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肿瘤内科护理查房,泰州人民医院 肿瘤科 武艳阳,一般情况：,姓名：张华年龄：43职业：公交司机主诉：肝区疼痛三月余,简 要 病 史,患者三月余前无诱因出现上腹部隐痛，发作时无反酸嗳气，无呕吐腹泻。伴有乏力厌食油腻。上腹部MRI示符合肝硬化伴肝脏巨块型原发性肝癌。B超示：肝硬化、胆囊息肉、脾大。乙肝两对半示小三阳。于20XX-07-28至20XX-08-12予肝右叶伽马刀治疗，20XX-08-21、20XX-11-03予肝动脉介入栓塞化疗，辅助保肝支持治疗。,实验室检查,血常规：白细胞总数4.11109/L红细胞计数5.03109/L血红蛋白157血小板计数18109/L甲胎蛋白16.14糖类抗原：CA-199 86.57凝血酶原时间：10.4秒 凝血酶原时间测定：16.6秒 纤维原蛋白原：2.62g/L INR:0.86 D-二聚体：312,戈登形态：,1.健康认识-健康管理型态 有吸烟史、已吸33年、已戒15年，有饮洒史、已饮50年。2.营养-代谢型态 患者平素胃纳好,无偏食，体形正常3.排泄型态 患者平素大小便均正常4.活动-运动型态 患者平素感活动后肢体乏力明显 5.睡眠-休息型态 患者夜间睡眠好,6.认知-感知型态 患者听力、视力、记忆力正常，对疾病认识较少7.角色-关系型态 医患,护患沟通正常,家庭和睦,邻里关系良好，病友关系融洽8.自我感觉-自我概念型态 患者初中学历,自觉记忆力尚可，学习疾病知识无障碍9.性-生殖型态 患者已婚 10.应对-应激耐受型态 患者比较担心疾病预后情况11.价值-信仰型态 无信仰,护理诊断：,P1疼痛P2有感染的危险P3潜在并发症：上消化道出血P4恐惧P5营养失调：低于机体需要量P6潜在并发症：肝性脑病,P1 疼痛（20XX-10-26）,相关因素：预期目标：疼痛减轻，能识别并避免疼痛诱发因素并能运用减轻疼痛的方法自我调节 护理措施：1观察、记录疼痛的性质、程度、伴随症状，评估诱发因素，并告之病人2加强心理护理，给予精神安慰3严重时注意生命体征的改变及疼痛的演变4指导病人使用松弛术、分散注意力等方法，如听音乐、相声或默默数数，以减轻病人对疼痛的感受性，减少止痛药物的用量5在疼痛加重前，遵医嘱给予镇痛药，并观察、记录用药后的效果6、教给病人用药知识，如药物的主要作用、用法，用药间隔时间，疼痛时及时用止痛药效果最好。评价：10-27病人能否掌握控制或减轻疼痛的方法11-14病人疼痛的程度缓解,P2有感染的危险（20XX-10-26）,相关因素:与长期消耗及化疗、放疗而致白细胞减少、抵抗力减弱有关预期目标：无感染发生护理措施：1评估引起感染的潜在危险因素，并告之病人等，使其配合治疗、护理2加强皮肤护理，保持床铺清洁、干燥3加强营养，以增强机体防御功能和组织修复能力。评价：11-02患者无感染发生 11-09患者无感染发生,P3潜在并发症：上消化道出血（20XX-10-26）,相关因素：食道胃底静脉曲张破裂、凝血机制障碍预期目标：病人能描述引起出血的危险因素，无任何现象护理措施：1加强心理护理，保持环境安静，使其身心平静，情绪稳定，减少胃肠过度蠕动，避免一切出血的诱因2、饮食避免粗糙、过硬、多渣、过热食物，以防刺破血管3、遵医嘱使用促血小板生成药物,P4恐惧（20XX-10-26）,相关因素：环境改变、死亡威胁预期目标：1、病人能说出引起恐惧的原因2、病人能正确采用对待恐惧的有关知识和方法3、病人的恐惧感减轻，恐惧的行为表现和体征减少。护理措施：1 评估病人恐惧的表现，加强心理护理，向病人解释保持乐观情绪的重要性2、为病人创造安全、舒适的环境，多与病人交谈，用科学、熟练、安全的技术护理病人，限制病人与其他恐惧情绪病人或家属接触3、帮助病人减轻情绪反应，鼓励病人诉说自己的感觉，分散病人的注意力，如听音乐、相声、默默数数、与人交谈等4、帮助病人正确估计目前病情，以配合治疗及护理。评价:10-30 病人的恐惧症状有改善并能正确运用应对恐惧的有效方法。,P5营养失调：低于机体需要量（20XX-10-26）,相关因素：肝功能减退或损害至消化不良；食欲不振，摄入不足。预期目标：病人能了解饮食结构，营养状况改善，体重增加。护理措施：1、向病人解释摄取营养物质的重要意义，指导病人采取合理的饮食结构，给予高热量、适量蛋白、高维生素、低脂、易消化的饮食，少量多餐，避免刺激性食物。2 采取增加食欲的措施：如选择病人爱好的适合病情的食物品种，并经常更换，烹调时注意色、香、味及营养成分3、进食前、进食时不做引起疼痛和不适的治疗、护理和检查3、遵医嘱给予助消化药及护肝药4、定期给病人测体重，了解营养状况11-01评价：肝功能得到改善，食欲增加,P6潜在并发症：肝性脑病（20XX-10-26）,相关因素：肝功能衰竭预期目标：病人能了解饮食结构，能讲述肝昏迷的诱因，能理解预防肝昏迷的措施。护理措施：1、密切观察意识状况，注意有无精神错乱、自我照顾能力降低、性格改变和行为失常等肝昏迷前期症状2、饮食护理：禁食高蛋白饮食，给予以碳水化合物为主的食物，保证水、电解质和其他营养的平衡3、绝对卧床休息，避免剧烈运动，防止癌肿破裂出血4、遵医嘱慎重选择止痛、麻醉、安眠、镇静类药物,原发性肝癌,原发性肝癌（primary carcinoma of the liver）是我国常见恶性肿瘤之一。死亡率高，在恶性肿瘤死亡顺位中仅次于胃、食道而居第三位。起病常隐匿，多在肝病随访中或体检普查中应用AFP及B型超检查偶然发现肝癌，此时病人既无症状，体格检查亦缺乏肿瘤本身的体征，此期称之为亚临床肝癌。一旦出现症状而来就诊者其病程大多已进入中晚期。不同阶段的肝癌，其临床表现有明显差异。肝痛、乏力、纳差、消瘦是最具特征性的临床症状。,原发性肝癌解剖图,相关知识：,原发性肝癌的并发症主要为消化道出血、肝癌结节破裂、肝功能衰竭、感染等，这些并发症往往是导致肝癌死亡的直接原因。上消化道出血是原发性肝癌最常见的严重并发症，也是导致肝癌死亡最主要原因。,引起原发性肝癌上消化道出血的原因,（一）食管胃底静脉曲张：,食管、胃底静脉曲张是导致原发性肝癌上消化道出血的最主要原因。其发生的主要机制为：80%以上的肝癌患者伴有肝硬化，肝硬化可导致门静脉压力增高，食管、胃底静脉曲张，当门静脉或肝静脉阻塞，可加剧门静脉高压，导致已曲张的食管、胃底静脉破裂出血，引起上消化道出血；肝癌可加重肝功能损害，使肝硬化程度加重，导致门静脉高加剧；当肝癌病灶位于肝门部时，可压迫门静脉主干，也可使门静脉压升高。,（二）凝血机制障碍：,原发性肝癌患者由于正常肝组织减少，肝脏合成的凝血因子减少，凝血机制发生障碍。由于脾功能亢进，血小板破坏增加，凝血机制也会发生障碍。此外，癌栓进人血液后，很容易引起急性弥散性血管内凝血（DIC），引起消化道出血。,（三）胃肠黏膜糜烂,原发性肝癌患者由于门静脉高压，常造成胃肠道淤血、动膜水肿糜烂，引起出血,诊断要点：,1.呕血、黑便或大便潜血阳性 2.失血性周围循环改变如头昏、心悸、川汗、恶心、呕吐、门渴甚至昏顾、脉搏细数、血压下降、出血且急剧或量较大时，收缩压可降低至10kPa以下，呈休克状态，皮肤湿冷、灰暗，静脉充盈甚差，体表静脉塌陷，小便量减少或元，心率加快，心音低钝，有时心律不齐，心前区憋闷疼痛。3.发热多数病人在休克控制后山现发热，多在38.5以厂。可能由于血容量的减少，周围循环改变，导致体温调节中枢障碍，加之贫血、失水所致。,4.氮质血症在消化道出血数小时后即可出现血中尿素氮升高，24248小时达到高峰，大多不超过6.7mmolL 5.实验室检查 在出血早期由于组织液尚未渗入血管，血液还未稀释，血红蛋白变化不大，在34小时后，血色素、红细胞计数、红细胞压积下降，白细胞升高，血液尿素氮升高,护理要点,一病情观察：并注意观察生命体征及意识状态。根据病情观察上腹部、右季肋部、自发痛、压痛的规律性。如有门静脉高压所致的大出血、肝昏迷，应及时与医师联系对症处理。如行动脉造影后应压迫止血并观察穿刺部位有无渗血，每3060min测血压和脉搏1次，并观察注意有无血肿和血栓形成，每小时观察足背动脉搏动的情况；化疗期间应密切观察药物的副作用，鼓励患者进食。,二一般护理：视病情适当卧床休息以不增加肝脏负荷为宜。保证蛋白质摄入，适量的脂肪，高维生素。3有腹水患者，盐的摄入应在每日 35g；有肝昏迷先兆和肝昏迷者，要暂时停止蛋白质的摄入，以糖为主。,健康指导：,1、疾病预防指导：2、病人一般指导：3、饮食指导：,问题：,1、消化道出血的判断2、消化道出血的抢救流程3、原发性肝癌的三级预防保健,谢 谢,
