护理查房1.ppt

护 理 查 房,提 纲,一、概念二、分类三、护理查房的准备、顺序、站位四、护理查房程序五、护理查房人员准备六、护理查房中与病人及家属的交流七、护理查房中查体、讨论、指导八、护理查房范例,一、概念,护理专家及上级护师(查房者)通过责任护士对病人病情、治疗护理效果的报告、本人对病人的体格检查、与病人及家属的交流、沟通，在掌握病人全面资料的基础上，经过综合整理与分析，对病人的治疗效果、护理质量、护理难点、下一步的护理方案进行讨论、分析、指导、修正，同时检查评价责任护士护理措施、护理效果、整体护理的落实情况，以保证病人安全，改进、提升护理质量的过程称护理查房。,二、分类,行政查房护理查房 临床护理查房 业务查房 护理个案查房 护理教学查房,（一）临床护理查房（专科护理查房）1.概念：是通过责任护士对病人现存护理问题、措施及效果的汇报，护士长或高职称护士对病人的专科查体及交流，了解病人的护理效果、病人的需求，评价责任护士的工作质量及对病人的护理效果，对存在的问题提出修正意见的过程。2.解析：一般安排在床头交接班时或治疗护理基本完成后。病人应选择新入、危重、疑难、新开展的治疗护理措施的病人，主要对病人现存的护理问题进行查房。也是护理管理者进行质量督查时采取的形式。,（二）护理个案查房1.概念：护士长根据复杂疑难病人病情的需要有计划安排的，由护士长主持，高职称护师参加，根据责任护士的病情报告，查房者对病人的护理查体，与病人及家属的交流，对病人的护理方案、护理问题、护理措施、护理难点进行检查、讨论、修正，制定新的护理措施的过程，称为护理个案查房。是以解决复杂疑难问题为主要目标的护理查房形式。,（二）护理个案查房2.解析：有计划安排的。需要讨论解决一些特殊及疑难的问题，要拿出一些新的措施或指导性意见，一般由本科室的全体护士参加，需要时可请床位医生及其他相关人员如营养师等。查房者是本科室的上级护师，也可以是外请护理专家，对病人护理中的难点、疑点、缺欠进行专项护理查房，以达到解决护理难点，及时修正护理措施，提高病人护理效果为目的。,（三）护理教学查房1.概念：是临床总带教教师，根据本专业教学大纲的要求，选择本科室主要病种、病情相对复杂、非急性期的病人为查房对象。通过责任护生的病情报告，责任护士的补充，总带教教师的护理查体，与病人及家属的交流，对所查病人的护理方案、护理措施、护理效果进行评价分析指导，对疾病涉及的相关知识、前沿信息进行讨论讲解指导的过程，称护理教学查房。,（三）护理教学查房2.解析：病人选择，各专科主要病种、病情相对复杂、非急性期、病情相对稳定的病人、典型的涉及相关知识较广的病历。护生通过所查病人的病史、病情、诊断、治疗、护理问题、措施及效果的了解，对本病种相关知识的学习讨论，深入掌握与该病种相关解剖、病理生理、症状体征、治疗护理的特点，掌握对本病种护理问题、护理措施的确定、护理效果评价的能力，以达到理解病人、认识疾病、提高病人护理效果的目标。锻炼护生报告病例能力，使其他参加查房的护生掌握护理程序的运用，复习掌握相关的理论知识。,附表：3种护理查房区别,三、护理查房的准备、顺序、站位,（一）准备（物品）：查房车、血压计、听诊器、体温表、手电、压舌板、手消液、皮尺、病历等。（二）顺序1.入室顺序：责任护士、查房者、其他护理人员按职称由高到低排序、实习生、传递物品护士（推车）2.出室顺序：查房者、责任护士、其他护理人员按职称由高到低排序、实习生、推车护士。注：出入室顺序不是绝对的，也可根据具体情况调整。,三、护理查房的准备、顺序、站位,（三）站位病人右侧：查房者病人左侧：依次为责任护士、护士、实习生。如人多，可以站在床尾。床尾：传递物品护士、推车。,四、护理查房程序,护理查房的过程实际也是实施护理程序的过程。护理程序是一个有机的系统，其评估、诊断、计划、实施、评价5个步骤相互关联；从搜集资料到正确评估、从确定护理问题到制订护理计划、从计划的实施到最终评价，需要系统的知识和技巧。护理人员掌握运用护理程序的能力是实施查房的关键。,（一）临床护理查房程序：查房者问候病人，向病人及家属说明查房及目的 责任护士报告病人病情（24h内病情为主及护理情况）责任护士提出护理难点 查房者对病人进行专科护理查体 查房者与病人及家属交流，了解情况,查房者介绍查体的阳性情况及了解到的问题 解答病人的问题，评价护理效果 查房者指导下一步护理措施及先进的护理方法 对病人及家属进行健康指导 查房总结，感谢病人的配合,（二）护理个案查房程序：责任护士问候病人及家属，向病人及家属说明目的 查房者问候病人及家属，取得同意与合作 责任护士报告病例，提出护理难点 查房者对病人进行全面护理查体,查房者与病人交流了解情况 查房者向责任护士了解情况 查房者解答病人的提问，进行健康指导 查房者总结护理查体的阳性情况及了解到的问题,查房者针对病人的护理问题组织大会讨论 查房者总结指导下一步的护理方案及措施 查房者介绍该病种的前沿信息 查房总结，感谢病人及家属的配合,（三）护理教学查房程序：带教老师向病人及家属问候，说明查房目的 该病人的责任护生报告病例，责任护士补充 带教老师对病人进行全面查体 带教老师与病人及家属进行了解、交流,带教老师总结护理查体的情况 带教老师总结责任护生的报告及护理情况 带教老师根据病人的护理需要提问相关知识 护生回答老师的提问 带教老师讲解护生未掌握的知识,带教老师指导护生对该病人的护理措施 带教老师向病人及家属作健康指导 护生提出需要老师解答的问题 带教老师解答护生问题 带教老师介绍该疾病的治疗护理前沿信息 查房者总结,五、护理查房人员准备,（一）护士长准备 对于任何一种护理查房形式，无论护士长是否是查房者，均应对病人及责任护士的情况及查房需要的资料及信息进行了解，并安排完善，特别对于疑难病人外请专家时，对于病人、责任护士，查房物品都应做好准备，以保证护理查房的顺利进行及效果。,五、护理查房人员准备,（二）查房者的准备 查房者是护理查房中关键人物，查房者能力、水平直接影响到查房的效果，并对全体参加查房的人员有引导、教育、修正的作用，无论何种查房，查房者均应熟练掌握查房程序。查房前将病人的基本情况、特殊情况、难点疑点都有基本了解，并在查房前查阅资料及相关信息，做到对病人情况、治疗护理需要解决的问题、解决的措施、所查病种的前沿信息心中有数，使自己在有知识储备的状态下高质量地完成护理查房。,五、护理查房人员准备,（三）责任护士的准备 在各种护理查房中都承担着重要的责任，责任护士报告病史的质量，汇报回答查房者各种问题的准确性，直接影响查房者对病情的判断，所以责任护士在查房前要掌握病人的自然情况、社会状态、心理状态、一般状态（入院天数、各项检查结果、生命体征、饮食、睡眠质量等），对病人现存的护理问题、各项检查化验指标、正在进行的护理措施及效果、需要查房解决的问题等。,五、护理查房人员准备,（四）其他参加人员的准备 护理查房类型的不同，参加的人员也不同，如临床查房，其他的护士不必做过多的准备，只需在查房时认真听取上级护师的指导或提出护理建议即可，如参加个案查房，所参加的人员最好能事前了解病人或阅读病历或翻阅相关资料，作有准备的听众，积极参与对病人下一步护理方案措施的修订。,五、护理查房人员准备,（五）病人与家属的准备 在各种护理查房前，都应使病人与家属有心理准备，一般在查房前2-24h告知，取得病人及家属的同意及合作，告知需要协助准备的问题，如进餐、饮水、大小便等，以免病人在不舒适的状态下接受查房。病人床单元整洁、舒适，温度适宜，使病人方便查体，允许家属一人在场，过多家属会影响查房正常进行。,六、护理查房中与病人及家属的交流,（一）以病人为中心是查房的重心 在查房中要强调以病人为重心，以人的健康问题为中心，通过查房为病人制订最优的护理计划，并付诸实施。,六、护理查房中与病人及家属的交流,（二）查房时的人文礼仪 护理查房是护士群体与病人打交道的活动，是最重要的、最有价值的医疗活动，病人希望得到更好的护理，病人及家属也很重视护士的此项活动。查房护士的群体素质礼仪直接影响病人对我们的信任。从入室始，责任护士先进入病室，是因责任护士是病人最熟悉的人，不会带来陌生感，责任护士、查房者分别问候病人以取得合作，其他人员来到床前也应微笑示意，使病人感到亲切自然，再进入查房程序。查房中应尊重病人的隐私，查体前应征得病人同意，查房结束征询病人意见和需求，再礼貌道谢，其他人员点头微笑后离开病人。,六、护理查房中与病人及家属的交流,（三）查房人员仪表体态 工作服应干净整洁合体，行为举止规范，自然有序，姿态不过于随便，不要来回走动。因病人是在众护士的眼前，而众护士也是在病人眼前，应使病人感到自己是在接受一支高素质高水准的有知识、有经验的护理队伍的查房，使病人在充满信任、积极支持的状态下接受配合我们的护理查房。,六、护理查房中与病人及家属的交流,（四）给病人一点倾诉时间 查房过程中，始终将病人放在中心，病人很重视查房，他除了听，更希望护士听他诉说，所以要给病人说话及提问的机会，通过倾听，了解病人的需求。同时也便于我们进行护理查房。,六、护理查房中与病人及家属的交流,（五）查房中与病人语言交流 与病人拉近距离如眼光的接触、用手抚摸头部及手、称呼病人的名字或尊称、解释病人及家属提出的问题或存在的问题。避免将查房变成讲课、讨论，在病人床前的时间不应过长。关于病人的查体、健康教育，应在病人床前进行，而对护理问题的补充、护理措施的讨论，则应回到办公室进行，以不影响病人休息及避免成为纠纷的隐患。,七、护理查房中查体、讨论、指导,（一）护理查体 注重病人的症状的改变以及功能的影响。临床查房，主要对疾病的专科方面进行查体，在较短时间内发现问题、指导护士工作。个案查房要对病人进行全面查体的同时，对所患疾病专科或疑难问题方面进行查体，以便发现问题、提出问题、解决问题。教学查房要规范对病人进行全面的查体，为学生做规范的示范查体。各种查体后均应作总结。,七、护理查房中查体、讨论、指导,（一）护理查体：视、触、叩、听的运用1.视诊：评估营养状态，病人看上去是否有恶液质、消瘦、虚弱、消耗症状。躯体结构是否对称，如不对称，视为异常表现。2.触诊：用手去感觉异常的淋巴结、腹部肿块等是否有压痛。3.叩诊：用来判断腔内是否有液体。4.听诊：用听诊器听体内器官所产生的声音，是评估心音和肠鸣音是否正常。,七、护理查房中查体、讨论、指导,（二）讨论 围绕个案病例的护理诊断是否正确、护理措施是否得当、新开展的护理技术操作病例有哪些经验教训、护理病例书写是否规范、护患有争议的问题是否存在护理过错、应借鉴的问题等各抒己见，提出问题应采取相应措施，找出护理工作中的不足，制定下一步的护理措施，通过讨论，把带有普遍性的问题提炼出来，不仅作为经验推广学习，而且作为教训引以为鉴。通过讨论，可提高护士的分析能力、判断能力，提高专科护理水平。,七、护理查房中查体、讨论、指导,（三）指导与前沿信息 查房者对所查疾病的前沿信息指导，是各种护理查房的关健程序，是使参加查房的所有护士得到指导的关健，可反映查房者学识水平、临床经验，也是衡量此次查房水平的重要标志。指导应确实是医学领域目前最先进的方法、最前沿的信息，不应介绍过时的信息，更不要误导护士。无论介绍何种信息，都应与所查病人的护理实际相连接，避免介绍过多的与病人实际情况及护理需要无关的信息。,八、护理查房范例,（一）糖尿病护理临床查房 时间：2007.3.2 3pm 地点：第二病房 参加人员：护士长王丽、主管护师张林、责任护士董红、护 士刘玉、张云、实习生莫云、吴杰、李汪 查房者（护士长）：“王女士您好，现在感觉怎样？”“还行”。我们现在对您护理情况进行护理查房，以便更好地对您进行护理，希望得到你的配合，时间大约在20，查房期间，如果您有何不舒适，请您及时告知我们。查房者：现在请责任护士介绍病人的病情及护理情况。,责任护士：2床，王菲，女，49岁，职业：会计。患者于2007.3.1以“口渴、多尿、发热一周、恶心、呕吐2天”为主诉入院。既往有糖尿病病史3年，一般空腹血糖在间断降糖药治疗下为9.2-12.5mmol/L，餐后2h血糖为12.3-14.4mmol/L，无药物过敏史。入院时患者意识模糊，R深大，有烂苹果味，全身皮肤弹性减弱，T38.7，P96次/分，R24次/分，BP100/60mmHg，血糖15.8mmol/L，尿酮体()。今日入院第2天，于昨天6pm神志转清，现在R略深，有少许烂苹果味，全身皮肤弹性减弱，T38.1，P88次/分，R24次/分，BP110/70 mmHg，自诉口渴减轻，仍有恶心，未吐。7Am尿酮体()，空腹血糖11.5mmol/L，餐后2h血糖14.3mmol/L，现给予一级护理，普食，测T、P、R、BP q4h，记24h出入量。5GS 500ml、50GS 60ml、10kcl 10ml、RI 12U、5GS 500ml、银杏叶20ml、RI 8U，ivgtt qd，NS 250ml、锋派新2.0 q12h，今日医嘱增加RI 8U早中晚 H。根据病人今天病情，现提出以下护理问题及措施：,问题1.血糖及酮体升高 1.遵医嘱给予准确输入液体及RI，现患者R深大减轻，R略有烂苹果味，BP110/70mmHg，P88次/分。2.定时测血糖：空腹血糖11.5mmol/L，餐后2h血糖14.3mmol/L，酮体()。问题2.发热 10AmT37.9，协助患者饮水400ml，12N患者出汗较多协助更换内衣。问题3.恶心、呕吐 早餐进食米粥1两，感觉有轻微恶心、未吐。协助漱口。10Am吃西瓜2两，无明显恶心。中午进面条2两，自诉轻微恶心、未吐。“王女士，您现在感觉好些了吗？”“好多了，虽然还有点恶心，但吃东西不吐了。”,问题4.生活自理能力下降 卧床休息，向患者讲解卧床休息的重要性，患者理解，但 不习惯室内大小便，觉得不方便，11Am协助床边排尿一次。问题5.对RI治疗有忧虑，担心撤不掉 今上午向王女士讲了RI的作用，但由于她平时听朋友介绍RI易成瘾，用上撤不掉，还存在一些忧虑。问题6.王女士的血糖和酮体下降明显。下一步的健康教育希望护士长指导。护士长：董红的报告比较全面，对病人了解得全面。患者恶心症状减轻，可进食，进食后，未出现呕吐，R、BP平稳。小董的护理您满意吗？您现在的最大目标应是恢复保证进食，尽快消除酮体，下一步需要明确糖尿病饮食，以配合治疗时血糖控制达标。,指导1.糖尿病饮食1.尽管王女士患糖尿病3年，但一直未得到系统治疗，血糖控制不佳，对糖尿病饮食缺乏正确理解，因此要使她明确糖尿病饮食是控制总热量、营养成分均衡2.根据患者的身高、休息状态计算总热量，每日主食量、pr的量、脂肪的摄入量，3餐分配。3.米粥含淀粉成分的食物血糖指数高，升血糖快，这样人食物不能吃。4.保证纤维素食物摄入，蔬菜每天总量1斤。5.油炸食品热量高，尽量少吃。,指导2.低血糖的预防及护理1.由于长时间高血糖状态，通过治疗当血糖下降到一定程度出现低血糖症状，心慌、出汗、乏力，指导患者卧床休息，饮一些水即可。2.通过治疗，胰岛功能得到恢复，病人感觉心慌、出汗、乏力，血糖下降到3.8mmol/L，指导病人进食、休息，及时通知医生。3.指导患者定时定量进食，不能作剧烈活动。4.散步时随身备糖果，当出现低血糖时用。指导3.运动疗法：增加机体对RI的敏感性，使药物的降糖效果很好的发挥1.不能空腹运动，餐后1h运动为佳。2.穿软底鞋。3.以步行为最佳运动方式，运动效果以微微出汗为佳。查房者：此次查房，责任护士还应根据病人的病情切实落实好所制定的护理计划，调整相应的护理措施，尽快促进病人早日康复。“王女士您还有什么需要我做的吗？”“没有”“谢谢您的配合。”本次查房到此结束。,(二)直肠癌护理个案查房,时间:2007.6.13 2pm地点:普外病房参加人员:护士长王红、副主任护师张力、护士张化、曼丽，实 习生莫非、吴既、李辉查房者（护士长）：“王先生您好，现在感觉怎么样？”。“感觉还行”。我们对您手术后的护理及相关的疾病知识进行护理查房，以便更好地对您进行护理，希望得到你的配合，时间大约在30，查房期间，如果您有何不舒适，请您及时告知我们。各位领导、同事下午好，现在我们进行个案护理查房，此次查房的目的是：了解责任护士对病人护理问题的评估及护理措施的落实情况 制定病人切口愈合欠佳的护理措施 制定预防静脉血栓形成的措施。现在请责任护士介绍病人的病情及护理情况。,责任护士：202室2床，王健，男，59岁，职业：教师，于2007.6.1以“间断便血2个月，加重3天入院”。既往有糖尿病史，一般空腹血糖在7.2mmol/L，无药物过敏史。在我院进行肠镜检查示：直肠肿物。在完善各项术前检查后，于6月9 日 9Am在全麻下行“经腹会阴联合直肠肿物（实为直肠癌）根治术”。今日是入院第12天,术后3天,T36.7,P84次/分,BP110/70 mmHg，实验室检查：WBC4.7109/L，RBC3.51012/L HGB 93g/L，TB 62g/L，ALB 30g/L，GLB 32g/L。空腹血糖7.0mmol/L，刀口愈合欠佳。于今日9Am医生给予结肠造瘘处开瘘。现给予一级护理，半流食，半卧位，留置导尿，造瘘口护理，0.9NS250ml、500ml，头孢他定2.0，5GS 1000ml，VC5.0，10kcl 30ml，5GNS250ml，ivgtt qd。根据病人今日病情，现提出以下护理问题及措施：,问题1.生活自理能力减弱1.采取消除依赖心理的措施,与病人共同探讨其现有的自理能力,鼓励病人最大限度地进行自理活动，离床活动10分钟、洗漱等/日，今日已于6：30Am床边活动10分钟，对于病人的进步及时给予鼓励。2.将病人常用物品放在伸手可及的地方，尽量自己拿取物品。今日于7Am协助病人洗脸、刷牙，于8Am协助进食米粥50ml。问题2.留置引流管1.骶前引流管固定完好通畅，每2h挤压一次，夜班引流量200ml，接班后引流量160ml，洗肉水色。留置导尿管24h尿量2800ml。2.病人取半卧位，自诉口干，给予清水棉球擦拭，指导适量饮水保持在1200ml/日左右。,问题3.心理压力较大 病人情绪低沉，对人工肛门有顾虑，与病人交谈，讲解人工肛门的相关知识，请其他床位病人介绍自己的体验，病人的心情有好转。问题4.有皮肤完整性受损的可能1.更换造口袋4次/日，造瘘口周围皮肤用温水、软毛巾擦净后 涂氧化锌油保护皮肤。2.骶尾部垫软枕，每2h协助翻身、更换体位、局部按摩一次。3.每天检测血糖4次，保持皮肤清洁，以防皮肤感染。4.指导病人穿宽松的内衣，防止皮肤擦伤引起感染。刀口敷料有少量淡红色液体渗出。病史报告完毕，请护士长查体并指导。,查房者查体：洗手、擦腋下、测量T、P、R、BP、查口腔、听肺、查切口敷料、听肠鸣音、查尿管、查四肢（取T表）、查受压部位及周身情况是否感染、查下肢血液循环情况。洗手。查房者对责任护士指导：王先生的T、P、R、BP情况较好，同小马报告相同，小马对该病人的护理问题明确、护理措施得当，病人病情稳定，肠蠕动恢复，骶前引流、尿管各一根通畅，结肠造口通畅、造瘘口愈合欠佳有少量血性渗出液，左下肢有较重的静脉曲张，心肺无异常，尽管病人情绪较稳定，但对排便方式的改变仍有顾虑。病人目前存在的护理问题是：需要康复指导的内容：1.人工肛门的自护知识 2.造瘘口皮肤愈合欠佳与糖尿病有关3.糖尿病的康复知识 4.下肢静脉血栓形成的预防与体弱卧 床静脉曲张有关,关于人工肛门的护理措施：1.瘘口打开后定时扩肛 qd，23/次1周，qod 12月，直到排便正常。以后qw 半年。2.王先生您要左侧卧位，以防污染切口引起感染。3.教会病人正确应用造口袋。王先生，造口袋这样连接（示范）4.您还要定时练习腹肌舒缩、增加腹内压，Bid，以促进大脑皮质尽快建立定时排便反射。查房者：王先生您还有什么问题？家属：护士长请您教一下扩肛的方法。护士长：用右手食指和中指戴上指套，涂石蜡油，缓慢插入人工肛门5cm，两手分开向四周扩张23。扩肛需要病人的配合及家属的共同参与。王先生，为了不影响您的休息，我们回办公室讨论，谢谢您的配合。,查房者：造瘘口愈合欠佳有哪些护理措施？张化：1.协助医生按时换药，保持皮肤造瘘周围清洁、干燥。2.观察病情变化，监测病人尿糖、酮体水平，如有糖尿病积极治疗。观察切口愈合及有无感染情况，有异常及时与医生联系，告知病人如有不适及时告诉我们。查房者：结肠造口灌洗的方法及注意事项？刘萍：1.结肠灌洗要用特制的漏斗，不可使用导尿管及灌肠器 以免引起肠穿孔。2.一次灌洗5001000ml的温水刺激肠蠕动，以达到短时间内彻底排出粪便的目的。连续灌洗10次左右，定时进行结肠灌洗可训练肠道规则蠕动，减少排便次数，灌洗后2448h内无粪便排出，不需要人工肛门袋，用一块棉球即可，消除或减少结肠造口的气味和肠道积气，减少造口周围皮肤刺激反应。3.灌洗禁忌症：全身一般情况差，结肠造口狭窄、回缩，出现造口旁疝者。,对责任护士下一步护理指导是：因病人的活动耐力不够，患有下肢静脉曲张，医生查房也提到了深静脉血栓问题，张力，你作为副主任护师，给大家介绍护理注意的相关问题。张力：王先生的下肢静脉血栓预防，应注意以下几点：1.指导病人做下肢的主动或被动肢体训练，以保证小腿肌肉的肌力。2.国窝处避免垫枕，以免影响静脉回流，下肢可做向心性按摩，46次/日，1015/次，对已发生了的血栓，禁止按摩患肢，避免患肢受压。3.补液时禁忌选择下肢静脉穿刺，因上肢静脉回流好于下肢，扎止血带时间尽量短，减轻组织损伤。4.持续胃肠减压能避免因腹胀致腹压增加，影响静脉回流，鼓励病人勤翻身，病情许可时，可取半卧位。5.饮食调节。恢复饮食后应按流质、半流质、软食顺序，循序渐进，保持膳食平衡，有利于血液稀释，促进血流，改变血液粘稠度。,疾病康复指导：1.心理指导：由于病人对疾病的预防及手术方式的选择等问题缺乏应对能力，易产生焦虑、恐惧心理。要与病人沟通，了解病人产生焦虑、恐惧心理的原因，向病人说明手术是目前治疗本病的最有效方法。手术后只要听从指导，护理得当，能与正常人一样生活和参加社会活动，以减轻病人的心理负担，使其积极配合治疗。2.饮食指导：制定计划，给易消化、避免过稀及含粗纤维过多的食物，以豆制品、蛋、鱼为好，另加菜汤、果汁，禁食含糖量高的食物，如苹果、葡萄、玉米、淀粉等。如有便秘，可适当增加食物中粗纤维含量。禁食刺激性食物。通过此次查房，复习了直肠癌的护理要点，统一了直肠癌及相关并发症的护理认识以及解释了病人所存在的问题，为了防止并发症的发生，责任护士应根据病人的病情，切实落实好所制定的护理计划，并根据病情变化作相应的调整，以促进病人的早日康复。出院后每半年复查一次。,查房者：今天的护理查房可以使大家对直肠癌伴有糖尿病病人的护理有了新的认识，随着人们观念和追求目标的改变，保留肛门手术以成为首选术式。但必须指出，任何为保留肛门而放弃根治原则都是错误的。所以要鼓励未能保留肛门病人接受人工肛门的排便模式，对这样病人我们要指导、训练病人的自护能力，提高病人的生存质量。1.造瘘口并发症的预防可通过健康宣教进行护理指导，造瘘口并发症是直肠癌术后的主要问题。患者由于不了解手术过程，往往对手术产生恐惧，常常不愿意接受造瘘而产生抑郁情绪。健康教育可使患者懂得不良心理状态对健康影响，使患者树立信心，使患者相信，只要学会自己护理好造口及应急处理，带着造瘘口也可以正常生活、社交与工作。,2.健康教育可提高病人知识水平，不但有助于病人主动参与，积极配合治疗护理，还能促进其功能康复。通过对直肠癌患者术前一般教育，如练习床上大小便、深呼吸、卧位、咳嗽排痰的方法，以及早下床活动等。减少了术后肺炎、腹胀、切口裂开等并发症的发生。通过对患者特殊教育，如教患者护理造瘘口并注意保持其周围皮肤清洁，定期更换瘘袋，多汗的人可用布罩吸收瘘口周边皮肤汗液，防止感染。3.饮食指导可避免食用刺激性食物，多食用低纤维素、低脂肪、高蛋白食物。大便次数较多时适当服用止泻药，有规律地进行肛门部肌肉舒缩活动，可有效地控制排便次数，提高生存质量。4.直肠癌术后患者常辅以放疗或化疗，以巩固疗效。通过健康教育，可让患者了解放疗或化疗常见的副反应，如放疗对皮肤损害，化疗引起恶心呕吐及药物漏出血管引起皮肤坏死等。这样都有效地减少并发症的发生，提高患者对放疗及化疗的耐受程度。查房者：责任护士对该病人的护理诊断明确、护理措施得当。我们对造瘘口愈合欠佳，下肢深静脉血栓的预防进行了讨论，希望责任护士参考实行，使病人早日康复。,（三）糖尿病护理教学查房,时间：2007.3.2 3pm地点：第二病房参加人员：总带教教师杨岚、主管护师张林、责任护士张彦、护士董萌、卢静舒、责任护生张华、实习生莫非、吴既教学查房的准备查房者：“王女士您好，现在感觉怎么样？”“还行”。我们现在对您疾病的护理情况进行教学查房，使我们的护理实习生得到知识复习同时，以便护士及护生能更好地对您进行护理，希望得到你的配合，时间大约在2030，查房期间，如果您有何不舒适，请您及时告知我们。各位同事、同学们下午好。现在我们要对王女士的护理情况进行教学查房，通过对病人的进一步了解，复习相关知识，检查指导责任护士、护生对病人存在健康问题及护理措施的落实情况，使王女士早日康复，使护生通过查房复习糖尿病酮症酸中毒的相关知识。现在请责任护生介绍病人的病情及护理情况。,责任护生：2床，王菲，女，49岁，职业：会计。患者于2007.3.1以“口渴、多尿、发热一周、恶心、呕吐2天”为主诉入院。既往有糖尿病病史3年，一般空腹血糖在间断降糖药治疗下为9.2-12.5mmol/L，餐后2h血糖为12.3-14.4mmol/L，无药物过敏史。入院时患者意识模糊，R深大，有烂苹果味，全身皮肤弹性减弱，T38.7，P96次/分，R24次/分，BP100/60mmHg，血糖15.8mmol/L，尿酮体()。今日入院第2天，于昨天6pm神志转清，现在R略深，有少许烂苹果味，全身皮肤弹性减弱，T38.1，P88次/分，R24次/分，BP110/70 mmHg，自诉口渴减轻，仍有恶心，未吐。7Am尿酮体()，空腹血糖11.5mmol/L，餐后2h血糖14.3mmol/L，现给予一级护理，普食，测T、P、R、BP q4h，记24h出入量。5GS 500ml、50GS 60ml、10kcl 10ml、RI 12U、5GS 500ml、银杏叶20ml、RI 8U，ivgtt qd，NS 250ml、锋派新2.0 q12h，今日医嘱增加RI 8U早中晚 H。,根据病人今天病情，现提出以下护理问题及措施：,问题1.体温升高 观察T、P、R、BP变化，10Am T38.7、P88次/分、R24次/分、BP110/70mmHg，R略深，有少许烂苹果味，遵医嘱给予酒精擦浴，10:30Am T38.1，指导病人饮水200ml，12N患者出汗较多，协助更换内衣。问题2.血糖、酮体升高 1.遵医嘱给予准确输入液体及RI，现患者R深大减轻，R略有烂苹果味，BP110/70mmHg，P88次/分。2.定时测血糖：空腹血糖11.5mmol/L，餐后2h血糖14.3mmol/L，酮体()。,问题3.恶心、呕吐1.保持室内空气新鲜流通。2.鼓励进食。“王女士，今天早晨进餐怎样？恶心好些了吗？”“喝半碗粥，恶心轻多了，吃完饭没吐。”“对就这样，不吐就多吃，尽量从食物中补充热量。”3.向患者讲解恶心呕吐的原因，使患者主动进食，减少酮体的产生，使恶心呕吐症状尽快缓解。4.观察恶心呕吐症状，有无腹胀。当出现呕吐时给予及时漱口。问题4.生活自理能力低下1.卧床休息，现在可以在床上活动了。2.多与病人接触，了解其生活习惯，给予照顾。3.协助病人进餐、洗漱、床边大小便等，满足日常生活需求。,今日健康指导内容有2个：,1.卧床休息的意义：（问病人）“王女士，请您说说为什么要卧床休息？”“减少体力消耗及酮体产生，利于疾病的恢复。”2.饮食指导：进食一些患者喜欢吃的食物，以流质为宜，避免引起胃肠不适，加重恶心。保持热量供给，减少酮体产生。尽快消除恶心症状。对以上指导内容病人已经了解。报告完毕。,责任护士补充：王女士因平时以口服降糖药控制血糖，对胰岛素治疗糖尿病有顾虑，担心产生依赖性，怕以后撤不掉。查房者查体时与病人进行沟通：“王女士您好，现在感觉怎样？”“还感觉有点恶心”，“那您还可以喝一些西瓜水，这样可以减轻症状，还增加热量，减少酮体产生，又促进肠蠕动”“噢，知道了，谢谢您”。查体顺序：洗手、擦腋下、测量T、P、R、BP、查口腔、听肺、听肠鸣音、查四肢（取T表）、查受压部位。洗手。查体者总结查体情况：T37.9、P88次/分、R24次/分、BP 110/70mmHg，R略深，略有烂苹果味，皮肤干燥，自诉口渴减轻，恶心，进食后未吐。查房者对责任护士指导：护生莫非对该病人的护理问题明确，护理措施得当，现病人病情见好转，补充病人目前存在的护理问题是缺乏对胰岛素治疗糖尿病的认识。,护理措施：讲解胰岛素的作用，使其明确胰岛素与吗啡的区别，能否撤掉胰岛素，取决于患者的胰岛功能。介绍住院患者通过使用胰岛素血糖控制达标，可以减少或延缓并发症的发生，使患者消除对胰岛素的错误认识，从心理上接受胰岛素治疗。查房者与病人沟通：“王女士为了不影响您的休息，我们回去讨论，您有问题需要我解释吗？有关具体指导我们讨论后，护生莫非会给您介绍，谢谢您的配合，祝早日康复。”现在我们根据病人的情况进一步进行讨论，责任护士有哪些问题？,责任护士：临床工作中见过以腹痛为首发症状收住外 科的，而后被诊断糖尿病酮症转入我科，糖尿病酮症为什么会出现腹痛症状？当由于一些诱因使患者代谢紊乱，出现酸中毒时，病人恶心不能进食使钾离子摄入不足，当出现呕吐时，钾离子流失增加，酸中毒时，使肾小管氢钠交换减少，钾钠交换增强，增加钾离子的排除，血钾降低，肠蠕动减慢，肠痉挛，从而出现腹痛。随着酸中毒的纠正，细胞外的钾离子进入细胞内，因此酮症酸中毒早期及时补钾以防血钾浓度进一步降低。,下面我们来系统地复习一下糖尿病酮症酸中毒的知识。糖尿病患者当出现：感染 中断胰岛素治疗或突然减量 进食大量高热量食物，应激状态外伤、分娩、手术等情况下诱发，使机体热量供应不足，代谢紊乱加重，脂肪分解，大量脂肪在肝脏经B氧化产生大量脂肪酸、B羟丁酸、丙酮，初期机体可通过消耗体内储备碱来维持酸碱平衡，当代谢进一步紊乱超过机体的处理能力时，发生糖尿病酮症酸中毒。表现为四肢无力、恶心呕吐、伴头痛、嗜睡、烦躁、R深大有烂苹果味、尿少、皮肤干燥、脉细速、BP下降等。,当前糖尿病治疗的趋势如何？近年来，糖尿病治疗发展和进步迅速，从控制血糖到达标，保护胰岛功能，延缓并发症的发生，提高生活质量为目标。因此，提倡糖尿病早期发现、早期治疗，胰岛素早用，使胰岛功能得到恢复很重要。从皮下注射胰岛素到胰岛素泵使用。胰岛素泵是一种模拟人体胰腺的胰岛细胞，提供基础胰岛素和追加胰岛素，达到空腹血糖和餐后血糖的共同控制达标，发生低血糖反应少，已广泛应用，增强了患者信心。,查房者：今天的护理查房可以使大家对糖尿病酮症酸中毒病人的治疗、护理有一个概括认识。随着社会经济的迅速发展，人们生活水平的提高，工作压力的加大，运动量的减少，糖尿病的发病率迅猛增加。加上由于糖尿病知识普及不广泛，使糖尿病患者得不到有效控制，来住院时，已出现并发症，甚至危及生命。因此糖尿病教育尤为重要，它可以使糖尿病患者重视疾病的治疗，早期发现，并能得到很好的控制，少走弯路，不乱用药，科学治疗，使血糖控制达标，享受和正常人一样的生活。要做好糖尿病教育，护士必须具备糖尿病相关的护理理论，才能使患者听懂接受，提高治疗的依赖性，遵从医嘱治疗。责任护生及护士对该病人的护理诊断明确，护理措施得当，但报告病史时应注意措施后的效果。在查房中，同学们发言不够积极，望以后能够充分体现师生互动，和病人进行有效的沟通。,教学指导：胰岛素使用的注意事项：1.使用胰岛素专用注射器，不能用1ml注射器代替。2.注射1530必须进餐。3.抽吸胰岛素要剂量准确、无误。4.严格消毒，防止感染。5.经常更换部位，防止脂肪萎缩。6.长短效胰岛素合用时，先抽吸短效后再抽吸长效胰岛素。对责任护士的下一步护理指导：当尿酮体转阴时，医嘱饮食改为糖尿病饮食，护士应给予及时指导，根据患者身高计算总热量：总热量（千卡）=身高（cm）-105 30，每日主食摄入量（两）=总热量的55%450，脂肪摄入量=总热量的30%950，蛋白质摄入量=总热量的30%450，三餐量分配：1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5。水果、蔬菜每日1斤。食物种类多样化，主食粗细搭配，富含淀粉成分，升血糖指数的食物不吃，如米粥、罐头水。今日查房，同学们复习了糖尿病的护理知识，望大家能掌握。,谢 谢 大 家！,