贵州省免疫规划疫苗预防接种异常反应基础保险补偿实施方案.docx

贵州省免疫规划疫苗预防接种异常反应基础保险补偿实施方案为规范开展贵州省免疫规划疫苗预防接种异常反应基础保险补偿工作，切实保障人民群众合法权益，推动全省范围内多层次补偿体系的建立和发展，依据中华人民共和国疫苗管理法预防接种异常反应鉴定办法国务院办公厅关于进一步加强疫苗流通和预防接种管理工作的意见（国办发20175号）等有关规定，特制定本实施方案。一、保险对象在贵州省范围内所有具有预防接种资质的预防接种单位接种免疫规划疫苗后发生的预防接种异常反应或者不能排除预防接种异常反应，且同时符合以下三个条件的为保险补偿病例：（一）接种时间在保险期限内或者各保险承保年度分别向前追溯6年。（二）具有在保险期限内或者追溯期内生效的调查诊断结论或者鉴定结论或者人民法院最终审判结论，且判定为预防接种异常反应或者不能排除预防接种异常反应，以及本方案承诺补偿的相关病例。（三）尚未按照贵州省预防接种异常反应补偿办法（试行）或贵州省第一类疫苗预防接种异常反应补偿基础保险实施方案获得过一次性补偿。二、承保单位贵州省卫生健康委员会通过公开招标，确定承保单位为中国人民财产保险股份有限公司贵州省分公司，由其负责本项目报案登记、案件调度、资料收集、保险补偿等相关服务工作。三、补偿原则（一）接种一种或同时接种多种免疫规划疫苗，出现预防接种异常反应或者不能排除预防接种异常反应，补偿费用由免疫规划疫苗预防接种异常反应基础保险中标保险公司（以下简称“中标保险公司”）承担。（二）同时接种免疫规划疫苗和一种非免疫规划疫苗，且无法准确判定预防接种异常反应是由免疫规划疫苗或非免疫规划疫苗接种造成的，补偿费用由中标保险公司和该非免疫规划疫苗上市许可持有人各承担50%；同时接种免疫规划疫苗和两种或两种以上非免疫规划疫苗，且无法准确判定预防接种异常反应是由免疫规划疫苗接种造成的，还是由一种或多种非免疫规划疫苗接种造成的，由中标保险公司和相关非免疫规划疫苗上市许可持有人平均分担补偿费用。（三）若国家或省级相关政策法规发生变化，导致预防接种异常反应的补偿标准、补偿程序、补偿范围等发生变化时，参照最新规定执行。四、补偿依据（一）依据内容。1 .县级、设区的市级、省级预防接种异常反应调查诊断专家组作出的调查诊断结论（避免对同一病例进行重复诊断）。针对预估补偿总金额在2000元以下的案件，仅需设区的市级相关专家组审核认定的预防接种异常反应情况说明；2 .设区的市级、省级医学会作出的鉴定结论；3 .人民法院作出的最终审判结论。（二）各依据之间不一致时的判断标准。当鉴定结论与调查诊断结论不一致时，补偿依据以鉴定结论为准；当市级鉴定结论与省级鉴定结论不一致时，补偿依据以省级鉴定结论为准；当人民法院作出的最终审判结论与鉴定结论或者调查诊断结论不一致时，补偿依据以人民法院作出的最终审判结论为准。五、补偿标准接种免疫规划疫苗引起的预防接种异常反应或不排除预防接种异常反应，损害程度分级（预防接种造成的受种者组织器官临床损害需进行分级评定）判定由设区的市级及以上的预防接种异常反应调查诊断专家组或者医学会作出，标准参照医疗事故分级标准（试行）的四级分类执行;补偿年限（即受种者从接种后首次出现临床损害到痊愈或恢复到稳定状态所需时间）判定由设区的市级及以上的预防接种异常反应调查诊断专家组作出，但最高补偿年限不超过25年。计算补偿金额时，属于预防接种异常反应或不能排除预防接种异常反应的死亡病例和损害程度分级判定为一级乙等至三级戊等的严重残疾或者器官组织损伤病例均需乘以1.2(2021-2023年预防接种异常反应保险补偿服务项目招标后调整的基准系数)。(一)免疫规划疫苗接种引起的严重异常反应，补偿标准如下：1 .死亡病例：按照贵州省上一年度城镇居民人均消费性支出计算，3周岁及以下(含3周岁)死亡的，补偿6年；3周岁以上死亡的，补偿12年。一次性补偿金额=贵州省上一年度城镇居民人均消费性支出x1.26（或12）o2 .严重残疾或者器官组织损伤病例：按照贵州省上一年度城镇居民人均消费性支出计算，一级乙等至三级戊等损害程度对应补偿系数为1-0.1o(1 ) 一级乙等, (2)二级甲等, (3)二级乙等, (4)二级丙等, (5)二级丁等, (6)三级甲等, (7)三级乙等, (8)三级丙等, (9)三级丁等,补偿系数为1.0； 补偿系数为0.9； 补偿系数为0.8； 补偿系数为0.7； 补偿系数为0.6； 补偿系数为0.5； 补偿系数为0.4； 补偿系数为0.3； 补偿系数为0.2；(10)三级戊等，补偿系数为0.1一次性补偿金额=贵州省上一年度城镇居民人均消费性支出1.2补偿年限X补偿系数。（二）损害程度确定为四级（即造成明显人身损害的其他后果的，包括预防接种异常反应后对受种者造成的人身损害完全治愈的情况）的异常反应病例，需补偿因治疗而产生的医疗费、交通费和误工费，且每个病例补偿上限为5万元。1 .医疗费：在城镇基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡居民基本医疗保险、医疗救助基金等医疗保障制度或通过其他商业保险报销后的剩余医疗费用或者未参加医疗保险受种者的医疗费用给予补偿。2 .交通费：受种者因预防接种异常反应相关疾病就医期间，往返医疗单位的交通费，包括受种者和1名陪护人员实际必须使用的交通工具费用（火车软卧、高铁商务座和一等座、机票不属报销范围）°报销的交通费应与病历记载的就医时间和次数相符。住院患者为每次住院首次和出院末次的交通费。3 .误工费：受种者在住院治疗期间其家属（限1人）的误工费，按照申请补偿年份的上一年度贵州省职工平均工资和实际误工天数计算，误工天数最长时限为1年。误工费二上一年度贵州省职工平均工资/25OX实际误工天数。（三）不能排除预防接种异常反应造成受种者死亡、严重残疾或者器官组织损伤、损害程度确定为四级的病例，按照异常反应病例补偿金额的60%进行补偿。1 .死亡病例：一次性补偿金额=贵州省上一年度城镇居民人均消费性支出x126（或12）×0.6o2 .严重残疾或者器官组织损伤病例：一次性补偿金额二贵州省上一年度城镇居民人均消费性支出X1.2X补偿年限X补偿系数x0.6。3 .损害程度确定为四级病例：一次性补偿金额（医疗费+交通费+误工费）×0.6o（四）偶合症死亡的病例，按照规定开展法医病理鉴定的，一次性补偿5-10万元。不满1周岁死亡的，补偿5万元，年龄每增加一岁补偿金额增加1万元，最高补偿不超过10万元。（五）人民法院最终审判结论为需要补偿的病例，按照人民法院的审判结论给予补偿。（六）受种者在接种免疫规划疫苗后发生死亡，且受种方同意法医病理鉴定的，无论结论是否属于预防接种异常反应，病理鉴定费用均由中标保险公司承担。受种方拒绝或者不配合法医病理鉴定，承担无法进行调查诊断的后果。（七）申请预防接种异常反应鉴定，经鉴定属于免疫规划疫苗引起的异常反应或不能排除异常反应，鉴定费用由中标保险公司承担。不属于异常反应的，鉴定费用由提出异常反应鉴定的申请方承担。六、不予补偿情形根据国家相关法规的规定,以下情形不予补偿：（一）因疫苗本身特性引起的接种后一般反应；（二）因疫苗质量不合格给受种者造成的损害；（三）因接种单位违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案给受种者造成的损害；（四）受种者有疫苗说明书规定的接种禁忌，在接种前受种者或者其监护人未如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况，接种后受种者原有疾病急性复发或者病情加重；（五）因心理因素发生的个体或者群体的心因性反应；（六）受种者发生不明原因死亡，受种方拒绝或者不配合法医病理鉴定。七、工作要求（一）组织管理。各级卫生健康行政部门应牵头成立免疫规划疫苗预防接种异常反应保险补偿工作组，成员包括卫生健康行政部门、疾病预防控制机构及保险公司等相关人员，并由工作组指定专人负责本辖区内免疫规划疫苗预防接种异常反应保险补偿具体工作。（二）工作职责。保险补偿工作组负责保险补偿工作的统一调度、纠纷调解、相关处置程序引导、宣贯工作的部署和执行、定期会商和工作衔接。各级卫生健康行政部门负责保险补偿工作的整体推进、政策指导、多渠道宣传、监督评估和组织协调。疾病预防控制机构负责组织疑似预防接种异常反应病例的调查诊断，相关鉴定、司法资料收集，协助卫生健康行政部门开展各项保险补偿相关工作，配合保险公司开展相关宣贯和补偿工作。保险公司负责免疫规划疫苗预防接种异常反应补偿保险的接案、调度、补偿等相关工作，定期向卫生健康行政部门汇报补偿实施情况，并根据督导评估意见及时调整完善补偿工作。八、其他事项（一）中标保险公司在承保期限内除负责我省免疫规划疫苗预防接种异常反应相关病例基础保险补偿工作外，按照招标文件的有关规定，可在贵州省行政区域内开展预防接种损害补充保险业务，同步提供补充保险的产品和服务。在承保服务期限内，中标保险公司应在遵守各级预防接种机构的相关规章制度前提下，采取向预防接种单位派驻合格保险服务专员的方式，确保基础保险及补充保险相关工作能顺利开展。（二）中标保险公司应每半年向省卫生健康委、省财政厅、省疾控中心报告预防接种异常反应保险补偿工作实施情况，重要情况随时汇报沟通。（三）保险期限为2021年1月1日至2023年12月31日，自本方案下发之日起正式受理补偿。（四）自本实施方案公布之日起，与贵州省预防接种异常反应补偿办法（试行）不一致内容均以本方案为准，本方案中未规定的内容仍按照贵州省预防接种异常反应补偿办法（试行）执行。附件：贵州省免疫规划疫苗预防接种异常反应基础保险补偿实施流程贵州省免疫规划疫苗预防接种异常反应基础保险补偿实施流程一、报案登记由县级疾病预防控制机构向保险公司报案，报案专线为95518,保险公司接到报案后及时进行专项登记Q二、案件调度（一）95518专线立即将案件调度至疫苗保险补偿专员。（二）疫苗保险补偿专员在接到95518调度后30分钟内电话联系报案人。（三）疫苗保险补偿专员应在案件生效后，全程参与案件的调查诊断、处置和补偿工作，积极同疾病预防控制机构做好沟通、协调。三、案件处理流程（一）疑似预防接种异常反应（以下简称AEFI）病例的调查诊断、鉴定或者司法诉讼。1 .AEFI病例的调查诊断。当地疾病预防控制机构发现AEFI病例，按关于修改全国疑似预防接种异常反应监测方案部分内容的通知（国卫办疾控函2022208号）要求，对需组织预防接种异常反应调查诊断专家组进行调查诊断的病例，开展调查诊断工作并出具AEFI调查诊断结论（调查诊断书），AEFl的调查诊断结论应当在调查结束后30天内作出（病例死亡后进行法医病理鉴定的，应在法医病理鉴定报告收到后的7天内完成诊断）。预估补偿总金额在2000元以下的案件，由当地县级疾病预防控制机构以适当的方式尽快组织县级相关专家组进行诊断，并及时将诊断结论报市级专家组审核，在出具预防接种异常反应情况说明（附件4）后，通过“快处快补”流程进行处理。2 .AEFI病例的鉴定。（1）市级医学会鉴定：受种方、接种单位、疫苗上市许可持有人对预防接种异常反应调查诊断结论有争议时，可以在收到预防接种异常反应调查诊断结论之日起60日内向接种单位所在地设区的市级医学会申请进行预防接种异常反应鉴定，并提交预防接种异常反应鉴定所需材料。（2）省级医学会鉴定：对设区的市级医学会鉴定结论不服的，可以在收到预防接种异常反应鉴定书之日起15日内，向接种单位所在地的省级医学会申请再鉴定。3.AEFI病例的司法诉讼。受种方、接种单位、疫苗上市许可持有人可在AEFI调查诊断结论做出后，也可在市级或省级医学会鉴定后，向人民法院提起诉讼。（二）案件补偿。.受种方同意进行补偿的，应当自收到预防接种异常反应调查诊断结论或者鉴定结论或者人民法院最终审判结论之日起60日内向中国人民财产保险股份有限公司贵州省分公司提出补偿申请，逾期不予受理。具体流程如下：1 .补偿申请。受种方根据调查诊断结论或者鉴定结论或者人民法院最终审判结论，向保险公司提出预防接种异常反应补偿申请，并填写补偿申请书（附件1）。2 .补偿经费核算。保险公司按照贵州省免疫规划疫苗预防接种异常反应基础保险补偿实施方案的规定核算补偿金额，填写预防接种异常反应补偿经费核算表（附件2）,并将补偿金额及补偿依据告知受种方。3.案件材料收集。通用资料监护人（即被保险人）或被委托人（如有）身份证正反面复印件。监护人（即被保险人）与受种者的关系证明复印件，如出生医学证明或户口册；委托人（如有）的授权委托书。接种本的正页和接种记录页复印件。监护人（即被保险人）的收款账户信息，包含账户名称、开户行、卡号。调查诊断结论报告或鉴定报告或法院判决书的原件；补偿总金额2000元以下案件，提供情况说明原件（模板见附件4）。补偿申请书的原件。补偿协议书的原件。门诊类：疾病证明书或病历、相关检查报告、发票的原件。住院类：入院记录、出院小结、相关检查报告等（如无法分清，可到医院复印一套完整病历档案），以及发票的原件。其他类死亡案件：尸检报告的原件、尸检费发票的原件；如尸检费由接种单位垫付，需提供垫付单位营业执照复印件、负责人身份证复印件及收款信息，包含账户名称、开户行、账号。残疾或者器官组织损伤案件：市级及以上预防接种异常反应调查诊断专家组做出的补偿年限说明原件。交通费：乘车发票的原件。4 .资料审核：保险公司收到补偿资料后，在5个工作日内负责审核，如材料不全，通知报案人或者受种者补充相关材料。5 .签订补偿协议：受种方与接种单位签订预防接种异常反应基础保险补偿协议（附件3）。6 .补偿款支付并结案：签订预防接种异常反应基础保险补偿协议后，补偿金额在一万元以下的案件，2个工作日内完成；补偿金额在一万元以上（含一万元）至十万元以下的案件，5个工作日内完成；补偿金额在十万元以上（含十万元）的案件，10个工作日内完成。7 .保险公司及时将预防接种异常反应基础保险补偿相关材料（结论相关材料和预防接种异常反应基础保险补偿协议复印件）送县级疾病预防控制机构存档。附件：1.贵州省免疫规划疫苗预防接种异常反应基础保险补偿申请书2 .预防接种异常反应基础保险补偿及相关经费核算表3 贵州省免疫规划疫苗预防接种异常反应基础保险补偿协议4 .关于预防接种异常反应的情况说明附件1人保财险理赔报案号：贵州省免疫规划疫苗预防接种异常反应基础保险补偿申请书中国人民财产保险股份有限公司贵州省分公司：年月日，受种者在县（市、区）乡（镇、街道办事处）（接种单位）接种（疫苗1）、（疫苗2）、（疫苗3）后出现疑似预防接种异常反应。年月日，预防接种异常反应调查诊断专家组调查诊断为,诊断书编号：/（年月日，预防接种异常反应调查诊断专家组的预防接种异常反应情况说明，结论为：）/（年月日，市（省）级医学会鉴定为,鉴定书编号：）/（年月日，人民法院判定为,判决书案号：）根据贵州省预防接种异常反应补偿办法（试行）和贵州省免疫规划疫苗预防接种异常反应基础保险补偿实施方案规定，现向你公司申请预防接种异常反应一次性补偿。受种者姓名性别出生日期居民身份证号/出生证号/户口本号家庭住址联系电话申请人姓名性别与受种者关系居民身份证号监护人姓名性别与受种者关系居民身份证号申请人或监护人（或委托人）签名申请时间年月日说明：1 .申请者用蓝色或者黑色墨水笔如实填写，字体端正，字迹清晰可辩，不得涂改。2 .报案号为中国人民财产保险股份有限公司贵州省分公司理赔报案号。3 .申请人根据申请资料项目，在相应方框内打勾。4 .申请人应为受种者监护人（即被保险人）。5 .如监护人因各种情况不能亲自签署相关协议，可以委托他人进行办理，但需要提供授权委托书。附件2预防接种异常反应基础保险补偿及相关经费核算表一、受种者情况：死亡（诊断或鉴定结论为预防接种异常反应）补偿标准：3周岁及以下（含3周岁），补偿6年；3周岁以上，补偿12年受种者年龄补偿年限补偿公式补偿金额（元）尸检费（元）鉴定费（元）合计（元）（贵州省上一年度城镇居民人均消费性支出）X1.2×（补偿年限）二、受种者情况：死亡（诊断或鉴定结论为偶合症）受种者年龄补偿金额（元）尸检费（元）鉴定费（元）合计（元）三、受种者情况：死亡（诊断或鉴定结论不能排除预防接种异常反应）补偿标准：3周岁及以下（含3周岁），补偿6年；3周岁以上，补偿12年受种者年龄补偿年限补偿公式补偿金额（元）尸检费（元）鉴定费（元）合计（元）（贵州省上一年度城镇居民人均消费性支出）X1.2×（补偿年限）×60%四、受种者情况：诊断或鉴定结论为预防接种导致严重残疾或者器官组织损伤损害程度分级补偿系数补偿年限补偿公式补偿金额（元）鉴定费（元）合计（元）（贵州省上一年度城镇居民人均消费性支出）×1.2×（补偿年限）x_（补偿系数）五、受种者情况：诊断或鉴定结论为不能排除预防接种异常反应造成严重残疾或者器官组织损伤损害程度分级补偿系数补偿年限补偿公式补偿金额（元）鉴定费（元）合计（元）（贵州省上一年度城镇居民人均消费性支出）×1.2×（补偿年限）×（补偿系数）×60%六、受种者情况：损害程度确定为四级的预防接种异常反应医疗费（元）交通费（元）误工费（元）合计（元）七、受种者情况：损害程度确定为四级的不排除预防接种异常反应医疗费X60%（元）交通费X60%（元）误工费X60%（元）合计（元）核算单位（盖章）：核算人签名：核算时间：申请人签名：贵州省免疫规划疫苗预防接种异常反应基础保险补偿协议甲方：;性别：;身份证号码：联系方式：家庭住址：乙方：（接种点）法定代表人：住所：丙方：中国人民财产保险股份有限公司贵州省分公司统一社会信用代码：负责人：营业场所：年月日，受种者在县（市、区、）乡（镇、街道办事处）（接种单位）接种（疫苗1）、（疫苗2）、（疫苗3）后出现疑似预防接种异常反应。年月日，预防接种异常反应调查诊断专家组调查诊断为,诊断书编号：/（年月日，预防接种异常反应调查诊断专家组的预防接种异常反应情况说明结论为）/（年月日，市（省）级医学会鉴定为,鉴定书编号：）/（年一一月日，人民法院判定为,判决书案号：）根据贵州省预防接种异常反应补偿办法（试行）和贵州省免疫规划疫苗预防接种异常反应基础保险补偿实施方案规定，现甲、乙、丙三方在平等、自愿、依法的基础上，达成如下一次性补偿协议：一、甲方保证与受种者关系为,并保证依法取得所有法定监护人（受种者伤残情况下）或所有法定继承人（受种者死亡情况下）的授权委托，对此甲方承担保证责任。如因甲方隐瞒或提供信息有误，乙方和丙方有权解除本协议，不再承担此协议约定的乙方和丙方应承担的义务，同时丙方有权向甲方追偿甲方所获补偿金并追究甲方的法律责任。二、甲方根据上述调查诊断结论（含关于预防接种异常反应的情况说明）或鉴定结论或人民法院最终审判结论，向乙方提出补偿申请，乙方授权丙方按照贵州省卫生健康委在丙方投保的保单号：保险单下，由丙方直接向甲方支付一次性保险补偿款元（人民币）大写O具体补偿项目为：口死亡补偿金：;口残疾或者器官组织损伤补偿金：;口医疗费：;口交通费：;口误工费：;口鉴定费：;尸检费：;口其他：O甲方指定收款账户如下：账户名称：开户行名称：银行账号：甲方保证上述账户信息正确无误，如有变更应提前3日告知丙方。否则如因甲方的任何问题及原因，致使保险补偿款未能按时支付或者错误支付的，责任由甲方自负，乙方或丙方不因此承担任何违约责任。三、甲方承诺无条件积极配合办理保险理赔手续，包括但不限于提供索赔材料、签署相关理赔文书、办理公证等手续，具体索赔材料以保险公司列明的索赔清单为准。如果甲方无法提供前述材料，造成保险补偿款无法支付的，由此产生的后果及法律责任由甲方自行承担。四、甲方知晓并同意，在收到丙方支付的保险补偿款后，所有补偿事项终结，并承诺不再以任何方式就上述预防接种异常反应，向乙方和丙方提出任何经济补偿或赔偿要求。如甲方有其他监护人或继承人再行提出任何补偿或赔偿要求的，由甲方自行负责处理和解决。五、本协议为甲、乙、丙三方就上述预防接种异常反应所商定的一次性处理协议，三方均已全文阅读上述协议内容并理解无误。自本协议三方签署，且甲方收到丙方支付的保险补偿款后，此事件任何补偿责任就此终结。六、本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，具有同等法律效力。协议自甲方签字捺印，乙方、丙方盖章之日起生效。（以下无正文，为本协议签署页）甲方（签字捺印）：时间：年月日乙方（盖章）：时间:丙方（盖章）：中国人民财产保险股份有限公司贵州省分公司时间：年月日关于预防接种异常反应的情况说明中国人民保险股份有限公司贵州分公司：年月0,受种者在（接种单位）接种（疫苗名称）后出现疑似预防接种异常反应。现将相关情况说明如下：受种方：受种者姓名：性别：出生日期：监护人姓名：性别：身份证号码：与受种者关系：联系电话：住址：接种方：接种单位名称：地址：联系人：联系电话：疫苗上市许可持有人：疫苗上市许可持有人名称：接种疫苗名称：批号：效期：一、接种实施和发病诊治经过二、疾病诊断及发生原因的判断与依据（一）疾病诊断（二）因果关联判断三、诊断结论受种者接种后所患疾病考虑为,属于预防接种异常反应/不排除为预防接种异常反应/不属于预防接种异常反应，属于偶合症。特此说明！预防接种异常反应调查诊断专家组年月日