第16章 护理应用解剖学.ppt

正常人体学基础（下册）,护理应用解剖学,第1节 体表标志及褥疮好发部位,一、常用的体表标志,二、预防褥疮的解剖学基础,退出,章目录,一、常用的体表标志,体表标志是指在活体体表可以观察、触摸到的骨性突起和凹陷，肌肉的轮廓以及皮肤皱纹等，包括皮肤标志、骨性标志和肌性标志。,第一节,(三)四肢的体表标志,(二)躯干部的体表标志,(一)头颈部的体表标志,标志图,一、常用的体表标志,头颈部的体表标志,1颧弓 位于耳屏至眶下缘的连线上，由颞骨的颧突与颧骨的颓突共同构成，全长在皮下均可摸到。在侧卧位或俯卧位时，颧弓是头部的着力部位。其根部上方皮下组织内由后向前依次有耳颞神经、颞浅动脉和颞浅静脉。在其中点上方约3.8cm处为翼点，是颅骨的最薄弱处，其内面有脑膜中动脉前支经过。2眶上孔(眶上切迹)位于眶上缘的内、中13相交处，距前正中线约2.5cm处，有眶上血管、神经穿出。3眶下孔 在眶下缘中点的下方(男性约0.83cm，女性约0.79cm处)，有眶下血管、神经穿出。,一、常用的体表标志,4下颌角 位于下颌体下缘与下颌支后缘相交处，在侧卧位或俯卧位时，下颌角处是头侧部的着力部位。下颌角处骨质较薄，为骨折的好发部位。5枕外隆凸 是枕骨外面中部的一个显著隆起，与枕骨内面硬脑膜窦的窦汇相对，幼儿不明显。在仰卧位时，枕外隆凸为头部的着力部位。6乳突 位于耳垂的后方的一圆锥形隆起，其皮下组织内有耳后静脉。侧卧位时，乳突为头部的着力点。7咬肌 位于面侧部，咬牙时隆起。其下份的前缘有面动脉和面静脉通过。,头颈部的体表标志,一、常用的体表标志,8喉结 位于颈前正中皮下，是甲状软骨上缘中点向前突出的部分。喉结向后平对第四颈椎。在喉结平面颈总动脉分为颈内、外动脉。9环状软骨 位于甲状软骨的下方，两侧平对第六颈椎横突。在前面，环状软骨与甲状软骨之间有环甲膜相连，此膜是喉腔穿刺进针之部位。10胸锁乳突肌 位于颈侧部，后缘中点处是颈丛皮支穿出深筋膜的部位，前缘中点处与第六颈椎横突相对。颈外静脉在肌的表面走行。11第七颈椎横突 位于颈后正中线下端，为颈胸交界处的骨性隆起，低头时，极易看到或扪及。在仰卧时为颈部的着力部位。,返回,头颈部的体表标志,一、常用的体表标志,躯干部的体表标志,1锁骨 位于颈根部皮下。其上方有锁骨上窝，此窝为锁骨上臂丛阻滞麻醉选择进针的部位，一般在锁骨中点上方11.5cm处进针。锁骨下动脉指压止血亦在此窝。呼吸困难时此窝加深，是“三凹征”之一。2胸骨 俯卧位时为胸部的着力部位。胸骨柄与胸骨体结合处前面微显隆起的横嵴为胸骨角，其两侧与第2肋软骨连接，可作为胸前壁计数肋骨的标志，第二胸神经前支分布于此平面。胸骨下端为剑突，第七胸神经前支分布于此平面。3肋弓 由剑突向外下方即可摸到，是第810肋软骨的前端依次连于上一肋软骨下缘所形成的弓形软骨缘。左侧肋弓与剑突的夹角处是心包穿刺的常用部位。,一、常用的体表标志,躯干部的体表标志,4肩胛下角 位于皮下，平对第7肋或第7肋间隙，是计数肋骨的标志。5髂嵴 是髂骨上缘的弧形骨嵴，其前端称髂前上棘，后端称髂后上棘，中、前1/3交界处向外的突起称髂结节。全长位于皮下，前部比后部更易摸到，髂嵴最高点和髂前上棘是臀大肌肌肉注射的定位标志。两侧髂嵴最高点的连线约平对第4腰椎棘突。在俯卧位或侧卧位时，髂前上棘、髂后上棘或髂嵴中1/3分别为盆部着力部位。髂结节距髂前上棘57cm，是骨髓穿刺的部位。,一、常用的体表标志,躯干部的体表标志,返回,6耻骨结节 是耻骨上支的前端隆起，位于耻骨联合外上方，在瘦人容易触及。7腹股沟韧带 位于腹部与股部交界处，由腹外斜肌的腱膜下缘张于髂前上棘与耻骨结节之间形成。是股三角的上界，其中部下方的深面由内侧向外侧依次有股静脉、股动脉和股神经通过，其浅面有腹壁浅静脉通过。8坐骨结节 为坐骨体与坐骨支移行处后部的粗糙隆起，在坐位时，坐骨结节位于皮下，是盆部的主要着力部位，承受压力较大。9骶骨 由5块骶椎融合而成，在仰卧位时，骶骨背面为盆部主要着力部位。骶骨下端背面两侧有骶骨角，其间为骶管裂孔，是骶管的的下口，会阴手术时可经此孔进针入骶管内行硬膜外阻滞麻醉。,一、常用的体表标志,四肢的体表标志,1肩胛冈与肩峰 肩胛冈是位于肩胛骨背侧面的骨嵴，其外侧端称肩峰，是肩部的最高骨点。在仰卧位时，肩胛冈处为上肢的着力部位；侧卧位时，肩峰处为肩部的着力部位，承受压力较大。2肱骨内、外上髁 是肱骨下端，肘部内、外侧最突出的骨性突起。肱骨内上髁的后方有尺神经通过。在侧卧时，肱骨外上髁是肘部的着力点。3尺骨鹰嘴 是肘后方最显著的骨性隆起，在仰卧位时，为肘部的着力部位。4尺、桡骨茎突 尺骨下端在腕后部形成的显著隆起是尺骨头，其后内侧向下的突起即尺骨茎突，它比桡骨下端外侧的桡骨茎突高约1cm。,一、常用的体表标志,四肢的体表标志,5肘窝 位于肘关节的前方，呈三角形，其底为肱骨内上髁与外上髁的连线，外侧边为肱桡肌，内侧为旋前圆肌。窝的外侧有头静脉和桡神经通过；窝的内侧有贵要静脉通过。肘窝中部浅层有肘正中静脉，深层有正中静脉、肱动脉和肱神经通过。6大转子 为髋部向外侧最突出之点，在髂结节下方约一掌宽(约10cm)处可以摸到，是股骨颈根部向外上方突出的隆起。在侧卧位时大转子为仅次于髂嵴的下肢着力部位 7股骨内、外侧髁 是股骨下端两侧突向下后的两个骨性膨大，在侧卧位时，为膝部的着力点。,一、常用的体表标志,四肢的体表标志,返回,8髌骨 位于膝关节前面，居于皮下。在俯卧位时髌骨处为膝部的着力部位。9腓骨头 是腓骨的上端，其下方为腓骨颈，后者表面有腓总神经通过。10内、外踝 胫骨下端形成内踝，腓骨下端形成外踝。在侧卧位时，内、外踝为踝部的着力部位。11跟骨结节 为跟骨后部明显的骨性隆凸，在仰卧位时，跟骨结节处为足部的着力点。,一、常用的体表标志,二、预防褥疮的解剖学基础,褥疮又称压疮，是由于身体局部长期受压、摩擦、软组织缺血、缺氧、血液循环及营养障碍而导致的组织溃烂，甚至坏死的一种疾病。当人体长时间处于某一种坐位或卧位时，体表相应的骨突起部位（骨性标志）就会承受较大的压力，此压力足可以阻断受压部位软组织内血流，同时也压迫神经末梢，久之会使受压局部感到不舒适，甚至麻木、疼痛。正常人会经常自动调节体位，使局部软组织受压得到松解。但是，昏迷、瘫痪、体质极度衰弱等丧失自动更换体位能力的病人，如果得不到护理人员协助翻身，骨突起部位软组织长期受压而得不到松解，就会形成褥疮。因此，要做到褥疮的早期预防，必须学习预防褥疮的解剖学基础，以了解各种卧位易受压的骨突起部位即褥疮的好发部位。,退出,褥疮的好发部位,(一)半坐卧位枕骨、肩胛骨、尺骨鹰嘴、骶骨、尾骨和跟骨。(二)仰卧位枕骨、肋骨、肩胛骨、210胸椎的刺突、尺骨鹰嘴、髂后上棘、骶骨和跟骨。,(三俯卧位 颧弓、下颌角、肩峰、胸骨、肋骨、肋弓、耻骨联合、髌骨、内踝(四)侧卧位 耳廓、颧弓、下颌角、肩峰、肱骨大结节、肱骨外上髁、肋骨、肋弓、髂嵴、股骨大转子、股骨内外侧髁、腓骨头、内外踝。(五)坐位 坐骨结节、尾骨、尺骨鹰嘴和肱骨内上髁。,章目录,第一节,二、预防褥疮的解剖学基础,第2节 注射技术的应用解剖,一、皮内注射术和皮下注射术的应用解剖,二、肌内注射术的应用解剖,三、静脉注射术的应用解剖,注射技术是临床治疗中比较常用的操作技术，将药物准确地注射至体内一定部位，并达到组织损伤少，疼痛轻微，且药物被快速吸收。常用的注射方式有皮内注射、皮下注射、肌内注射和静脉注射等。,退出,章目录,皮内注射是将极少量药物注入表皮与真皮之间。注射部位一般在前臂掌侧面下段或三角肌下缘，用于药物的过敏试验、卡介苗接种。皮下注射是将少量药物注入皮下组织。注射部位一般在三角肌下，也可在股外侧部、腹部或背部。,皮肤的结构,皮内注射术和皮下注射术的应用解剖,（一）皮内注射术的解剖结构要点,（二）皮下注射术的解剖结构要点,第二节,皮内注射术和皮下注射术的应用解剖,（一）皮内注射术的解剖结构要点,皮内注射是将药物注入皮肤本身的组织结构内，皮肤分为浅层的表皮和深层的真皮两部分，并借皮下组织与深部的结构相连。,皮内注射术和皮下注射术的应用解剖,（一）皮内注射术的解剖结构要点,1表皮 位于皮肤的最表层，由角化的复层扁平上皮构成。表皮内没有血管分布，但有丰富的神经末梢，对疼痛刺激敏感。表皮由浅入深依次为角质层、透明层、颗粒层、棘层和基底层。表皮的厚薄因所在部位不同而异，一般厚度为0.070.12mm 2真皮 位于表皮深面，由排列致密而不规则的结缔组织组成，厚度约1.2mm。真皮可分为浅部的乳头层和深部的网状层。乳头层内有丰富的毛细血管和神经末梢；网状层内有较大的血管、淋巴管以及汗腺、毛囊、皮脂腺和神经等。真皮内主要成分是纤维，包括胶原纤维、弹性纤维和网状纤维，所以皮肤还具有相当的弹性。3皮内注射穿经的层次 由浅入深斜穿角质层、透明层、颗粒层、棘层和基底层至表皮与真皮乳头层之间。因此，皮内注射时，针尖斜面向上与皮肤呈5角刺入皮内，待针头斜面进入皮内后，放平注射器注入少量药物即可。由于皮肤结构致密组织间隙少，容纳药量也很少，所以，注入药量一般仅0.1ml。,返回,皮内注射术和皮下注射术的应用解剖,（二）皮下注射术的解剖结构要点,皮下注射是将药物注入皮肤深面的组织结构（即 皮下组织）内。,皮内注射术和皮下注射术的应用解剖,（二）皮下注射术的解剖结构要点,1皮下组织 即浅筋膜，位于真皮的深面，由疏松结缔组织和脂肪组织组成，含有丰富的血管、淋巴管、神经及纤维等。皮下组织的厚薄随年龄、性别及身体部位而不同，常取决于局部脂肪组织的多少。如腹部和臀部最厚，可达3cm，而手背、足背等处则较薄；随着年龄的增长，皮下组织也逐渐增多。2皮下注射穿经的层次 针头穿经表皮、真皮直达浅筋膜。因此，皮下注射时，针尖斜面向上与皮肤呈3040角，迅速刺入针头的2/3长度后注入药物即可。因真皮结构致密，故进针时阻力较大，穿过真皮后又有阻力突然减小的感觉。,返回,皮内注射术和皮下注射术的应用解剖,（一）臀肌注射术的应用解剖,(二)三角肌注射术的应用解剖,第二节,肌内注射是把药物注入骨骼肌内，肌内含有丰富的毛细血管网，对药物吸收较快，易被患者接受，利于疾病的治疗，是最常用的注射给药途径之一。一般具备一定厚度，无较大神经血管干，且表浅易暴露的肌肉均可用于肌内注射。临床常用的注射部位是臀大肌、臀中肌、臀小肌、三角肌和股外侧肌等。,（三）股外侧肌注射术的应用解剖,肌内注射术的应用解剖,（一）臀肌注射术的应用解剖,1臀部的解剖结构要点 臀部上为髂嵴，下为臀沟，内侧为骶、尾骨的外侧缘，外侧为髂前上棘至大转子的连线。,（1）臀部皮肤和皮下组织（浅筋膜）臀部的皮肤较厚，含丰富的皮脂腺和汗腺。皮下组织内含大量的纤维和脂肪组织。（2）深筋膜（臀筋膜）分两层包绕臀大肌，在臀部外上方覆盖臀中肌。（3）臀部肌肉 由浅入深分为三层。浅层为近似四方形的臀大肌（厚度约13cm），覆盖臀中肌的下半部，；中层主要为臀中肌和梨状肌，梨状肌的上、下缘均有血管、神经走行；臀中肌深面为臀小肌。（4）臀部血管和神经 臀部的血管神经位于臀大肌的深面，经梨状肌上、下孔穿过。坐骨神经多数经梨状肌下孔出盆至臀部，在臀大肌深面，经坐骨结节与股骨大转子之间垂直下行至大腿后面。,肌内注射术的应用解剖,2臀大肌注射术的定位 注射部位应避开穿出梨状肌上、下孔处的血管和神经，特别要注意避开坐骨神经。注射区的定位方法有两种：十字法：从臀裂顶点向外画一水平线，再通过髂嵴最高点向下做一垂线，两线十字交叉，将臀部分为4区。臀部外上14区为臀大肌注射的最佳部位。但此区内下角靠近臀下血管、神经及坐骨神经，应注意避开，进针时切忌针尖向内下方倾斜。连线法：将髂前上棘至骶尾连接处作一连线，将此线分为3等分，其外上13为注射区。注射针依次穿经的结构为皮肤、浅筋膜、臀肌筋膜至臀大肌。,肌内注射术的应用解剖,（一）臀肌注射术的应用解剖,3臀中肌、臀小肌注射术的定位 2岁以下的婴幼儿因臀区较小，肌肉不发达，不宜做臀大肌注射，应选用臀中肌、臀小肌注射。注射部位的选择应避开穿出梨状肌上孔处的臀上血管和臀上神经。一般选择髂前上棘后三角区较为安全，定位方法有两种：示指中指定位法：操作者将食指指尖置于髂前上棘(由后向前，右侧用左手，左侧用右手)，中指尽量与食指分开，中指尖紧按髂嵴下缘，此时食指、中指及髂嵴围成的三角区即为注射区。三横指定位：髂前上棘外侧3横指处。注射针依次穿经的结构为皮肤、浅筋膜，臀肌筋膜至臀中肌或臀小肌。,返回,肌内注射术的应用解剖,（一）臀肌注射术的应用解剖,(二)三角肌注射术的应用解剖,返回,2三角肌注射术的定位 注射部位选择上臂外侧，肩峰下23横指处。因三角肌的上1/3处，肌质较厚，无大的血管、神经通过，是肌肉注射的安全区；而其后缘中、下1/3深面有桡神经经过，是肌肉注射的危险区。三角肌下部肌肉较薄，也是不宜作为注射的部位。注射针依次穿过皮肤、浅筋膜、深筋膜至三角肌内。,1三角肌注射术的解剖结构要点 三角肌位于臂上部外侧，它虽然宽阔，但厚度有限，邻近肩关节，且前后部深面有大血管、神经走行，故只适用于因各种原因无法做臀肌注射、股外侧肌注射的病人，而且只限于小剂量，少次数的肌肉注射。,肌内注射术的应用解剖,（三）股外侧肌注射术的应用解剖,返回,2股外侧肌注射术的定位 注射部位选择在大腿中段外侧，膝关节上方10cm与髋关节下方10cm之间的区域，宽度约7.5cm的范围内。2岁以下的婴幼儿因臀肌不发达，宜选用股外侧肌注射。股外侧肌注射针依次穿过皮肤、浅筋膜、髂胫束至股四头肌。,1股外侧肌注射术的解剖结构要点 股外侧区的层次依次为皮肤和浅筋膜（浅筋膜中含大量脂肪）、髂胫束（大腿阔筋膜在外侧增厚的部分，覆盖股外侧肌）、股外侧肌。股外侧肌是股四头肌的一部分，位于大腿的外侧及后部，形成膝关节上方外侧的隆凸，其深面无神经干和大血管分布。,肌内注射术的应用解剖,静脉注射是自静脉注入药液。临床用于静脉注入药物治疗疾病、补充能量、注入造影剂作诊断性检查等。常用的注射部位有头皮静脉和四肢浅静脉，见本章第3节血管穿刺技术的应用解剖。,第二节,退出,章目录,静脉注射术的应用解剖,第3节 血管穿刺技术的应用解剖,退出,章目录,一、浅静脉穿刺术的应用解剖,二、颈内静脉穿刺术的应用解剖,三、锁骨下静脉穿刺置管术的应用解剖,四、股动、静脉穿刺术的应用解剖,浅静脉穿刺术主要用于静脉注射，静脉输液、输血及静脉采血。常选用的浅静脉有颅部、颈部、上肢和下肢的浅静脉。浅静脉又称皮下静脉，广泛分布于全身的皮下组织中，大多不与动脉伴行，数量较多，彼此吻合成网，走行位置及吻合情况个体差异较大，沿途与深静脉有交通，最后都要穿过深筋膜注入深静脉,（一）颅部浅静脉-头皮静脉,（四）下肢浅静脉,（二）颈外静脉,（三）上肢浅静脉,第三节,一、浅静脉穿刺术的应用解剖,（一）颅部浅静脉-头皮静脉,一、浅静脉穿刺术的应用解剖,头皮静脉分布于颅顶软组织内，在额部及颞区相互交通呈网状，表浅易见。1滑车上静脉 起于额部静脉网，沿中线附近在浅筋膜内下降，走行至眼内眦与鼻根之间和同侧的眶上静脉汇合形成内眦静脉。2眶上静脉 在滑车上静脉网外侧，起于额骨颧突表面的浅静脉网，与颞浅静脉根部相连。沿眼眶上缘向内走行，越过眼眶在内眦处与滑车上静脉汇合成内眦静脉。3颞浅静脉 起于颅顶及颞区的静脉网，在颞筋膜的表面，颧弓的稍上方，耳廓的前方，由前支和后支汇合成颞浅静脉，下行至腮腺内注入面后静脉。,返回,（二）颈外静脉,颈外静脉是颈部最大的浅静脉，位置表浅，全长被皮肤、浅筋膜和颈阔肌覆盖。由下颌后静脉后支与耳后静脉在下颌角处的腮腺内或下方汇合而成，然后自下颌角处于胸锁乳突肌表面斜行下降至锁骨上三角，在锁骨中点上方2.5cm处，穿颈深筋膜浅层注入锁骨下静脉或静脉角。颈外静脉的体表投影相当于同侧下颌角与锁骨中点的连线。穿刺部位应选择下颌角与锁骨中点上缘连线的中、上1/3交界部的外侧。穿刺经过的结构有皮肤、浅筋膜、颈阔肌和静脉壁。,返回,一、浅静脉穿刺术的应用解剖,1手的浅静脉（1）指背静脉 位于指背两侧，彼此之间有交通支互相连接。（2）手背静脉 由相邻的指背静脉在手背彼此汇合而成的静脉网。手背静脉网的桡侧部向上延续为头静脉，尺侧部向上则延续形成贵要静脉。,（三）上肢浅静脉,2前臂和臂的浅静脉（1）头静脉 起自手背静脉网的桡侧，弯曲向上沿前臂下部的桡侧，转行前臂前面，继而沿肱二头肌外侧沟上行，注入腋静脉或锁骨下静脉。（2）贵要静脉 起自手背静脉网的尺侧，在前臂后内侧上行，经肱二头肌内侧上行，至臂的中点稍下方，注入肱静脉。（3）肘正中静脉 通常在肘窝处与头静脉和贵要静脉交通。（4）前臂正中静脉 起自手掌静脉丛，沿前臂前面上行，注入肘正中静脉。,返回,上肢浅静脉穿刺经过的结构有皮肤、浅筋膜和静脉壁。,一、浅静脉穿刺术的应用解剖,1足的浅静脉（1）趾背静脉 起自甲床的静脉丛，沿趾背后行，至跖趾关节附近汇合成34支趾背总静脉。（2）足背静脉弓 由趾背静脉于跖骨远端汇合成足背静脉弓，弓的外侧续于小隐静脉，内侧续于大隐静脉。,（四）下肢浅静脉,2小腿和大腿的浅静脉（1）大隐静脉 是全身最长的浅静脉，起自足背静脉弓的内侧，经内踝前方伴隐神经沿小腿内侧，大腿前内侧上行，约在耻骨结节外下方3cm处注入股静脉。在内踝前的位置浅表，且较恒定，是静脉注射和静脉切开的常选部位。（2）小隐静脉 在足的外侧起于足背静脉弓，经外踝后方，沿小腿后面上行至腘窝,注入腘静脉。,返回,下肢浅静脉穿刺经过的结构有皮肤、浅筋膜和静脉壁。,一、浅静脉穿刺术的应用解剖,（二）颈内静脉穿刺部位选择 选用右侧颈内静脉穿刺插管较多见，因为右侧颈内静脉较粗且与头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线，插管容易成功。颈内静脉中段位置较表浅，操作视野暴露充分，在胸锁乳突肌前缘中点穿刺时可避开一些重要的毗邻器官，操作较安全，多选此段穿刺。穿刺经过的结构依次为皮肤、浅筋膜、胸锁乳突肌、颈动脉鞘。,（一）颈内静脉穿刺术的解剖要点 颈内静脉是颈部最粗大静脉干，起于颅底颈静脉孔，在颈部与颈内动脉和颈总动脉伴行，在锁骨胸骨端后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。在颈根部，右侧颈内静脉与颈总动脉分离，两者之间多有间隙；但左侧颈内静脉多与左颈总动脉重叠。颈内静脉的体表投影相当于自耳垂向下至锁骨胸骨端（内侧端）的连线。,二、颈内静脉穿刺术的应用解剖,第三节,锁骨下静脉穿刺置管术是在穿刺的基础上插管，主要用于全胃肠外营养疗法、迅速输入大量液体和紧急放置心内起搏导管等。锁骨下静脉在第1肋的外侧缘由腋静脉延续而成，向内上呈弓形至胸锁关节后方与同侧颈内静脉汇合成头臂静脉，全长约34cm，直径1.01.5 cm。锁骨下静脉穿刺入路有两种方法。,三、锁骨下静脉穿刺置管术的应用解剖,（一）锁骨上入路穿刺 穿刺点选在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘与锁骨上缘所形成的夹角，该角平分线之顶端或其后0.5cm左右处。,以右侧锁骨下静脉穿刺为宜。针尖应指向胸锁关节处，进针角度约为3040，边进针边抽回血，一般进针约2.54cm即达锁骨下静脉。穿经结构依次为皮肤、浅筋膜即达锁骨下静脉。由于静脉是扩张的，故易于穿入。一般情况较好的病人取仰卧位，肩部垫枕，头后仰15并偏向对侧。穿刺侧肩部略上提外展，锁骨突出并使锁骨与第l肋骨之间的间隙扩大，静脉充盈，有利于穿刺。大出血，休克病人应用头低脚高位，心功能不全者可采用半卧位。,三、锁骨下静脉穿刺置管术的应用解剖,第三节,（二）锁骨下入路穿刺 一般选择锁骨下缘中点内侧l2cm处为穿刺点，也有在锁骨上入路穿刺点向下作垂线与锁骨下缘相交，其交点处作为穿刺点。为了避免损伤胸膜，也多选择右侧。穿刺针头与胸部纵轴角度为45，与胸壁平面角度呈15。进针时针尖先抵锁骨，然后回撤，再抬高针尾，紧贴锁骨下缘进针，深度一般为45cm。若抽出暗红色静脉血，则移去注射器，导入导引钢丝。导管欲达上腔静脉，左侧需插入1619cm，右侧则插入1215cm。穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸大肌及锁骨下肌达锁骨下静脉，其厚度为34cm。病人宜采取肩垫枕的仰卧头后垂位，头偏向对侧，也可将床尾抬高，以利于穿刺时血液向针内回流，避免空气进入静脉发生气栓。穿刺侧的上肢外展45，后伸30位，以向后牵拉锁骨。据解剖所见，锁骨上人路易损伤胸膜，而锁骨下人路一般不易损伤胸膜，操作方便，易穿刺，故锁骨下入路较上入路成功率高。,三、锁骨下静脉穿刺置管术的应用解剖,股动脉穿刺术是通过穿刺将导管插入动脉内，借且X线透视定位，导管可伸至肝、肾等器官的动脉内，注入造影剂使器官内动脉显影。还可用于动脉采血或注射药物。股静脉穿刺术适用于外周浅静脉穿刺困难但需采血或输液的病人，也可用于心导管检查术。股动脉、股静脉和股神经在股上部都行于股三角,四、股动、静脉穿刺术的应用解剖,（一）股动、静脉穿刺术的解剖结构要点股三角,（二）股动脉穿刺术,（三）股静脉穿刺术,第三节,（一）股动、静脉穿刺术的解剖结构要点股三角,股三角位于大腿上部前面的三角形区，上界为腹股沟韧带，内侧界为长收肌内侧缘，外侧界为缝匠肌内侧缘。三角区内自外侧向内侧依次排列股神经、股动脉和股静脉,返回,四、股动、静脉穿刺术的应用解剖,（二）股动脉穿刺术,股动脉自腹股沟韧带中点后方由髂外动脉延续而来，向下通过股三角，经大腿下部内侧进入腘窝。股动脉穿刺部位一般选择在腹股沟韧带中点下方23cm，动脉搏动最明显处。穿刺针由浅人深依次穿经皮肤、浅筋膜、阔筋膜、股鞘而至股动脉壁，进针深度约2cm。患者取仰卧位，穿刺侧髋关节微屈并外展外旋。,返回,四、股动、静脉穿刺术的应用解剖,（三）股静脉穿刺术,股静脉是由腘静脉向上的直接延续，上至腹股沟韧带的深面移行为髂外静脉。股静脉全长约3035cm，在腹股沟韧带下方的直径约1.01.5cm，全程与股动脉伴行，于股三角内行走在股动脉的内侧。股静脉穿刺点一般选择在腹股沟韧带中点下方23cm，股动脉搏动点的内侧0.51.0cm处。回抽应为暗红色血液，表明已进入股静脉，如回抽血液为鲜红色，即示穿入股动脉，应立即拔针，紧压穿刺处数分钟至无出血为止。穿刺时穿刺针依次经过皮肤、筋膜、阔筋膜、股鞘达股静脉。,返回,退出,章目录,第三节,四、股动、静脉穿刺术的应用解剖,第4节 插管技术的应用解剖,退出,章目录,一、插胃管术的应用解剖,三、导尿术的应用解剖,二、灌肠术的应用解剖,插胃管术是经口腔或鼻腔入路，将导管经咽、食管插入胃内，利用虹吸或重力原理进行洗胃或鼻饲、胃肠减压、胃气囊压迫止血及胃组织活检等。插胃管长度相当于鼻尖经耳垂到剑突，或前额发际至剑突的距离，成人大约为4550cm，不宜超过60cm，婴幼儿为1418cm。插胃管一般取鼻腔入路，经过咽和食管到达胃内，故要掌握鼻腔、咽、食管和胃的解剖结构要点。,一、插胃管术的应用解剖,（一）鼻腔,1鼻中隔 由筛骨垂直板、犁骨和鼻中隔软骨为支架，表面覆以黏膜。鼻中隔很少居中，大多偏向左侧。因此两侧鼻腔往往不是等大的，操作时应选择通气较好的一侧进行插管。鼻中隔前下部血管丰富而位置表浅，是鼻出血的常见部位，故称易出血区（Little区）。因此，插管时动作要缓和轻柔，导管前端应涂少许润滑剂，防止黏膜损伤和出血。2鼻腔外侧壁 有3个突出的上、中、下鼻甲，彼此呈阶梯形排列。3个鼻甲下方相应的空隙分别称为上、中、下三个鼻道。3个鼻甲与鼻中隔之间的空隙称为总鼻道。经鼻腔插管时，导管沿下鼻道和总鼻道的下部插入。,鼻腔被鼻中隔分成左、右两腔，各腔向前以鼻孔通外界，向后经鼻后孔通鼻咽部。,一、插胃管术的应用解剖,（二）咽,鼻咽正对鼻后孔与鼻腔相通，位于软腭后上方。口咽为咽腔的中间部，为软腭游离缘至会厌上缘之间的一段，前方以咽峡与口腔分界。喉咽是位于会厌上缘至环状软骨下缘之间的一段，是咽腔最狭窄的部分，位于喉的后方，向前经喉口与喉腔相通，自环状软骨以下与食管相接。经鼻腔插管时，导管通过三部全长。当导管插到口咽时，如果未能顺利咽下，有时导管会经咽峡转折进入口腔，在口腔内盘曲或吐出。给昏迷病人或吞咽动作不协调患者插管，当插管插到咽的口部和喉部时，喉口不能自动关闭，导管有时会误经喉口插入喉腔，一旦发现呼吸困难，出现紫绀，应立即拔出。,咽位于16颈椎体的前方，鼻腔、口腔和喉的后方，上端附着于颅底，下端在第6颈椎下缘水平接食管，是一个上宽下窄前后扁的漏斗形肌性管道，全长约12cm。咽以软腭和会厌上缘为界分为鼻咽、口咽和喉咽三部分。,一、插胃管术的应用解剖,（三）食管,食管是前后略扁的肌性管道。上端与咽相接，经胸廓上口入胸腔，穿膈的食管裂孔入腹腔，下端约在第11胸椎体的左侧与胃的贲门相续，全长约25cm。食管全长有3处狭窄，第1处在起始处，距切牙15cm；第2处在与左主支气管交叉处，距切牙25cm；第3处在穿膈处，距切牙40cm。当插管时，也要注意这些狭窄部位，当通过这三处狭窄时，送管要轻柔，避免损伤黏膜。,一、插胃管术的应用解剖,（四）胃,胃在中等充盈时，大部分在左季肋区，小部分在腹上区。胃的位置可随人的体型、体位的不同而有所变化。导管通过贲门后伸入胃的长度，因胃型不同有所差异，如果胃较短而插管过长，会造成导管在胃内盘曲。如果胃较长而导管过短，则胃管头端接触不到液面或达不到胃腔最低点，而不能较好地进行洗胃或抽取胃液。,第四节,一、插胃管术的应用解剖,灌肠术是将导管经肛门插入直肠或乙状结肠，将一定量的溶液通过导管灌入大肠内。根据其目的不同分为不保留灌肠法和保留灌肠法。不保留灌肠法是将一定量的溶液由肛门经直肠灌入结肠，以刺激肠蠕动清除肠腔内粪便和积气的方法。保留灌肠法是自肛门灌入药液，保留在直肠或结肠内，通过肠黏膜吸收，达到治疗的目的。大肠是消化管末段，起始部接回肠，末端终于肛门，包括盲肠和阑尾、结肠、直肠和肛管。,二、灌肠术的应用解剖,（一）盲肠,盲肠位于右额窝内，是大肠的起始部，盲肠下端左侧与回肠末端呈直角相连，后内侧阑尾附着，上升延续为升结肠。,结肠位于盲肠与直肠之间，分为升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠四部分，整体呈方框形，包围于空回肠袢的周围。升结肠位于腹腔右侧，由盲肠向上延伸形成，上升至肝右叶下方转向左形成结肠右曲（肝曲），移行于横结肠；横结肠起自结肠右曲，向左呈下垂的弓形横过腹腔中部，至脾下方转折向下，形成结肠左曲（脾曲），续于降结肠；降结肠始于结肠左曲，沿腹腔左侧下降，至左髂嵴处移行为乙状结肠；乙状结肠自左额嵴水平始于降结肠，沿左髂窝向内下，至小骨盆上口处转向内上，然后再转向下进入盆腔，至第3骶椎平面续于直肠。,（二）结肠,二、灌肠术的应用解剖,（三）直肠,直肠上端在第3骶椎平面与乙状结肠相续，向下沿第45骶椎和尾骨前面下行，穿过盆膈续于肛管。在矢状位有2个弯曲，骶曲沿骶骨前面凸向后，距肛门79cm；会阴曲绕尾骨尖前面凸向前，距肛门35cm。在冠状位上尚有凸向右、左、右的3个弯曲，但不恒定。灌肠时所用直肠管若为硬管，插管时要沿这些弯曲的方向插入，先向前上方，插入35cm深时，再向后上方，避免损伤直肠黏膜。,肛管上端与直肠相接，下端终于肛门。肛管内面有柱、肛瓣、肛窦和齿状线。若肛瓣有破裂的病人，插管时应尽量避开损伤的瓣叶，否则病人疼痛难忍。齿状线以下为皮肤结构属躯体神经支配，感觉敏感，因此，此区域有炎症、痔等疾病时，疼痛明显，插管时动作要轻柔。,（四）肛管,第四节,二、灌肠术的应用解剖,三、导尿术的应用解剖,导尿术是在严格无菌操作下，用导尿管经尿道插入膀胱引出尿液的方法。其主要目的是从膀胱导出未受污染的尿标本，作细菌培养，或为尿潴留患者排放尿液等。导尿术涉及膀胱、尿道、前列腺、外生殖器等器官的解剖结构。,第四节,（一）男性导尿术的解剖结构要点,（二）女性导尿术的解剖结构特点,（一）男性导尿术的解剖结构要点,插导尿管时，导管通过的途径依次为尿道外口、尿道海绵体部、尿道膜部、尿道前列腺部、尿道内口和膀胱。男性尿道全长还有3个狭窄、3个扩大和2个弯曲。3个狭窄分别位于尿道内口、膜部和尿道外口，以外口最窄，因此，导尿管一旦通过了外口，其它2处狭窄一般不难通过。3个扩大分别在前列腺部、尿道球部和尿道舟状窝处。2个弯曲为耻骨下弯和耻骨前弯。耻骨下弯位于耻骨联合下方，凹向前上方，包括尿道前列腺部、膜部和海绵体的起始部，此弯曲恒定存在；耻骨前弯在耻骨联合前下方，凹向后下方，将阴茎向上提起，此弯曲可拉直，此时导尿管易经尿道进入膀胱。,男性尿道具有排尿和排精双重功能，起自膀胱的尿道内口，止于阴茎头的尿道外口，全长约1622cm，管径平均为57cm。尿道以其穿行部位全长分前列腺部、膜部和海绵体部3个部分。临床上将尿道列腺部、膜部称为后尿道，尿道海绵体部称为前尿道。,返回,三、导尿术的应用解剖,（二）女性导尿术的解剖结构特点,女性尿道起于膀胱颈的尿道内口，沿阴道的前方斜向前下，穿尿生殖膈，终于阴道前庭的尿道外口。尿道外口为矢状裂，周围隆起呈乳头样，可作为辨认尿道外口的依据；尿道外口位于阴道前庭内，阴道口的前方，阴蒂的后方。女性尿道全长走行几乎呈一直线，长约35cm。所以，女性尿道有直、短和宽的特点，导尿插管比较容易，但同时也易导致逆行感染，应严格执行无菌操作。而进行留置导尿时，如导尿管固定不牢，容易滑脱。,返回,第四节,退出,章目录,三、导尿术的应用解剖,第5节 部分临床护理和急救护理技术的应用解剖,一、心包穿刺术的应用解剖,二、膀胱穿刺术,三、骨髓穿刺术的应用解剖,四、胸膜腔穿刺术的应用解剖,九、心内注射术的应用解剖,五、腹腔穿刺术的应用解剖,六、环甲膜穿刺术的应用解剖,七、气管切开术的应用解剖,八、指压止血技术的应用解剖,退出,章目录,一、心包穿刺术的应用解剖,心包分为外层的纤维心包和内层的浆膜心包。而内层的浆膜心包由浆膜构成又分为脏、壁2层，壁层紧贴纤维心包的内面，脏层包被于心肌外面即心外膜。脏、壁2层在心与大血管根部相互移行围成的间隙称心包腔。常用穿刺部位有心前区穿刺点：在左侧第5肋间隙，心浊音界左缘向内12cm处，沿第6肋骨上缘向内向后指向脊柱进针。胸骨下穿刺点：在左侧剑肋角进针，穿刺针与腹壁呈3045角，针刺向上、后、内，达心包腔底部。穿经结构不同穿刺点有所区别：心前区穿刺点：依次穿经皮肤、浅筋膜、深筋膜和胸大肌、肋间外肌、肋间内肌、胸内筋膜、纤维性心包及浆膜性心包壁层入心包腔。胸骨下穿刺点：依次穿经皮肤、浅筋膜、深筋膜和腹直肌、膈肌胸肋部、膈筋膜、纤维性心包及浆膜性心包壁层入心包腔。,心包穿刺术是借助穿刺针直接刺人心包腔的诊疗技术。其目的是抽取心包腔积液，或注射抗生素等药物进行治疗等。,第五节,二、膀胱穿刺术,膀胱位于盆腔前部，耻骨联合后方，呈三棱锥体形，尖朝向前上方，底朝向后下方，尖与底之间即膀胱体。腹膜覆盖膀胱上面，前面并无腹膜。当膀胱充盈而上升时，腹前壁下部的腹膜也随膀胱的上升而向上推移，故膀胱的前壁直接与腹前壁相贴。膀胱穿刺应选择在耻骨联合上缘上方23cm作为穿刺点，垂直进针，穿刺针逐层经过皮肤、浅筋膜、腹白线、腹横筋膜、膀胱前壁而达膀胱腔，穿过膀胱前壁时可体会到“落空感”。,膀胱穿刺术适用于急性尿潴留导尿失败或禁忌导尿而又无条件施行耻骨上膀胱造瘘术者，也可用于经穿刺抽取膀胱尿液做检验或进行细菌培养。,第五节,三、骨髓穿刺术的应用解剖,骨髓填充于骨髓腔和骨松质的间隙内，分红骨髓、黄骨髓。红骨髓是一种具有造血功能的软组织，胎儿及幼儿的红骨髓存在于所有的骨内，随着生长发育，长骨髓腔内的红骨髓逐渐被含有大量脂肪组织的黄骨髓所取代，但髂骨、胸骨、椎骨棘突和胫骨上端等，终生都是红骨髓。骨髓穿刺就是抽取红骨髓进行检查。成人骨髓穿刺常选择髂骨、胸骨和椎骨棘突，婴幼儿常选胫骨上部。,骨髓穿刺术是用骨髓穿刺针穿刺入骨松质内，抽吸红骨髓做骨髓细胞学检查、骨髓培养或输入同种异体新鲜红骨髓用以治疗等。,（一）骨髓穿刺常用穿刺点 1胸骨穿刺点 可在胸骨前面或胸骨柄上缘穿刺。胸骨前面穿刺在胸骨柄或胸骨体的正中线，约平等1、2肋间隙处进针，要避开胸骨柄与体交界处。胸骨柄上缘穿刺时，穿刺点选择在颈静脉切迹之中点，沿胸骨的纵轴慢慢旋转刺入。2髂结节穿刺点 应选在髂前上棘后上方46 cm范围内，由上向下刺入。是骨髓穿刺较理想的首选部位。3髂后上棘穿刺点 髂后上棘一般突出于臀部之后上、骶骨的两侧，或依髂骨上缘下68cm与脊柱旁开24cm之交点，穿刺针方向几乎与背部垂直，稍向外侧倾斜。4胫骨穿刺点 在胫骨粗隆下方约1 cm（或胫骨上、下13交界处）的前内侧面垂直进针。仅适用于2岁以下的幼儿。（二）穿经结构 以上各部位穿刺，穿刺针依次穿过皮肤、皮下组织、骨膜、骨表面的骨密质而达到骨松质内。深度在11.5cm范围之内。,第五节,三、骨髓穿刺术的应用解剖,四、胸膜腔穿刺术的应用解剖,胸膜腔是由脏胸膜和壁胸膜在肺根处相互移行共同封闭的潜在性腔隙。脏胸膜是指覆于肺表面的浆膜，与肺实质紧密相连；壁胸膜覆于胸壁内面、膈上面及纵隔两侧的浆膜。胸膜腔积液的穿刺部位通常选在肩胛线第79肋间隙或腋后线第57肋间隙的下位肋上缘。胸膜腔积气的穿刺点通常选在锁骨中线第2或第3肋间隙的上、下肋之间。因为肋间血管、神经位于肋间内、外肌之间，贴上位肋的下缘向前走行，因而胸膜腔穿刺针应在两肋之间（肋间隙中间）或下位肋上缘进针，与皮肤垂直刺入。穿经结构依次经皮肤、浅筋膜、深筋膜、肌层、肋间组织、胸内筋膜和壁胸膜进入胸膜腔。,胸膜腔穿刺术是将穿刺针经胸壁的肋间隙刺人胸膜腔内，抽液、抽气或注药，用以诊断或治疗的一项技术。,第五节,五、腹腔穿刺术的应用解剖,腹膜腔是由腹膜脏层和壁层相互移行，形成的不规则潜在性浆膜间隙。腹膜脏层是覆盖于脏器表面的浆膜，腹膜壁层是衬于腹、盆壁内表面的浆膜。当腹腔有积液时，其穿刺点有：下腹部正中旁穿刺点：在脐与耻骨联合上缘连线的中点上方lcm（或连线的中13段）偏左或偏右12cm处，此处无重要器官，穿刺较安全。左下腹部穿刺点：在脐与左髂前上棘连线的中、外13交界处，此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。侧卧位穿刺点：在脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适用于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。,腹腔穿刺术（腹膜腔穿刺术）是借助穿刺针直接从腹前壁刺入腹膜腔的一项诊疗技术。,腹腔穿刺时穿刺针所经过的结构 下腹部正中旁穿刺点：穿刺针依次经过皮肤、浅筋膜、腹白线或腹直肌内侧缘（若旁开2cm也有可能涉及腹直肌鞘前层、腹直肌）、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。左下腹部穿刺点：穿刺针依次经过皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。侧卧位穿刺点：同左下腹部穿刺点层次。,第五节,五、腹腔穿刺术的应用解剖,六、环甲膜穿刺术的应用解剖,环甲膜位于颈前正中线，是甲状软骨下方与环状软骨上缘之间的弹力纤维膜，呈上宽下窄的圆锥形又称弹性圆锥。环甲膜正中较厚称环甲正中韧带，环甲膜穿刺时在其中部进针，穿经结构由浅入深依次经过皮肤、浅筋膜、舌骨下肌群、环甲膜、黏膜下层及黏膜，最后进入声门下腔。穿刺时应以环状软骨为标志，贴近环状软骨上缘进针，避免损伤该血管。穿刺方向应与气管长轴垂直，针尖不可向上或向两侧偏斜，以免损伤喉黏膜或声带。,在环甲膜（环甲正中韧带）处行穿刺术是直接将药物注入气管内，以治疗下呼吸道和肺部疾病的方法，也适用于急性喉梗塞的抢救，以建立临时性呼吸通道。,第五节,七、气管切开术的应用解剖,颈部气管较短，位置表浅，在24气管软骨前面有甲状腺峡横过。气管切开一般选择在35气管软骨环处进行，即在颈前正中环状软骨下方23cm处，做一长约23cm的横切口或在环状软骨至胸骨颈静脉切迹上方11.5cm处做35cm长的垂直切口。切开的层次结构由浅入深依次经过皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、胸骨上间隙、舌骨下肌群和气管前壁。行气管切开术时一定要使患者头居正中位，必须经颈前正中切入，切勿切偏，以防损伤颈部两侧的大血管和神经。,气管切开术是切开气管颈部的前壁，插入一种特制的套管，从而解除窒息，保持呼吸道通畅的一种急救手术。,第五节,八、指压止血技术的应用解剖,指压止血法是临床上用手指或手掌压迫近心端动脉干，以达到止血目的的一种较简便迅速而有效的方法。指压止血适用于在体表能摸到搏动的比较表浅的动脉血管，常用的压迫止血动脉有：,第五节,颈总动脉,胫后和足背动脉,股动脉,指掌侧固有