产科医疗质量管理和持续改进方案.docx

产科医疗质量管理和持续改进方案1 .目的为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力,特制定本方案。2 .标准2.1 范围：本院2.2 内容：2.3 .1指导思想医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力；为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持“以病人为中心，以医疗质量为核心”提高服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经济负担和就医安全感，根据中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国护士条例、医疗机构管理条例等有关法律与行政法规，特制定我院医疗质量管理和持续改进方案。2.4 2.2组织领导医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理做出评估，制定改进措施。院长是医疗质量管理的第一责任人。医务科、护理部、医院感染管理科、门诊办公室等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院医疗质量管理委员会提出评价和改进措施。科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。各科主任是科室质量管理的第一责任人，并向医院各职能部门提出评价和改进措施。医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程监控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。医院实行医疗质量管理责任追究制。2.2.3医疗质量管理目标及对象2.2.3.1管理目标为全面促进医院医疗质量的提高，现参照国家卫生部综合医院分级管理标准、医院管理评价指南（试行）中的相关规定，结合医院实际工作情况和医院发展规划，制定以下医疗质量管理目标：质量管理目标目标值质量管理目标目标值法定传染病报告率100%重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行病人告知率100%完成政府指令性任务比例100%入出院诊断符合率295%手术前后诊断符合率295%临床主要诊断、病理诊断符合率260%CT检查阳性率270%MRI检查阳性率270%大型X光机检查阳性率270%急危重症抢救成功率80%疑难病症好转率290%无菌手术切口甲级愈合率297%无菌手术切口感染率0.5%麻醉死亡率0.02%医院感染率10%医院感染漏报率10%临床化学室间质评全年平均及格VIS120血液学室间质评全年平均及格改良偏离指数Dl2免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上细菌室间质评全年鉴定正确率280%普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例60%院内急会诊到位时间WlO分钟急诊留观时间48小时急救物品完好率100%甲级病历率290%处方合格率295%开展成分输血比例285%全血和成分输血适应证合格率90%挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间WIO分钟质量管理目标目标值大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48小时检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间30分钟超声自检查开始到出具结果时间30分钟术中冰冻病理自送检到出具结果时间3O分钟平均住院日W16天择期手术病人术前平均住院日W3天病床使用率290%病床周转次数219次/年药品收入占总收入比例45%基础护理合格率90%危重病人护理合格率90%医疗器械消毒灭菌合格率100%医保住院须知告知率100%医保住院知情同意书签署率2100%医保门诊处方合格率295%医保合理检查、用药、治疗率295%医保出院带药合格率295%2.2.3.2管理对象：医院临床科室及辅助科室2.2.4医疗质量工作计划2.2.4.1健全医院医疗质量管理网络为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系。 医疗质量与安全管理委员会 病案管理委员会 医疗质量与安全督导组 科室医疗质量与安全管理小组2.2.4.2加强全员质量意识 所有新进院人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。 各科质控医师学习有关医疗质量与安全管理指标、方法，以制订各科的医疗质量与安全管理具体实施方法。 制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则，使全体职工了解医院管理，参与医院管理。相关职能科室以此为依据对各科室进行奖惩。2.2.4.3医疗质量与安全管理流程个人目标质量管理职工根据国家相关的法律法规、医院的各项规章制度和员工手册的要求进行自我管理。基层质量管理由科室主任、护士长和质安员、治疗组组长等组成医疗质量与安全管理小组，负责本科的质量管理。中层质量管理由相应的职能科室分工合作进行。其中护理部负责护理系列的质量管理；医院感染管理科负责有关院内感染和合理使用抗生素方面的管理；门诊办公室负责门诊各诊室的医疗质量的详细管理；药学部负责处方质量及协同医院感染管理科进行抗生素管理；医务科、质控科负责全院各临床科室的环节质量管理及终末质量管理。高层质量管理由医院质量与安全管理委员会对医院的医疗质量与安全管理进行决策，提高医院的基础质量水准。2.2.5监测指标及主要措施2.2.5.1临床科室：要求各临床科室成立以科主任、护士长、质控人员等组成的医疗质量管理小组，根据医院的质量管理计划、方案、医疗指标制订本科室的质量管理计划方案及完成计划的措施，每月对本科室的病历质量、医疗工作质量、医疗指标完成情况，质量教育情况进行自查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施。建立本科诊疗技术常规和操作规范。严格执行各种医疗工作规章制度，要求各科低年资医师基础质量“三基”考核合格率在100%,年终有质量管理总结。全院临床科室总医疗指标：根据各科前三年实际完成的指标数为依据，制定各科各项医疗指标。在抓好服务质量与医疗质量的同时，有效的缩短平均住院日。医疗指标目标值目标值出处数据来源部门甲级病历率290%医院管理评价指南病案科处方合格率295%医院管理评价指南门诊和门诊药房平均住院日15天医院管理评价指南统计科择期手术病人术前平均住院日3天医院管理评价指南统计科入出院诊断符合率2医院管理评价指统计科医疗指标目标值目标值出处数据来源部门95%南手术前后诊断符合率95%医院管理评价指南统计科无菌手术切口甲级愈合率297%医院管理评价指南统计科无菌手术切口感染率0.5%医院管理评价指南院感科门诊病历合格率90%医院管理评价指雨抽样调查（门办）出院病案72小时回收率95%广东省病历书写与管理规范病案科死亡病案7天回收率295%广东省病历书写与管理规范病案科住院病历质量由科室、医院医疗质量与安全管理督导组、医院病案管理委员会三级质量监控网络进行管理，严格按照卫生部2010年版病历书写基本规范和中医病历书写基本规范进行书写，严格执行三级查房制度，提高病历质量，出院病历由质控医师、科主任进行初评，在达到甲级病历标准后送病案科，再由病案科质控医师定期抽查进行终末评分、评选，对病历存在的问题及时反馈到各科室，要求各科的甲级病案率290%,无丙级病历。医院医疗质量与安全督导小组、病案委员会也定期抽查部分病历，对存在问题提出改进意见。凡出现乙级病历每份扣科室500元，丙级病历每份扣科室1000元，并扣科主任津贴三个月，丢失病历1份扣1000元。（参照医院病案管理奖惩办法）门诊处方由药学部及门诊办进行二级质量管理，首先在发药窗口进行把关，对不合格的门诊处方指出其错误之处并退回修改，同时进行登记，定期反馈到医务科；门诊办每半月对门诊处方检查一次；药学部每月抽查部分处方，对其进行分析，将存在的问题公示于医疗质量管理报告中，并报医务科；问题处方要公示、点评，以引起临床医师重视；医务科每月进行检查评分，将处方存在的问题反馈给个人并与科室考核分挂钩。门诊病历由门诊办进行管理，每周由门诊办对门诊病历进行监督、检查，门诊办每月对所查门诊病历进行质控评分，反馈给医务科进行奖惩。鼓励各科开展新技术，新科研项目，年终由医疗质量管理委员会对各科室开展的新技术、新科研项目进行评选，评出一、二、三等奖，给予奖励。同时建立新技术、新项目开展的准入、审批制度，按制度要求作为质控标准，使我院的医疗工作有序进行。2 .2.5.2医技科室各医技科室根据医院的质量管理计划方案，制定本科室的质量管理计划、方案及完成计划的措施，制定本科室的工作制度。每月对本科的质量进行检查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施，医技人员“三基”考核合格率要求100%,年终有质量管理总结。有合理的专科技术操作规程，大型设备检查阳性率达标，有大型检查、特别治疗的应用及操作规范。检验科1 .细菌培养，药敏试验参加全国质控，有质控措施和记录，细菌室间质评全年鉴定准确率280%。2 .临床生化室间质评全年平均及格（VIS<120）,有室间质控成绩通报及质控图。3 .免疫室间质评全年平均及格。4 .临床输血履行审批手续，资料（用血申请单等）妥善保管；交叉配血方法准确，血型交叉配血符合率100%,有交叉配血登记本；有输血安全措施，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度；有输血前检查和核对制度，有原始材料。5 .有试验室质量保证措施，有检查登记本。医技科（含功能检查室）1 .资料分类编号保留，有严格的管理制度。2 .心电图诊断与临床诊断符合率290%。3 .B超诊断与临床诊断符合率290%。4 .诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清楚无错字。5 .全面开展三级综合医院必备项目。放射科1 .放射科诊断与手术、病理或出院随访符合率290%。2 .CT检查阳性率270%,并有记录。3 .借出X片按期回收，回收率100%o4 .诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清楚无错字。5 .放射科技术必备项目计划达标。病理科1 .病理切片分类编号保留，有严格的管理制度。2 .快速病理切片按规范要求及时限进行。3 .常规病理诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据正确、字迹清楚无错字。4 .全面开展三级综合医院必备项目。2.2.4综合考评及奖惩2.2.5根据每月的综合质量考核结果，每次将医疗质量信息及时反馈到各个科室，并互动追踪，不断提高医疗质量水准。以医院绩效考核方案为依据，对职工进行经济、行政奖励和处罚。3 .相关文件（无）