生命体征的观察与护理.ppt

,基础护理学,第七章 生命体征的观察与护理,学习目标,1掌握生命体征的正常值、测量方法及注意事项，异常生命体征的观察及护理措施。2熟悉生命体征的生理性变化，体温计和血压计的种类及构造。3了解与生命体征有关的解剖和生理知识。4能够正确地测量和记录生命体征，并对生命体征异常病人给予相应护理。5具有较强的人际沟通能力和严谨求实的工作态度，操作规范、数值准确、关心病人。,重点难点,1.生命体征的正常值、测量方法及注意事项，异常生命体征的观察及护理措施2.正确地测量和记录生命体征，并对生命体征异常病人给予相应护理措施3.具有较强的人际沟通能力和严谨求实的工作态度，操作规范、数值准确、关心病人,1.异常生命体征的观察2.血压的测量方法及注意事项,重点,难点,本章主要内容,第一节 体温的观察与护理 第二节 脉搏的观察与护理 第三节 呼吸的观察与护理 第四节 血压的观察与护理,第一节 体温的观察与护理,体温:体核温度 人体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度。特点：相对稳定，较皮肤温度高。,一、体温的产生与调节,（一）体温的产生 糖、脂肪蛋白质三大营养物质在人体内通过氧化分解释放热量。50%转化为热能，维持体温。50%贮存于三磷酸腺苷（ATP）内，供机体利用，最终转化为热能散发到体外。,进食骨骼肌运动交感神经兴奋甲状腺素分泌增多,辐射传导对流蒸发,产热,散热,生理性、行为性体温调节,一、体温的产生与调节,（二）产热与散热,产热部位：肝脏、骨骼肌,二、正常的体温及其生理性变化,（一）正常体温 1.体温的单位 摄氏温度（）和华氏温度（）=9/5+32=（-32）5/9,二、正常的体温及其生理性变化,（一）正常体温 2.成人正常体温平均值及波动范围,二、正常的体温及其生理性变化,（二）体温的生理性变化 1.昼夜 2.年龄 3.性别 4.环境 5.药物 6.其他,一般波动范围不超过0.51.0,三、异常体温的观察及护理,（一）体温过高:又称发热 机体在致热原的作用下，体温调节中枢的调定点上移，产热增加、散热减少，引起体温超出正常范围。根据致热原的性质和来源的不同，分为感染性发热 和非感染性发热两大类。,各种病原体感染引起，如细菌、病毒、真菌等。,由病原体以外的各种物质引起，包括吸收热、变态反应性发热、中枢性发热等。,三、异常体温的观察及护理,（一）体温过高 1.发热的程度：以口腔温度为例,（一）体温过高发热过程,2.发热的过程及表现（1）体温上升期,特 点：产热大于散热，体温升高临床表现：皮肤苍白无汗、畏寒上升形式：有骤升和渐升两种形式,（一）体温过高发热过程,（2）高热持续期,特 点：产热和散热趋于平衡 体温持续在较高状态临床表现：皮肤灼热、颜面潮红 口唇干燥、头痛、头晕 呼吸、脉搏加快持续时间：因病情和治疗效果而异,（一）体温过高发热过程,（3）退热期,特 点：散热大于产热，直至体温恢复正常临床表现：大量出汗，皮肤温度降低退热方式：骤降和渐降,3.常见热型（1）稽留热：体温维持在39以上，持续数天或数周，24小时内波动范围不超过1。多见于肺炎球菌肺炎、伤寒等。,（一）体温过高常见热型,（2）弛张热 体温在39以上，波动幅度大，24小时内温差可达1以上，体温最低时仍高于正常水平。多见于败血症、风湿热、严重化脓性疾病等。,（一）体温过高常见热型,（3）间歇热 体温骤然升至39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，体温再次升高，并反复发作，即高热期和无热期交替出现。多见于疟疾等。,（一）体温过高常见热型,（4）不规则热 发热无一定规律，持续时间不等。多见于流行性感冒，癌性发热等。,（一）体温过高常见热型,4.发热病人的护理,（一）体温过高,（1）病情观察测T:q4h，正常3d后12次/d（2）降温 物理降温、药物降温（3）饮食调养 补充营养物质和水分（4）保证休息（5）促进舒适、预防并发症 口腔护理、皮肤护理、安全护理（6）健康教育,三、异常体温的观察及护理,1.常见原因（1）散热过多（2）产热减少（3）体温调节中枢发育不良或受损,2.临床表现 皮肤苍白、皮温下降、呼吸减慢、心律不齐、脉搏细弱、血压下降、感觉和反应迟钝，严重者可出现昏迷。,（二）体温过低,3.体温过低病人的护理,（二）体温过低,（1）密切观察生命体征（2）提高环境温度：维持室温2224（3）给予保暖措施：加盖衣被、给予热饮，防止烫伤等（4）加强病因治疗：去除病因（5）做好健康宣教,四、体温的测量,（一）体温计的种类和构造 1.玻璃汞柱式体温计 2.电子体温计 3.红外线测温仪 4.可弃式化学体温计,（一）体温计的种类和构造,1.玻璃汞柱式体温计,2.电子体温计,（一）体温计的种类和构造,3.红外线测温仪,4.可弃式化学体温计,（二）体温计的消毒与检查,体温计的消毒（玻璃汞柱式体温计）：常用的消毒液有75%乙醇、1%过氧乙酸、0.5%碘伏等,（二）体温计的消毒与检查,2.体温计的检查 将全部体温计的水银柱 甩至35以下，于同一时间 放入已测好的40水中，3 分钟后取出检视，凡误差在 0.2以上、玻璃棒有裂缝、水银自行下降等，则不能再 使用。,体温的测量,四、体温的测量,四、体温的测量,监测体温分析热型协助诊断、预防和治疗疾病,目的,评估,年龄、病情、意识、治疗等情况。30min内有无影响测量体温准确性的因素存在。心理状态、合作程度。,四、体温的测量计划,病人,护士,用物,环境,了解测量目的、方法、注意事项及配合要点；体位舒适，情绪稳定,着装整洁，洗手，戴口罩,治疗盘内备容器2个，消毒液、纱布、秒表、记录本、笔、弯盘。测肛温，另备润滑油、棉签、卫生纸,整洁、安静、安全,四、体温的测量实施,（一）口腔测量法测量部位：汞端斜放于舌下热窝处嘱病人口唇紧闭，用鼻呼吸 勿用牙咬勿讲话测量时间：3min,四、体温的测量实施,（二）腋下测量法擦干腋下汗液屈臂过胸加紧体温计测量10min,四、体温的测量实施,（三）直肠测温法测量体位：侧卧、俯卧、屈膝仰卧 润滑肛表插入深度：34cm测量时间：3min,四、体温的测量注意事项,1.口腔、腋下、直肠测温的禁忌；2.避免影响体温测量的各种因素；3.测口温时病人不慎咬碎体温计的处理；4.发现体温与病情不符时，应重新测量并在床旁监测；5.集中测量多个病人的体温时，在测量前后均应仔细清点和检查体温计。,课后小结,1.影响体温的因素有哪些？2.如何根据病人发热过程进行有针对性的护理？3.常见的热型有哪些？,第二节 脉搏的观察与护理,一、脉搏的产生,在每个心动周期中，随着心脏的收缩与扩张，动脉内压力和容积发生周期性变化而导致动脉管壁发生周期性搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏。,二、正常脉搏及其生理性变化,（一）脉率：每分钟脉搏搏动的次数。正常成人在 安静状态下脉率为60次分100次分。正常情况 下，脉率和心率是一致的。脉率的生理性波动受多种因素影响:1.年龄 2.性别 3.体型 4.活动、情绪 5.药物、食物影响,二、正常脉搏及其生理性变化,（二）脉律：脉搏的节律性。正常脉律跳动均匀规则，间隔时间相等。（三）脉搏的强弱 触诊时对血流冲击血管壁所产生力量强度的主观感觉。正常情况下脉搏强弱相同。（四）动脉壁的情况 触诊时主观感觉到的动脉壁情况。正常动脉管壁柔软、光滑、有弹性。,（一）常见的异常脉搏1脉率异常,三、异常脉搏的观察及护理,（1）心动过速(tachycardia)：成人在安静状态下脉率超过100次/分。常见于发热、甲状腺功能亢进、心力衰竭、血容量不足、疼痛等病人。,一般体温每升高1，成人脉率增加约10次分，儿童增加约15次分。,（一）常见的异常脉搏1脉率异常,三、异常脉搏的观察及护理,（2）心动过缓(bradycardia）：成人在安静状态下脉率低于60次/分，称为心动过缓或缓脉。常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退等病人。,三、异常脉搏的观察及护理,2节律异常（1）间歇脉：指在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇（代偿间歇），称间歇脉。每隔一个正常脉搏后出现一次期前收缩，称为二联律；每隔两个正常脉搏后出现一次期前收缩，称为三联律。,三、异常脉搏的观察及护理,（2）脉搏短绌：指在单位时间内脉率少于心率，称为脉搏短绌，简称绌脉。触诊时可感知脉搏细数，极不规则；听诊时心率快慢不一，心律完全不规则，心音强弱不等。,三、异常脉搏的观察及护理,3强弱异常（1）洪脉：当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度高，脉压较大时，则脉搏变得强大有力，称为洪脉。（2）细脉：当心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低，脉压较小时，脉搏细弱无力，触之如细丝，称细脉，也可称丝脉(thready pulse)。,常见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等病人,常见于大出血、主动脉瓣狭窄、休克、全身衰竭的病人，是一种危险的脉象,三、异常脉搏的观察及护理,3强弱异常（3）交替脉：指节律正常而强弱交替出现的脉搏。（4）水冲脉：指脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落，急促而有力。（5）奇脉：指在平静吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇脉。,三、异常脉搏的观察及护理,4动脉壁异常 正常脉搏用手指按压时，远端动脉管不能触及，若仍能触及，则提示动脉硬化。早期硬化时可触及动脉壁弹性消失，呈条索状；晚期时动脉迂曲呈结节状。,三、异常脉搏的观察及护理,（二）异常脉搏的护理1加强观察 观察病人的脉搏情况及其他的生命体征值，指导病人按时服药，并观察疗效和不良反应。2充分休息 嘱病人增加卧床休息的时间，减少心肌的耗氧量。3给予氧气 根据病情，可适当给予氧气吸入。4急救准备 危重病人需备好急救设备及药品。5健康教育 指导病人要保持情绪稳定，戒烟限酒；教会病人及家属自我监测脉搏的方法，掌握简单的自救技巧等。,脉搏的测量,四、脉搏的测量,四、脉搏的测量,脉搏测量的部位,凡是靠近骨骼的表浅大动脉均可作为测量脉搏的部位，临床上最常选择的诊脉部位是桡动脉。,四、脉搏的测量,目 的,评 估患者年龄、病情、治疗等情况，有无偏瘫及功能障碍。患者在30分钟内有无影响脉搏测量准确性的因素存在。患者的心理状态、合作程度。,1.判断脉搏有无异常,2.观察脉搏变化,3.协助诊断,四、脉搏的测量计划,护士准备 着装整洁，洗手，戴口罩,用物准备 治疗盘内备秒表，记录本、笔，必要时备听诊器,环境准备 整洁、安静、安全,病人准备 了解脉搏测量的目的、方法、注意事项及配合要点；体位舒适，情绪稳定,四、脉搏的测量实施,核对解释,安放手臂,测量脉搏,准确记录,整理单位,绘制曲线,取卧位或坐位，手腕伸展、放松，手掌向下,护士以示指、中指、无名指指腹按压桡动脉处一般情况下测量30秒，测得数值乘以2；危重病人或脉搏异常者应测1分钟由两名护士同时测量，一人听心率，一人测脉率，由听心率者发出“开始”和“停止”口令，计时1分钟,四、脉搏的测量实施,核对解释,安放手臂,测量脉搏,正确记录,整理单位,绘制曲线,四、脉搏的测量实施,核对解释,安放手臂,测量脉搏,正确记录,整理单位,绘制曲线,次/分绌脉：心率/脉率/分,四、脉搏的测量注意事项,1.若测量前病人有剧烈活动，紧张、恐惧、哭闹等情况，待安静休息30分钟后再测。2.为偏瘫病人测量脉搏，应选择健侧肢体测量。3.不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动明显，易与病人动脉搏动相混淆。4.当脉搏细弱无法测量清楚时，可用听诊器听心率1分钟。,课后小结,1.如何观察脉搏？2.异常脉搏有哪些？,第三节 呼吸的观察与护理,相关知识：呼吸的定义,机体不断地从外界环境中摄取新陈代谢所需要的氧气，并排出自身产生的二氧化碳，这种机体与外界环境之间进行气体交换的过程，称为呼吸（respiration，R）。,一、正常呼吸及其生理性变化,（一）呼吸过程1.外呼吸：即肺呼吸，是指外界环境与血液之间在肺部进行的气体交换，包括肺通气和肺换气两个过程。2.气体运输：通过血液循环将氧由肺运送到组织细胞，同时将二氧化碳由组织细胞运送至肺。3.内呼吸：组织换气。指血液与组织、细胞之间的气体交换。,一、正常呼吸及其生理性变化,（二）呼吸的调节呼吸中枢：在中枢神经系统内，产生和调节呼吸运动的神经细胞群 呼吸的化学性调节：动脉血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压(PaCO2)和氢离子浓度H+对呼吸运动产生的影响 呼吸的反射性调节（1）肺牵张反射（2）呼吸机本体感受性反射（3）防御性呼吸反射,一、正常呼吸及其生理性变化,（三）正常呼吸及生理性变化1.正常呼吸：正常成人在安静状态下呼吸约为1620次分，节律规则，频率与深度均匀平稳。呼吸与脉搏的比例为1:4。男性、儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。,一、正常呼吸及其生理性变化,（三）正常呼吸及生理性变化2.生理性变化（1）年龄：年龄越小，呼吸频率越快。（2）性别：同年龄的女性呼吸频率略快于男性。（3）活动：剧烈活动可使呼吸运动加快加深；休息、睡 眠时呼吸运动减慢。（4）情绪：强烈的情绪波动，如恐惧、愤怒、悲伤等情 绪可引起呼吸改变。（5）其他：如高温环境、海拔增高可使呼吸加快加深，剧烈疼痛也会引起呼吸改变。,二、异常呼吸的观察及护理,（一）异常呼吸的观察频率异常：（1）呼吸过速（tachypnea）：成人安静状态下呼吸频率超过24次/分，也称气促。见于发热、疼痛、甲状腺功能亢进等。,二、异常呼吸的观察及护理,（一）异常呼吸的观察频率异常：（2）呼吸过缓（bradypnea）：呼吸频率低于12次/分，称为呼吸过缓。见于颅内压增高、麻醉剂或镇静剂过量等。,二、异常呼吸的观察及护理,（一）异常呼吸的观察2.节律异常（1）潮式呼吸：陈施呼吸（Cheyne-Stokes respiration）其特点是呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快逐渐变为浅慢，经过一段时间的呼吸暂停（5s20s）后，又开始重复如上变化的周期性呼吸，其形态就如潮水起伏。周期可达30s至2min。,多见于中枢神经系统疾病，如颅内压增高、脑炎、脑膜炎及巴比妥类药物中毒。,二、异常呼吸的观察及护理,（一）异常呼吸的观察2.节律异常（2）间断呼吸：又称毕奥呼吸（Biot s respiration）。其特点是有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时期后又开始呼吸，如此反复交替，即呼吸和呼吸暂停现象交替出现。产生机制同潮式呼吸。,二、异常呼吸的观察及护理,（一）异常呼吸的观察2.节律异常（3）叹气样呼吸：其特点是在一段浅快的呼吸节律中插入一次深大的呼吸，并伴有叹息声。偶尔一次叹息属于正常情况，可扩张小肺泡，多见于精神紧张、神经衰弱的病人，若反复发作则是临终前的表现。,二、异常呼吸的观察及护理,（一）异常呼吸的观察3.深度异常（1）深度呼吸：又称库斯莫呼吸（Kussmauls respiration），表现为呼吸深大而规则。多见于糖尿病、尿毒症等引起的代谢性酸中毒的病人。,二、异常呼吸的观察及护理,（一）异常呼吸的观察3.深度异常（2）浅快呼吸：表现为呼吸浅表而不规则，有时呈叹息样。多见于呼吸肌麻痹和某些肺与胸膜疾病，如肺炎、胸膜炎、肋骨骨折等，也可见于濒死的病人。,二、异常呼吸的观察及护理,（一）异常呼吸的观察4.声音异常（1）蝉鸣样呼吸（strident respiration）：由于细支气管、小支气管阻塞，使空气吸入发生困难，导致吸气时发出一种高音调的似蝉鸣样的声响。常见于喉头水肿、喉头异物等。（2）鼾声呼吸(stertorous respiration)：由于气管或支气管内有较多的分泌物积蓄，引起呼气时发出粗大的鼾声。多见于昏迷病人。,二、异常呼吸的观察及护理,（一）异常呼吸的观察5.形态异常（1）胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强：正常女性以胸式呼吸为主。当胸部或肺部发生病变时，如肺炎、胸膜炎、胸壁外伤等产生剧烈的疼痛，均可使胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强。（2）腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强：正常男性及儿童以腹式呼吸为主。当腹腔内压力增高，如腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大，腹腔内巨大肿瘤等，使膈肌下降受限，会造成腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强。,二、异常呼吸的观察及护理,（一）异常呼吸的观察6.呼吸困难（dyspnea）:呼吸频率、节律、深浅度均出现异常，病人主观上感觉空 气不足、胸闷，客观上表现为 呼吸费力，烦躁不安，可出现 紫绀、鼻翼煽动、端坐呼吸。临床上可分为吸气性、呼吸性、混合性呼吸困难。,二、异常呼吸的观察及护理,（一）异常呼吸的观察6.呼吸困难（dyspnea）:（1）吸气性呼吸困难（2）呼气性呼吸困难（3）混合性呼吸困难,吸气费力，吸气时间延长，有显著的三凹症（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现凹陷）。常见于气管内异物、喉头水肿等。,二、异常呼吸的观察及护理,（一）异常呼吸的观察6.呼吸困难（dyspnea）:（1）吸气性呼吸困难（2）呼气性呼吸困难（3）混合性呼吸困难,呼气费力，呼气时间延长。主要原因是下呼吸道部分梗阻，气流呼出不畅所致。常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。,二、异常呼吸的观察及护理,（一）异常呼吸的观察6.呼吸困难（dyspnea）:（1）吸气性呼吸困难（2）呼气性呼吸困难（3）混合性呼吸困难,吸气、呼气均感费力，呼吸表浅、呼吸频率增加。主要原因是广泛性的肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能所致。,二、异常呼吸的观察及护理,（二）异常呼吸的护理1加强观察 观察病人的呼吸状况、伴随症状和体征。2环境舒适 调节病室内温度和湿度。3充分休息 病情严重者卧床休息，以减少耗氧量，根 据病情取半坐卧位或端坐卧位。4气道通畅 及时清除呼吸道内分泌物，保持呼吸道通畅 根据病情给予氧气吸入。5心理护理 消除病人的紧张情绪，主动配合治疗及护理。6健康教育 指导病人戒烟限酒，教会病人正确呼吸及有 效咳嗽的方法。,呼吸的测量,三、呼吸的测量,三、呼吸的测量,目 的,评 估病人年龄、病情、治 疗等情况。病人在30min内有无影响测量呼吸准确性的因素存在。,1.判断呼吸有无异常,2.观察呼吸变化,3.协助诊断,三、呼吸的测量计划,护士准备 着装整洁，洗手，戴口罩,病人准备 了解呼吸测量的目的、方法及注意事项；体位舒适，情绪稳定，保持自然呼吸状态,用物准备 治疗盘内备秒表，记录本、笔，必要时备棉花,环境准备 整洁、安静、安全,三、呼吸的测量实施,核对解释,测量呼吸,准确记录,整理单位,洗手转记,护士测脉搏后手仍然保持诊脉姿势观察胸部或腹部起伏（一起一伏为一次）一般情况测量30秒，测得数值乘以2；婴儿或异常呼吸者应测1分钟,三、呼吸的测量注意事项,1.若测量前病人有剧烈活动，情绪波动、哭闹等情况，待安静休息30min后再测。2.由于呼吸受意识控制，故测量时要分散病人注意力，使其呼吸状态自然，以保证测量的准确性。3.危重病人呼吸微弱，可将少许棉花放于患者鼻孔前，观察棉花纤维被吹动的次数，计数1min。,课后小结,1.异常呼吸有哪些？如何观察？2.如何护理呼吸异常的病人？3.潮式呼吸的发生机制？如何改善病人的潮式呼吸？,第四节 血压的观察与护理,一、正常血压及其生理性变化,二、异常血压的观察及护理,三、血压的测量,第四节 血压的观察与护理,一、正常血压及其生理性变化,（一）血压的形成收缩压：心脏收缩时，动脉血压所达到的最高数值。舒张压：心脏舒张时，动脉血压下降到的最低数值。,一、正常血压及其生理性变化,（二）影响血压的因素每搏输出量心率外周阻力主动脉和大动脉管壁的弹性循环血量和血管容积,一、正常血压及其生理性变化,（三）正常血压及其生理性变化正常血压 以肱动脉血压为标准正常成人在安静状态下的血压范围为：收缩压90 mmHg139mmHg（12.0 kPa18.5kPa）舒张压60 mmHg89mmHg（8.0 kPa11.8kPa）脉 压30 mmHg40mmHg（4.0 kPa5.3kPa）mmHg和kPa换算公式：1kPa7.5mmHg；1mmHg0.133kPa,一、正常血压及其生理性变化,（三）正常血压及其生理性变化2.生理性变化（1）年龄：随年龄的增长而增高,一、正常血压及其生理性变化,（三）正常血压及其生理性变化2.生理性变化（2）性别：女性在更年期前血压低于男性（3）昼夜和睡眠：“双峰双谷”（4）环境：寒冷，血压升高；高温，血压略有下降（5）体型：高大肥胖者偏高（6）体位：卧位坐位立位（7）身体部位：右上肢左上肢，下肢血压上肢血压（8）其他：剧烈运动、情绪激动、吸烟、饮酒、药物等,二、异常血压的观察及护理,（一）常见的异常血压高血压（hypertension）：在未使用降压药物的情况 下，成人收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg。,中国高血压分类标准（2010版）,二、异常血压的观察及护理,（一）常见的异常血压2低血压(hypotension)指血压低于9060mmHg。常见于大量失血、休克、急性心力衰竭等疾病。3脉压异常（1）脉压增大：脉压40mmHg（5.3kPa）。常见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进等疾病。（2）脉压减小：脉压30mmHg(3.9kPa)。常见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭等疾病。,二、异常血压的观察及护理,（二）异常血压的护理1加强观察 指导患者按时服药，并观察药物效果和 不良反应。2合理饮食 高血压病人应进食低盐、低脂、低胆固醇、高维生素、高纤维素饮食，避免辛辣刺激性食物。3生活规律 保证足够的睡眠，养成定时排便的习惯，避免冷热刺激等。4坚持运动 积极参加力所能及的体力劳动和适当的体育运动，以改善血液循环，增强心血管功能。5控制情绪 保持心情舒畅、注意控制情绪。6健康教育,三、血压的测量,测量方法：直接测量法 间接测量法,三、血压的测量,（一）血压计的种类与构造,汞柱式血压计 弹簧表式血压计 电子血压计,测压计,输气球空气压力调节阀,袖带,汞柱式血压计构造,血压的测量,三、血压的测量,三、血压的测量,判断血压监测血压协助诊断、预防和治疗疾病,目的,评估,病人年龄、病情、治疗等情况，有无偏瘫及功能障碍。病人在30分钟内有无影响测量血压准确性的因素存在。心理状态、合作程度。,三、血压的测量计划,病人,护士,用物,环境,了解血压测量的目的、方法、注意事项及配合要点；体位舒适，情绪稳定,着装整洁，洗手，戴口罩,血压计、听诊器、记录本、笔,整洁、安静、安全,三、血压的测量实施,（一）上肢血压测量法 测量部位：上肢肱动脉,核对解释,测量血压,驱气整理,选取体位,安置手臂,开血压计,缠好袖带,置听诊器,输气加压,仔细视听,正确记录,洗手转记,核对解释,核对解释,测量血压,核对解释,测量血压,核对解释,驱气整理,测量血压,核对解释,驱气整理,测量血压,核对解释,正确记录,驱气整理,测量血压,核对解释,正确记录,驱气整理,测量血压,核对解释,三、血压的测量实施,（一）上肢血压测量法 测量部位：上肢肱动脉,核对解释,测量血压,驱气整理,选取体位,安置手臂,开血压计,缠好袖带,置听诊器,输气加压,仔细视听,正确记录,洗手转记,核对解释,核对解释,测量血压,核对解释,测量血压,核对解释,驱气整理,测量血压,核对解释,驱气整理,测量血压,核对解释,正确记录,驱气整理,测量血压,核对解释,正确记录,驱气整理,测量血压,核对解释,病人取坐位或仰卧位。坐位时手臂平第四肋，仰卧位时平腋中线,三、血压的测量实施,（一）上肢血压测量法 测量部位：上肢肱动脉,选取体位,安置手臂,开血压计,缠好袖带,置听诊器,输气加压,仔细视听,卷袖（必要时脱袖），露出上臂，肘部伸直，掌心向上，自然放置,三、血压的测量实施,（一）上肢血压测量法 测量部位：上肢肱动脉,选取体位,安置手臂,开血压计,缠好袖带,置听诊器,输气加压,仔细视听,三、血压的测量实施,（一）上肢血压测量法 测量部位：上肢肱动脉,选取体位,安置手臂,开血压计,缠好袖带,置听诊器,输气加压,仔细视听,驱尽袖带内空气，平整地缠于上臂中部，其下缘距肘窝23cm，松紧以能塞入一指为宜。,三、血压的测量实施,（一）上肢血压测量法 测量部位：上肢肱动脉,选取体位,安置手臂,开血压计,缠好袖带,置听诊器,输气加压,仔细视听,将听诊器胸件放于肱动脉搏动最明显处，一手稍加固定，一手握输气球，关闭压力活门,三、血压的测量实施,（一）上肢血压测量法 测量部位：上肢肱动脉,选取体位,安置手臂,开血压计,缠好袖带,置听诊器,输气加压,仔细视听,充气至动脉搏动音消失后再升高2030mmHg,三、血压的测量实施,（一）上肢血压测量法 测量部位：上肢肱动脉,选取体位,安置手臂,开血压计,缠好袖带,置听诊器,输气加压,仔细视听,（1）以每秒4mmHg的速度为宜，双眼平视汞柱所指水银刻度并注意动脉搏动音的变化（2）当听到第一声搏动音，此时水银柱所对应刻度即为收缩压；随后搏动逐渐减弱，当搏动音突然减弱明显或消失，所对应刻度即为舒张压,三、血压的测量实施,（一）上肢血压测量法 测量部位：上肢肱动脉,选取体位,安置手臂,开血压计,缠好袖带,置听诊器,输气加压,仔细视听,测量结束，驱尽袖带内空气，整理袖带放入盒内，将血压计右倾45，关闭水银槽开关，盖盒，放妥协助病人穿衣，取舒适体位,三、血压的测量实施,（一）上肢血压测量法 测量部位：上肢肱动脉,选取体位,安置手臂,开血压计,缠好袖带,置听诊器,输气加压,仔细视听,（将袖带缠于大腿下部，其下缘距腘窝35cm，松紧以能塞入一指为宜，将听诊器胸件放于腘动脉搏动最明显处,三、血压的测量实施,（二）下肢血压测量法 测量部位：腘动脉,选取体位,安放下肢,缠好袖带,三、血压的测量注意事项,1.需密切观察血压者应做到“四定”：定时间、定部位、定体位、定血压计。2.若测量前病人有剧烈活动、剧烈情绪波动、吸烟、进食等情况，待安静休息30分钟后再测。若病人膀胱充盈，请其排空膀胱后再测。3.偏瘫、肢体有损伤的病人测血压时应选择健侧肢体，避免选择静脉输液一侧肢体。,三、血压的测量注意事项,4.排除影响血压准确性的外界因素：（1）设备原因：袖带过宽，测得值偏低；袖袋过窄，测得值偏高。此外橡胶管过长、水银量不足也可使测得值偏低。（2）操作原因：病人体位：肱动脉位置高于心脏水平测得值偏低。袖带松紧：袖带缠得过紧测得值偏低。视线水平：测量者视线高于水银柱弯月面测得值偏低。放气速度：放气速度太慢测得舒张压偏高。5.当血压听不清或有异常需重新测量时，须将袖带内气体驱尽，待水银降至“0”点，稍候片刻再测量，一般连续测量23次，取其最低值。,课后小结,1.影响血压的因素有哪些？2.如何护理高血压病人？,思考题,1.李先生，65岁，因心房纤颤入院。查体：心率200次/分，脉搏125次/分，且心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。请问：（1）该病人属于哪一种脉搏异常？（2）护士对此病人应如何测量脉搏？（3）测量后应如何记录？,思考题,2.赵先生，64岁，高血压、冠心病史5年，入院血压195/135mmHg,经治疗后稍有下降，但时有波动，病人精神紧张焦虑，睡眠差。请问：（1）护士如何对病人实施护理措施？（2）护士测量血压时应注意什么？,