脑卒中患者的护理.ppt

第四章 脑卒中患者的护理,教学目标,了解CVD的分类、病因与发病机制、脑卒中危险因素理解CVD的定义、治疗要点，缺血性和出血性脑卒中的治疗异同点掌握CVD的临床表现，缺血性和出血性脑卒中的临床特点掌握CVD的常用护理诊断/问题、护理措施。,概述,脑血管疾病：由于各种脑部血管病变所引起的脑功能缺损的一组疾病的总称。脑卒中：急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件，包括脑出血、梗死、蛛网膜下腔出血。发病率高：120-180/10万致残率高：75%死亡率高：100万/年给家庭和社会带来沉重负担,脑血管疾病的分类,按起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。按性质,出血性,缺血性,蛛网膜下腔出血,脑出血,TIA,脑梗死,脑血栓形成,脑栓塞,复习脑血液循环,颈内动脉：,椎基底动脉,眼动脉,后交通动脉,脉络膜前交通动脉,大脑前动脉,大脑中动脉,供应大脑半球的前3/5血液,供应大脑半球的后2/5血液小脑和脑干,大脑后动脉,小脑后下动脉,小脑前下动脉,小脑上动脉,脑桥支、内听动脉,复习脑血液循环,脑血液供应,复习脑血液循环,脑底动脉环,大脑血管结构特点,脑动脉：内膜层厚，有较发达的弹力膜 中层和外层壁较薄，没有弹力膜 脑动脉几乎没有搏动，避免因血管波动影响脑功能脑静脉：腔大壁薄弹性差；无静脉瓣；大多不与动脉伴行 静脉窦，静脉血及脑脊液经此血流缓慢特点：长、弯曲度大，缺乏弹性搏动，不易推动和排出随血液来的栓子，故易患脑栓塞 因脑动脉壁薄，当血压突然升高时，容易致脑出血,脑的血流及其调节,正常脑血流量800-1000ml/min1/5流入椎基底动脉4/5流入颈内动脉脑的平均重量1400g占体重的23，脑血流量占全身1520。,脑血流量的调节 平均动脉压60160mmHg可自动调节,脑血管疾病的危险因素,可干预高血压糖尿病心脏病TIA或脑卒中病史其他：肥胖、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝治疗、脑动脉炎等,不可干预年龄性别种族遗传因素,脑血管病三级预防,一级预防二级预防三级预防,12,短暂性脑缺血发作（Transient ischemic attack,TIA）,13,一、定义 TIA是指历时短暂并经常反复发作的脑局部 供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失症状。每次发作持续数分钟至1小时，不超过24小 时，但常有反复发作。,14,二、病因和发病机制 TIA的病因尚不完全清楚。,15,三、临床表现 好发于5070岁的中老年人，男性多于女性。发病突然，迅速出现局限性神经功能障碍。1.基本临床特征 历时短暂，数分钟数十分钟。一次发作持续不超过24小时，症状恢复完全，不遗留后遗症。可反复发作，每次发作的症状相对较恒定。常有高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症病史。,16,颈内动脉(ICA)系统2.局限性神经功能障碍的表现 椎-基底动脉(V-BA)系统,(1)ICA系统TIA的表现,常见症状-对侧单肢无力或轻偏瘫特征性症状-眼动脉交叉瘫、Horner征交叉瘫、失语症（主侧半球受累时）,病变侧单眼一过性黑曚，对侧偏瘫及感觉障碍,病变侧Horner征，对侧偏瘫,(2)V-BA系统TIA的表现(脑干、小脑、枕叶症状),常见症状-眩晕、平衡失调，多不伴有耳鸣特征性症状-跌倒发作、短暂性全面性遗忘症、双眼视力障碍,下肢突然失去张力而跌倒，无意识障碍，很快站立（网状结构缺血）；,发作性短时间记忆丧失，持续数分钟至数十分钟,19,四、辅助检查 CT，MRI 大多正常，PET可见片状缺血区DSA可见A粥样硬化斑块、狭窄。,诊断,就诊时症状已过，主要靠病史，确定病因十分重要。,21,五、治疗 目的：消除病因、减少及预防复发、保护脑功能。1.病因治疗 2.预防性药物治疗：抗血小板聚集剂、抗凝药物、扩血管药物、扩容剂、中医中药 3.脑保护治疗,小结,1.脑卒中危险因素,1、高血压 2、心脏病 3、糖尿病 4、高脂血症 5、吸烟及酗酒 6、肥胖 7、其他：年龄、家族史等。,2.短暂性脑缺血发作,TIA是指历时短暂并经常反复发作的脑局部 供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失症状。,好发于5070岁的中老年人，男性多于女性。发病突然，迅速出现局限性神经功能障碍。3.基本临床特征 历时短暂，数分钟数十分钟。一次发作持续不超过24小时，症状恢复完全，不遗留后遗症。可反复发作，每次发作的症状相对较恒定。常有高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症病史。,(1)ICA系统TIA的表现：特征性症状,眼动脉交叉瘫Horner征交叉瘫失语症（主侧半球受累时）,2)V-BA系统TIA的表现,跌倒发作 特征性症状 短暂性全面性遗忘症 双眼视力障碍-皮层盲,27,脑梗塞（Cerebral infarction,CI）,28,定义 脑梗塞是指局部脑组织由于血液供应缺乏而发生的坏死。,29,动脉硬化性脑梗死,30,一、定义 是供应脑部的动脉系统中的粥样硬化和血栓形成使动脉管腔狭窄、闭塞导致急性脑供血不足所引起的局部脑组织坏死。,31,二、病因 常见的病因是动脉粥样硬化；其次是各种病因所致的动脉炎；少见的有红细胞增多症、血小板增多症、脑淀粉样血管病、烟雾病(Moyamoya disease)等。,32,三、临床表现 1.多见于中、老年人。2.常安静或休息状态下发病，部分病人有TIA前驱症状。3.发病急，病后10余小时或12天达高峰。4.多数意识清醒，没有头痛。5.根据病变部位不同，表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语、共济失调、平衡障碍、交叉性瘫、交叉性感觉障碍。,33,四、辅助检查（一）脑CT检查 发病24h内可正常，发病24h48h后脑实质内出现低密度梗死灶。大面积脑梗死，常伴有占位效应，中线结构向病灶对侧移位。（二）脑MRI检查,34,35,（三）脑血管造影检查 可发现血管狭窄和闭塞部位，可显示动脉炎、动脉瘤和血管畸形等异常。,36,37,（四）脑脊液检查,38,五、诊断依据 1.多见于中、老年人。2.安静状态下发病，部分病人有TIA前驱症状，发病后10余小时或12天达高峰。3.出现脑局灶症状体征并持续24h以上。4.大多数病人意识清楚或仅有轻度意识障碍。5.脑CT脑实质内出现低密度梗死灶。,六、治疗,急性期的治疗原则 超早期治疗：强调时间窗 个体化治疗 整体化治疗 最终达到挽救生命、降低病残、预防复发的目的。,治疗方法,一般支持治疗特殊治疗 超早期溶栓治疗 抗血小板聚集治疗 抗凝治疗 血管内治疗 脑保护治疗 外科治疗 康复治疗 其它,41,患者,建立静脉通道,血压：180/110 140-150/90-100,气道，通气支持，吸氧,血糖：,脑水肿：,感染,上消化道出血,发烧,深静脉血栓形成,水电解质酸碱平衡,心脏监护治疗,癫痫发作,42,超早期溶栓治疗 目的：溶解血栓，迅速恢复梗死区血供，减轻神经元损伤。静脉溶栓法：常用药物：尿激酶、r-tPA.适应证：最重要的是时间窗6h。动脉溶栓。知情同意书及家属签字,43,抗凝治疗 目的：防止血栓扩展和新血栓形成。常用药物：肝素、低分子肝素及华法令等。适应证：进展性卒中、溶栓后短期应用防止再闭塞。注意出血，监测凝血时间和凝血酶原时间。,恢复期治疗目的：促进神经功能恢复措施：功能锻炼、理疗、体疗、针灸等,治疗要点,目前认为对急性缺血性卒中最为有效的治疗方法，首先是卒中单元（Stroke Unit）其次是溶栓治疗。,Stroke Unit,Stroke Unit工作人员包括：临床医生、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者。,欧洲卒中单元病房走廊,48,脑栓塞（cerebral embolism）,49,一、定义 脑栓塞是异常的物体沿血液循环进入脑动脉造成血流阻塞而产生脑梗死。,50,二、病因,1、心源性 最常见，占脑栓塞的60-75%，常见病因为慢性心房纤颤，栓子主要来源是风湿性心瓣膜病、心肌梗死等。2、非心源性 动脉粥样硬化斑块脱落、脂肪栓、气栓。3、来源不明：1/3,51,三、临床表现1、中青年多见，冠心病、心梗引起者多见中老年人。2、安静或活动时均可发病。3、发病突然，数分钟内症状达高峰，是脑血管疾病发病最快的一种。4、查体：偏瘫、失语、局限性抽搐、严重时突然昏迷，可有心房纤颤。5、辅助检查：头颅CT、心电图等。,四、诊断,：根据骤然起病，出现神经功能缺失症状及体征，可伴发癫痫发作，数秒至数分达高峰，有栓子来源，可作出临床诊断，CT，MRI可确定栓塞部位、数目及伴发出血。,53,五、治疗1.一般治疗与脑血栓形成相同。心源性脑栓塞发病数小时内可用血管扩张剂罂粟碱。2.抗凝治疗：对有房颤或有再栓塞风险的心源性病因，动脉夹层或高度狭窄的病人可用肝素。,3.气栓的处理：,头低、左侧卧位，如为减压病尽快高压氧治疗。脂肪栓可用扩容剂，血管扩张剂。感染性栓塞用足量抗生素。,小结,脑血栓形成定义病因临床表现辅助检查脑栓塞定义；病因；临床表现,55,脑出血(Cerebral hemorrhage,CH),56,一、定义 指原发性、非外伤性脑实质内的出血。亦称脑溢血。约占全部脑卒中的20%30%。,57,二、病因,病因 最常见的病因是高血压伴小动脉硬化。其他病因：脑动脉粥样硬化、血液病、血管畸形、脑动脉炎、夹层动脉瘤等。,A:皮层出血B:基底节区出血，为最常见高血压的出血部位C:基底动脉环出血D:脑干出血，患者常常来不及抢救，就死亡了E:小脑出血，需要及时手术，否则危及生命,三、临床表现,（一）一般症状 1、全脑症状:2、局灶症状:,起病急（常于情绪激动、活动 时骤然发病）,1）头痛2）呕吐3）意识障碍4）去皮质强直与抽搐5）呼吸与血压6）体温：7）颈项强直,偏瘫、面瘫、失语及偏身感觉障碍,（二）特殊部位出血症状,三偏征：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲失语：,1、内囊部,大脑髓质,投射纤维,【内囊】,穹隆,是位于豆状核、尾状核和丘脑之间的呈开口向外的“V”字形 的白质纤维板，属投射纤维。,内囊分部,内囊前肢,内囊膝(部),内囊后肢,2、桥脑出血（起病则出现昏迷）,一侧出血：交叉性瘫痪双侧出血：瞳孔极度缩小，如“针尖样”，高热，呼吸衰竭（预后很差）,3、小脑出血,以眩晕，头痛（后枕部），呕吐为首发症状，共济失调，无明显瘫痪,4、脑室出血（原发性 继发性）,多数昏迷较深，高烧，去大脑强直，多汗,瞳孔缩小，死亡率高。（预后差）,常见并发症,1上消化道出血2中枢性高热3肺部感染4电解质紊乱5脑疝形成：,脑疝观察：,脑疝前驱症状：剧烈头痛、喷射性呕吐 烦躁不安、瞳孔不等大 意识障碍进行性加重 BP进行性升高、P减慢、R不规则,急救：保持呼吸道通畅，吸氧 开通静脉通道，迅速降颅压 备气管切开包和脑室引流包 避免引起颅内压增高的各种因素,67,（三）辅助检查 1.脑CT：首选。脑实质内圆形或卵圆形高密度影。,68,69,70,2.脑MRI 3.DSA 发现血管异常。4.CSF 血性，压力增高。,71,72,73,诊断 1.50岁以上中老年人,有高血压病史。2.活动状态下或情绪激动时突然发病。3.出现脑局灶性神经缺失的症状和体征。4.伴头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状。5.脑CT示脑实质内高密度影。,鉴别诊断,脑血栓形成与突发昏迷的内科疾病相鉴别脑外伤及肿瘤,75,四、治疗 急性期的治疗原则：1.保持安静，防止继续出血；2.控制脑水肿，降低颅内压；3.合理调整血压；4.加强护理、防止并发症。,治疗方法,内科治疗 外科治疗 康复治疗,77,（一）内科治疗 1.一般处理：就地抢救治疗。卧床休息，头略高位，保持安静，减少探视。密切观察意识、瞳孔及生命体征变化。加强护理，预防并发症发生。2.维持水电解质平衡和营养。,78,3.脱水治疗 控制脑水肿，降低颅内压，防止脑疝形成。1)20%甘露醇 125250ml ivdrip q4hq12h 2)速 尿 2040mg iv q4hq12h 20%甘露醇 125250ml ivdrip 速 尿 2040mg iv q4h 交替 3)10%复方甘油 500ml ivdrip qdbid 4)10%白蛋白 50100ml ivdrip qd 5）激素,79,4调整血压 若血压 180/105 mmHg时，给予降压药物：硝苯地平(心痛定)10mg tid 心痛定缓释片(伲福达)20mg bid 心痛定控释片(拜心同)30mg qd 卡托普利 25mg tid 依那普利 10mg bid,80,5.止血剂的应用 合并消化道出血或有凝血障碍时可用。,81,（二）外科治疗 根据出血部位、病因、出血量及患者年龄、意识状态、全身状况等决定。注：桥脑出血不宜手术（三）康复治疗,脑出血 脑梗塞 发病年龄 60岁以下 多60岁以上 TIA史 多无 常有 起病状态 活动中 不一定 起病速 急(分、时)较缓(时、日)血压 明显增高 正常或增高 全脑症状 明显 多无 意识障碍 较重 较轻或无 颈强直 可有 无 头颅CT 高密度病灶 低密度病灶 脑脊液 血性,洗肉水样 无色透明,脑出血和脑梗塞的鉴别要点,赵本山脑出血病情证实 现在人已恢复清醒,84,蛛网膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage,SAH),85,蛛网膜下腔出血,一、定义 由多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。由于脑实质内、脑室内出血、硬膜外或硬膜下血管破裂致血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称为继发性蛛网膜下腔出血。,86,二、病因：先天性粟粒样动脉瘤，最常见，占75%动静脉畸形，占第二位10%，多见于青年人；,蛛网膜下腔出血,87,（一）任何年龄均可发病，多发于青壮年。（二）诱发因素：发病前多有情绪激动或活动等诱因。（三）典型表现 突然剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性。（四）其它表现 常伴有短暂意识障碍，血性Csf。轻者可无明显症状及体征。重者很快死亡。,三、病情判断,88,（五）常见并发症 1.再出血 2.脑血管痉挛 3.脑积水,首次SAH后2-4周内,2周内是高峰期，表现为意识障碍，脑局灶性损害症状体征,轻者嗜睡，重者昏睡、昏迷脑CT：脑室扩大,89,（五）辅助检查 1.颅脑CT：是确诊SAH的首选方法 蛛网膜下腔高密度影，多位于外侧裂、前 纵裂池、后纵上池、鞍上池和环池等。2.CSF：是诊断SAH的重要依据 肉眼见均匀一致血性，压力增高。3.DSA 可发现动脉瘤或血管畸形。,蛛网膜下腔出血,90,91,诊断依据1突然剧烈头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性。2无局灶性神经缺损的体征。3CSF血性，压力增高。4.脑CT检查示脑蛛网膜下腔高密度出血征象。,92,四、治疗 控制继续出血治疗原则 降低颅内压，防止脑疝形成 防治继发性脑血管痉挛 去除病因和防止复发,93,（一）内科治疗 1、一般处理(1)绝对卧床46周，床头抬高15-20度，避免一切引起血压及颅内压增高的诱因。(2)对症治疗：烦躁不安者 镇静药，如巴比妥类，安定等。头痛者 止痛药,如去痛片、颅痛定、脑清片。抽搐者 抗癫痫药物。,用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、劳累,94,2、降低颅内压，防止脑疝形成：脱水剂 3、防治再出血 4、防治继发性脑血管痉挛：尼莫通，西比灵 5、放脑脊液疗法：可减轻头痛，减少痉挛。,95,（二）外科手术治疗是根除病因，防止复发的有效方法。,96,脑卒中患者的的护理,97,护理问题,情绪反应意识障碍语言沟通障碍生活自理能力丧失排泄障碍营养失调潜在的并发症,98,护理措施,心理护理严密观察病情变化言语及肢体功能训练大小便护理保证营养预防并发症康复护理,99,一、心理护理：解除焦虑情绪,100,二、严密观察病情，预防脑疝的发生,保持情绪稳定。合理应用脱水药物。密切观察病情：头痛、呕吐的症状有无加剧 肢体瘫痪的程度 意识及生命体征的变化 瞳孔的变化备好抢救药物及其它物品。,101,三、言语及肢体功能训练,（一）语言交流障碍的护理：增强语言交流能力评估并记录患者简便而满意的交流方式。了解患者能够表达的基本语言。鼓励患者与医务人员及家属多交流。保持人员安排的连续性。态度和蔼，语言简明。,102,三、言语及肢体功能训练,（二）生活自理缺陷的护理：帮助提高生活自理能力 1.鼓励病人摄入充足的营养，保证病人身体基本需要。2.鼓励病人参与自己的日常生活活动，坚持自我照顾的行为。3.协助病人入浴、入厕、起居、穿衣、饮食等生活护理，将日常用品放于病人伸手可及处。4.按摩和被动运动患肢、鼓励和指导其进行肢体功能训练，肯定每一点滴进步，增强病人的信心，病人能在医务人员指导下进行肢体功能康复训练并逐渐达到恢复。5.给病人创造或提供良好的康复训练环境及必要的设施。,103,四、大小便的护理,（一）小便护理（二）便秘的处理分析原因饮食调节多饮水腹部按摩按医嘱使用药物,104,五、饮食护理，保证营养,评估患者营养障碍的原因及吞咽能力。记录每日病人每天进食量。进食前后做好口腔护理。坐位进食，耐心细致，避免误吸。少食多餐。鼓励家属供给病人高营养、易消化、喜爱的食物，使病人随时能吃到自己想吃的食物。偏瘫患者的进食方法。遵医嘱予以鼻饲或静脉高营养。每周测体重1次。,105,六、预防并发症,（一）呼吸道的护理保持室内温度、湿度，保持空气清新，注意通风。经常变换体位及拍背，昏迷患者侧头位。雾化吸入，及时吸痰。指导患者进行有效的咳嗽。观察痰液颜色、气味、粘稠度，协助医生调整治疗方案。必要时气管切开。,106,六、预防并发症,（一）皮肤护理：防止褥疮加强营养，提高机体抵抗力。注意床单平整、清洁、干燥，定时翻身，记录并交班。保护性措施：受压部位如骶尾部、足根及骨质隆起处放置气垫，气垫床；防止烫伤。促进局部血液循环：热敷、按摩等。避免皮肤外伤。大小便失禁患者的处理。,107,（三）高热的护理1.体温高于38.5时，给予温水擦浴、酒精擦浴或冰敷。2.遵医嘱予以退热药，并观察记录降温效果。3.鼓励多饮水，每天1500-2000mL或选择病人喜欢喝的饮料。给予清淡、易消化的高热量、高蛋白的流质或半流质饮食。4.协助口腔护理，鼓励多漱口，口唇干燥时涂石蜡油。5.出汗后及时更换被褥、衣服，及时擦洗身体，并注意保暖。6.保持室内温度、湿度稳定，保持空气清新，注意通风。7.必要时遵医嘱静脉补液或进行血培养及其他血液生化检查，监测血电解质变化。,108,（四）急性意识障碍的护理,指导病人与家属识别并及时报告意识障碍的早期表现和体征：病人昏睡或昏迷，呼之不应。病人出现躁动不安、谵妄或对外界刺激减弱、反应异常或没有反应。严密观测意识水平及生命体征的变化，评估意识障碍的程度，并及时向医生报告。保护病人，加护栏，必要时适当约束，防止受伤等意外。遵医嘱监测血气分析、血氧饱和度、电解质等。,109,（五）头痛、呕吐的护理,保持环境安静、整洁保持室内舒适感正确使用降颅压药物-20%甘露醇规定时间内滴入。定时巡视，避免外渗。密切观察病人症状及生命体征的变化，防止并发症发生。,110,七、康复护理：预防废用综合征的出现,姿势疗法：保持瘫痪肢体在功能位。被动运动：每天为病人被动运动肢体关节，以防关节挛缩畸形的发生。按摩疗法。恢复期多做肢体主动性功能锻炼。针灸、理疗。,