绍兴凡凡化工原料有限公司破产清算案债权申报表.docx

绍兴凡凡化工原料有限公司破产清算案债权申报表编号：FF-债权申报人基本情况姓名或名称（自然人请附身份证号）法定代表人地址申报债权种类银行债权税收债权口供应商债权口追偿权债权其他债权申报债权类型主债权从债权口追偿权预先行使追偿权申报债权总额（元）本金孳息违约金其他费用其中：主张优先权的债权金额本金孳息违约金其他费用优先权种类口工程优先权口担保物权（口抵押口质押口定金或保证金口留置口其他）担保品名称连带债权人情况（请说明连带债权人及连带债权形成原因）：连带债务人情况（请说明连带债务人及连带债务形成原因）：特别授权委托代理人基本情况姓名性别身份证号码手机号码填表说明1、编号由管理人填写；2、担保品名称、数量等情况可另附清单；3、同一个最高额担保项下若有多笔债权的，请一并申报。申报人（盖章）：绍兴凡凡化工原料有限公司破产清算案债权陈述表编号：FF-伍权申报人基本情况姓名或名称（自然人请附身份证号）法定代表人地址债权形成过程（请说明债权形成时间、地点、履行情况及最后一次主张债权的情况，可另附页详细说明）：利息及违约金计算说明（详细列明利息及违约金的过程，可另附页详细说明）：其他需说明的情况申报人（盖章）：绍兴凡凡化工原料有限公司破产清算案债权申报材料清单债权申报人:序号申报材料名称份数页数是否与原件核对一致备注申报材料1、填妥后，将此表及所附证据、法定代表人身份证明书、授权委托书、经年检的企业法人营业执照和组织机构代码证副本复印件或自然人身份证明复印件（复备注印件上盖章或签字确认）与债权申报表同提交。2、提交材料的纸张规格应为A4纸；书写均应用蓝黑、碳素墨水，或打印件。提交人声明：本次提交的所有申报债权文件与原件相一致，不存在变造、伪造等情形，否则愿意承担由此产生的法律责任。签收入声明：本次申报债权文件的签收并不代表签收人对其申报债权以及提交文件资料真实性、合法性及关联性的确认。提交人（签字）：签收人（签字）：提交日期：年月日签收日期：年月日绍兴凡凡化工原料有限公司破产清算案债权人地址及联系方式确认书债权人姓名或名称开户银行开户银行：账号：债权人提供的地址及联系方式送达地址：邮政编码：收件人或联系人：手机号：其他联系电话：传真号：电子邮箱：其他联系方式：债权人对地址及联系方式的确认本债权人对以上所填写内容的真实性负责，保证上述联系地址及联系方式准确、有效。如果提供的地址不确切，或不及时告知变更后的地址，使管理人各项文书无法送达或未及时送达，债权人自愿承担相应法律后果。债权人签名或盖章：年月日备注法定代表人身份证明书兹先生（女士）在本公司任职务,系本公司法定代表人。特此证明。单位全称（盖章）二。一年月日授权委托书委托人：受托人：因绍兴凡凡化工原料有限公司破产清算案一案，现委托下列人员作为我方（本人或单位）的代理人。代理权限如下：1、代为申报债权、与管理人核对债权（代为承认、变更、放弃债权）；2、代为签署、签收各项文书；3、代为出席债权人会议，行使异议权和表决权；4、代为领受分配款项；5、代为行使债权人的其他权利，代为履行债权人的其他义务。代理期限：委托日起至破产案件终结之日止。代理人姓名、工作单位、联系地址及方式如下：委托人（签字或盖章）：法定代表人（签字）：受托人（签字）：