理记录是每个具体患者的病情动态和治疗护理的记录。交班志是一个病区整体的护理情况的反映。2、有白班、晚班、夜班护士在交班前书写。三班分别规定为白班（17:00-17:30），晚班24:00-00:30）夜班（7:00-7:30）.,31,四、病房护理交班志,（三）书写说明3、交班内容包括：1）重点人群：每班均要总结登记患者总数、请假或外出患者数、特、一级护理患者数、出入院、转科、病危、病重、分娩、初生、手术、死亡人数等。2）重要事务：未完成输液患者、翻身防褥疮护理、动静脉置管护理、鼻饲护理、吸氧护理、停留引流管护理等项目需书写出患者的具体床号。如表中未列出所需的交班项目可于项目栏所留的空白行处添加。3）对于本班次中有新入院、危重患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理、有行为 异常、自杀倾向的患者，要求书写出床号、姓名、诊断、类别标志以及需要提请下一班人员特别注意的问题。4）每班书写完毕，在表格下相应位置签名。5）病室护理交班志每年一本，每日一页。,32,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明适用范围,病危、病重的患者,是指生命体征不稳定，随时可能发生生命危险，医嘱告“病重”或“病危”的患者。,一般手术后患者的病情观察,是指除危重患者以外手术后的患者。,33,病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。,原则上只记录病情观察的内容，若病情发生特殊变化时，需记录病情变化、护理措施和效果；记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。,手术后的患者根据医嘱和病情需要书写手术科室护理记录单，如出现病情变化则随时记录。,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明整体要求,34,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明整体要求,危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容主要包括患者的体温、脉搏、呼吸、血压等以及病情观察、护理措施和效果等，要求按医嘱及时书写。,病重（病危）患者护理记录应当根据医嘱、疾病护理常规和病情变化动态地进行记录，如无特殊要求每班书写。,当病情变化应随时记录，记录时间应具体到分钟。因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟。,所有的护理记录均应与医生的记录相符。时间记录为24小时制。,35,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求,1、生命体征体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项记录方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，书写计量单位如：T36.7 P80 R18 BP120/78 SpO2 98。,36,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求,瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。,2、瞳孔,37,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求,填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷；如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。,3、意识,38,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求,受压皮肤完好，无压红或其他异常情况，用“N”表示；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如“压红”、“破溃”或“水泡”，然后在其他栏内具体描述其范围、程度、局部状况及护理措施等。,4、受压皮肤,39,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求,项目栏内应注明“CVC”、“PICC”或“留置针”，并注明静脉置管的部位。如静脉置管通畅、无脱管、穿刺处敷料干燥、局部无红肿或其他异常情况时，用“N”表示；如有特殊变化或发生异常情况时，应在相应栏内简明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外渗”、“堵塞”、“红肿”等，并在其他栏内如实描述其异常表现、外渗面积及护理措施等。,5、静脉置管,40,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求,5、静脉置管,41,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求,项目栏内应注明导管及引流管名称如“腹腔”、“胸腔”、“腋下”、“胸壁”、“胃管”、“尿管”等，均无异常情况或变化时，用“N”表示，如发生异常情况或有变化时，应在相应栏内简明描述如“置管”、“拔管”、“带入”、“堵塞”或“出血”等，在其他栏内简要描述程度或异常表现，并记录处理措施。如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根时应注明编号，并分别记录引流液的量、颜色和性状，如“腹腔”、“腹腔”、“腹腔”等。,6、导管及引流管,42,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求,6、导管及引流管,43,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求,是指经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注入的营养液量和静脉途径输入的液体量等，以毫升为单位记录。静脉用药只需要写溶质名称，例一静脉注射泵生理盐水30ml+多巴胺200mg只需记录为“多巴胺组”，在其他栏记录泵入速度；如果溶剂里面加入多种药物，统一记录医嘱中第一种溶质名称，例二5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏3.0只需记录为“PAMBA组”，每组液体记录的量为溶液和溶质的总和。,7、入量,44,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求,7、入量,45,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求,是指患者的排泄（小便、大便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，液体以毫升为单位记录。出入水量的记录应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中。,8、出量,46,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求,8、出量,47,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明,9、空格栏,如“肿胀”、“轻度黄染”、“嘶哑”、“消瘦”、“恶心”或“呕吐”等，然后在其他栏如实描述异常情况，并记录处理措施。,根据专科情况和病情需要填写观察内容，,如“患肢血运”、“皮肤巩膜”、“发音”、“胃肠道反应”、“腹部体征”、“疼痛”等，如观察内容均正常，无任何阳性症状、体征或异常表现时，用“N”表示；,如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，,如“患肢水肿”、“皮肤巩膜黄染”、“声音嘶哑“、“消瘦”、“恶心”、“呕吐”等。如空格栏内填写“疼痛”，则应填写相应的疼痛评分分值，并将处理措施填写在其他栏内。,不可将各种阳性症状或体征直接写在在空格栏眉栏中，,如空格栏内填写“手指血糖(mmol/L)”时应填写具体数值，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位。,48,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明,9、空格栏,49,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明,未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内，尽量简化。,10、其他栏,50,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明,出入水量记录单,适用于病情稳定，只需单独观察记录出入液量的患者。,引流管（导管）观察记录单,适用于病情稳定，只需单独观察引流管（导管）情况的患者。,51,四、护理记录中的常见书面语言,1、伤口疼痛：在记录中以”无“、”轻度“、”中度“、”重度“等文字来表示，特殊时在记录中描述出症状的详细情况。2、伤口敷料：以”干洁“、”渗液“、”渗血“等描述。有渗液时，在记录中记录渗液的颜色、处理方法和效果。3、患肢皮温：用”温暖“、”偏高“、”凉“、”冰冷“等表示。4、患肢颜色：用“正常”、“暗红”、“青紫”、“淤黑”、“苍白”、“浅灰色”、“花斑状”等表示。若颜色暗红，有散在淤点，说明经脉回流受阻。皮肤呈深咖啡样的青紫色，提示有发生静脉危象的危险。颜色变淡或苍白，说明动脉供血不足。颜色花斑（苍白与淤紫交错），说明动静脉均不通畅。5、患肢感觉：用“正常”、“过敏”、“麻木”、“减退”、“消失”、等表示。6、患肢肿胀：用”轻度“、”中度“、”重度“表示。7、石膏固定：用”正常“、”异常“表示，特殊时在记录中详细说明情况。8、腹部症状：在记录中用”腹痛“、”腹胀“、”恶心“、”呕吐“、”腹泻“、”无/有/排气“来表示。特殊时在记录中记录该症状、处理方法和效果。9、咳嗽/咳痰：有咳嗽咳痰者在记录中以”干咳“、”白黏痰“、”白泡沫痰“、”黄黏稠痰“、”黄绿稠痰“、”铁锈色痰“、”痰中带血丝“等来描述。10、呕吐：在记录中描述呕吐物的性状，如”胃内容物“、”咖啡渣样物“、”暗红色血液“、”鲜血“等，并记录呕吐物具体的量。,52,四、护理记录中的常见书面语言,11、黑便/血便：有症状者在记录中描述颜色和性状，如“黑色成形便”、“黑色烂便”、“柏油样便”、“暗红色便”、“鲜红色便”等，并详细记录排出物的量。12、口腔黏膜：包括牙龈。以“溃疡”、“肿胀”、“出血”、“渗血”和”糜烂“等描述，并在记录中描述具体的部位、溃疡大小和数量、出血量等。13、留置尿管：在记录中以”通畅“、”固定“、”脱出“、”堵塞“等表示。14、中心静脉压：按实际测量的数据填写，单位为cmH2O。15、血氧饱和度：按实际测量的数据填写，单位为%16、胸腔引流管的水柱波动：记录有为水柱波动情况，在记录中填写“有”、或”无“波动的情况。17、瞳孔：评估患者瞳孔大小和对光反射的反应。瞳孔大小：以阿拉伯数字记录，单位为mm；对光反射：以“灵敏”、“迟钝”、“消失”等描述。18、阴道流血：在记录中描述阴道出血的量及性状。,53,四、护理记录中的常见书面语言,19、患肢血运：（即毛细血管充盈时间）轻压再植指甲或移植的皮瓣观察血液充盈时间。术后循环正常者，皮肤和手指（趾）甲色泽红润，皱纹明显，指（趾）腹饱满，毛细血管充盈时间正常。肿胀及毛细血管回流则很少受到外界因素干扰，故对有无血循环障碍是很有价值的客观观察指标。1）实验方法：用手指轻压患者指（趾）端或甲床，观察毛细血管充盈时间。动脉栓塞时反流消失，静脉栓塞时反流早期增快后期消失，为鉴别动静脉血管栓塞或动脉痉挛的重要指标。2）判断标准：正常-毛细血管回充盈时间12s 动脉供血不足-皮肤血色差，回充盈缓慢。2s。静脉回流障碍-皮肤紫红或暗红，压力较大才使其颜色变白，1s。,54,清点记录应当在手术结束后即时完成,手术护理记录单中的楣栏部分应当逐一填写，不得空格。,手术名称原则按“手术通知单”的名称记录探查术或术中改变了手术方式者，则应根据实际施行的手术填写。,手术日期：填写具体；年月日（如2010年9月10日）。手术间：阿拉伯数字不要“号”,五、手术清点记录单,55,指巡回护士和器械护士在术前、关体腔前、关体腔后清点核对。清点的数量以阿拉伯数字表示，填写在相应栏目内。,手术中需增加器械或敷料时，用“原有数量添加数量”表示。如：10+5如记录单中没有出现相应的用物名称，可在空格中重新填写。,记录完毕，巡回护士和手术器械护士应当分别签全名。术毕，将手术护理记录单放入患者住院病历内，随病历保存。,手术植入物条形码粘贴处：粘贴植入患者体内器材的条形码。,五、手术清点记录单,56,六、急诊抢救单,（一）适用范围：适用于所有在急诊进行抢救的患者。（二）书写说明1由急诊科当日当班护士负责填写抢救激烈。2患者来诊时间、医生到诊时间、请会诊到诊时间、送放射科时间及回急诊时间的填写应准确、客观、时间精确到分钟。3根据医嘱或每15-30分钟测量生命体征一次，并如实记录。如给予血氧监测，定时记录血氧饱和度。4神志记录为清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。观察神志的方式可通过交谈、询问、查体等。5瞳孔的观察包括大小和对光反射，记录大小用数字，单位为“mm”。对光反射存在用“+”，对光反射消失用“-”，对光反射迟钝用“+“表示。6吸氧：注明方式：面罩、鼻导管、双氧管、氧气帐等。氧气流量单位：L/min。7入量包括输液、输血、饮食含水量及饮水量等。8特殊病情变化、护理措施及患者的反应记录于抢救护理记录栏中。9患者最终去向于患者转归栏中以”表示。10特殊情况说明在备注栏中填写。,57,七、护理记录问答,1、护理记录简化后如何体现护理记录内涵？答：我们应该记录内容：按照广东省临床护理文书书写规范要求，护理记录应是客观、真实、准确、及时、完整的，确定记录的内容必须包括是护士做的、观察到的，是客观的内容，是护理工作的范围内的，主要包括：（1）病重或较复杂的患者病情观察及处理、跟踪效果。（要求根据医嘱记录或每班至少记录一次；病情变化随时记录）（2）手术前后的评估、宣教、专科观察、专科护理重点、医嘱执行情况及效果；手术的麻醉方式、术式、切口情况、术后体位、引流情况，启用“手术前后护理记录单”。（3）拔有创管道后局部的观察情况。（记录中要有记录，例如：尿管、胸腔引流管、中心静脉导管等）。（4）特殊给药及速度、输血、化疗起止的观察。（例如：尼莫地平、硝普钠等静脉滴注时要记录）（5）发生不良事件（压疮、跌倒、烫伤等）处理和效果跟踪。（6）危重患者外出检查，特殊检查、有创检查的评估和健康教育情况、患者病情，运送方式。（一般指去外院检查）,58,七、护理记录问答,（7）异常检查结果需要医疗处理及效果跟踪、健康教育内容。（8）擅自离院起止时间。（9）存在安全隐患的宣教内容、防范措施、标识。（10）深静脉穿刺局部情况，高刺激性的药物外渗的局部处理措施、效果跟踪。（11）特殊患者吸痰的痰量、性质、患者症状。（12）患者或家属拒绝执行的治疗及护理措施。（13）与忧郁患者、有自杀倾向的患者交谈、指导及对其所采取的安全防范措施。（14）出院小结和出院指导。2、与以往的护理记录相比，那些内容是不必书写的？答：护理记录的内容应是护理工作范围内的，以往在护理记录中出现的内容，如果已经出现在其他医疗文书中，就不必在护理记录中重复例如：,59,七、护理记录问答,（1）医疗检查的、记录的和拟进行的检查、手术、麻醉等的名称等。（2）疾病诊断、检查结果。（3）医嘱的处理原则及治疗过程等。3、住院患者是否都需要护理记录？答：患者自办理入院手续后就与医院发生了法律关系，所有住院患者都有权利需要护士的护理观察、评估和护理。护理观察和评估是医嘱“病危”“病重”的重要依据，护理措施必须体现预计性，护士不是等到医生下达了患者病危重了才开始护理。护士条例明确规定，临床护士如果发现患者病情变化，要及时报告医生。因此，临床护士需要把对所有住院患者进行的观察和护理记录下来，才能举证护士已经对患者进行了应有的病情观察及护理，才能保证患者安全和医疗安全。（也就是说我们护士在临床工作中对患者的病情观察及评估相当重要，只有准确及时发现和记录病情，才是有效的保证。）,60,七、护理记录问答,4、评估要达到什么目标？答：评估的目的是为了提供更加科学、有效的护理，也是为了提供恰当的、适度的护理。护理一方面要让患者获得好的治疗成效，另一方面要避免因为住院、卧床、手术、创伤性治疗、高危技术或医疗护理行为不当而带来感染或其他可能的伤害。为此，护士通过对患者的评估要达到如下目标：1了解患者病情，观察病情有无变化、进展、转归。2了解患者治疗、用药、护理的成效。3观察患者是否具有存在或潜在的风险、不良反应、并发症等，如长期卧床患者有无褥疮、坠床、跌倒、感染等风险；骨科患者是否有足下垂、关节僵硬等早期并发症。4通过评估判断患者的护理需要，包括需要提供照顾的护理内容及方法。,61,七、护理记录问答,5、如何从首次护理评估中找出基础护理、专科护理和患者安全存在的问题？答：首次护理评估包括对患者饮食、口腔黏膜情况、睡眠、排尿、排便、四肢活动、自理能力、皮肤状况、生活习惯、伤口、造瘘口、留置引流管、疼痛等方面的评估。患者的基础护理包括，如清洁（皮肤、头发、口腔、会阴以及床单位等）、卧位（卧床患者对体位的需求、改变体位和姿势的能力，患者病情对维持体位和姿势的耐受时间和程度等）营养（进食的方式、食物的选择）与排泄（便秘、大便失禁、尿失禁及尿潴留）等方面。专科护理问题，如意识、睡眠、吞咽障碍、疼痛、排痰情况、药物外渗观察、管道护理等方面。患者安全问题，如约束、跌倒、坠床、转运安全等方面。,62,七、护理记录问答,6、怎样进行首次护理评估？答：首次护理评估分三步第一步：评估患者一般情况：1首次接触患者时，先了解患者的入院诊断、年龄、入院方式，初步确定护理评估的着重点。2了解患者的职业、文化教育背景，根据患者的职业与文化程度，以及患者说话的语气、语调，确定采取与患者沟通的方式，初步与患者建立良好的沟通氛围。3评估过敏史时，应注意引导性地询问患者有否医生告知不能使用的药物，因为什么原因，注意区别药物过敏与药物不良反应。第二步：按照健康模式对患者进行全面护理评估。1饮食评估：了解患者的进食方式，可否自行进食，饮食的习惯、嗜好，根据疾病特点给予健康教育；是否留置鼻胃管、鼻肠管、造瘘管等，给予相应的护理；患者的吞咽能力是否正常，如果不正常，要了解是什么原因。如不能自行进食，护理人员应给予饮食护理。,63,七、护理记录问答,2口腔黏膜评估：是否完整，如有溃疡、出血、红肿，应关注如何处理。3睡眠：了解患者睡眠是否正常，不正常的是什么原因，在评估过程中应注意询问以往情况进行比较，是否周边环境影响或有事情困扰等，对服用镇静药的患者，夜晚要高度关注患者跌倒问题。4排尿：在评估过程中，对65岁以上患者应询问排尿过程有否要站立很久才可排出，排尿过程中有否断续、滴尿或感觉排尿后仍然觉尿急尿涨，对于年龄大、夜尿频的患者，要关注病房环境安全，防患者跌倒。5排便：询问患者大便习惯，有无定时。对冠心病、心衰、高血压患者要询问排便是否很用力，脸色苍白的患者特别要询问大便性质、颜色；对于排便异常或排便异常易导致意外的高危患者，要进行排便的观察与护理。6四肢活动：是否有力、有无偏瘫，对无力或偏瘫者要进行肌力的评估。无力或偏瘫者是跌倒的高危因素，注意预防。7自理能力：询问患者或家属其日常生活是否需要别人照顾，对于需要照顾的患者，需要知道患者那些方面需要护理人员协助兵写出，如翻书身、穿衣、洗漱等，使护理人员能针对性给予协助。,64,七、护理记录问答,8皮肤状况：对于年轻、生活完全不能自理的患者，询问患者皮肤状况；对于年老体弱、卧床、水肿的患者，应全面评估患者皮肤的完整性，尤其易受压的部位，要做好压疮的风险评估与护理。9生活习惯：了解患者有无抽烟、喝酒嗜好，无吸烟史的注意询问过往历史，给予健康教育。10伤口：如有伤口，需要描述伤口部位及敷料情况，并做好下一步的护理计划。11造瘘口：如有，需要描述造瘘口的部位和类型，如人工肛造瘘、膀胱造瘘口等。同时需要评估造瘘口周围皮肤状况以及患者自我护理能力，并针对性地给予护理和指导。12留置引流管：如患者入院时已有引流管留置，需要描述引流管的留置位置，检查是否通畅，观察引流液的性状、量、颜色。13疼痛：评估患者有无疼痛，如有，要描述疼痛的部位、性质、规律等，进行疼痛护理。14其他症状和体征：主要记录与疾病相关的阳性结果，提出专科的护理重点问题。,65,七、护理记录问答,第三步：确立护理问题和护理重点。通过上述内容的护理评估，发现患者的护理问题，提出患者护理重点内容，包括基础护理的、专科方面的、患者安全及其他与患者相关的内容。7、评估对护士、对护理工作到底有多重要？答：评估的重要性主要依据：1评估是一切护理干预或护理措施的基础。2为患者提供恰当的、适度的照顾，考量的是护理的尺度、分寸和剂量。护理也不是在一个患者身上花太多的时间，那样会形成照顾上的麻木和患者对护士的过度依赖，甚至可能导致患者无法承受护士不在身边时的焦虑；未患者提供超出他所需要的照顾，反而会弱化他的体能或功能的恢复。3要形成患者提供从全照顾、半照顾到自我照顾，需要基于对患者疾病、治疗、转归、康复的评估和正确认识和把握。4认知疾病及患者的过程就是评估。把对医学的认识落实在护士的观察和专业的判断中，这是护士获得患者信任的基础，也是护理与医疗、护士与患者互动的基础。,66,七、护理记录问答,8、如何既减少书写时间又确保文书质量？答：卫生部办公厅关于印发2010年“优质护理服务示范工程”活动方案的通知中要求临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。限制书写时间的目的是希望护士把更多的时间用在帮助、照顾患者，解决患者护理问题，提供治疗护理成效，减少护理不良事件或患者安全危险，并不是绝对的时间控制。如果一个责任护士分管8-10张病床，又只书写管床患者的护理，每班书写护理记录的时间控制在半小时是可以做到的。如何让临床护士既减少书写时间又能保证护理文书质量？根本办法是调整护理记录书写的内容、时间和场所。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书书写应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。护士在哪里工作就是哪里记录，随时做随时记。护理记录的内容包括各种测量数据和能够在法律上举证临床护士所尽的责任。,67,七、护理记录问答,9、临床护理文书质量评价的重点体现在哪里？1是否涵盖了患者病情应该观察的内容，体现了专科护理的内涵；2安全告知及健康教育是否到位；3危重、特殊、手术患者的护理查房是否体现专科内涵；4特殊护理事件是否记录