腹部损伤病人的护理.ppt
第二十五章 腹部损伤病人的护理,学习目标,了解腹部损伤的分类熟悉腹部闭合性损伤的处理原则掌握实质性脏器与空腔脏器损伤的临床表现及护理措施,主要内容,概述护理常见的脏器损伤（自学）,概 述,腹部损伤(abdominal injury)是指因各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤。在外科急症中常见，发生率高发生率：平时：占0.4%-1.8%战时：占50%死亡率：高达10%左右,实质脏器、空腔脏器,腹部损伤常伴有内脏损伤腹腔实质性脏器或大血管损伤（大出血）空腔脏器受损破裂（严重的腹腔感染）降低腹部损伤病人死亡率的关键早期、正确的诊断及时、有效的处理,分 类,开放性损伤 穿透伤 非穿透伤 腹部脏器伤 闭合性损伤 腹壁伤,病 因,外力因素 开放性损伤各种锐器或火器伤所致常见受损的腹腔脏器依次为肝、小肠、胃、结肠、大血管等闭合性损伤钝性暴力所致常见受损腹腔脏器依次为脾、肾、小肠、肝、肠系膜等,内在因素肝、脾及肾的组织结构脆弱、血供丰富、位置较固定，易破裂（有病理情况者更易破裂）上腹受伤时，胃窦、十二指肠水平部或胰腺可被压在脊柱上而断裂,病 因,病 因,内在因素肠道的固定部分（上段空肠、末段回肠、粘连的肠管等）比活动部分更易受损。空腔脏器在充盈时（胃饱餐后、膀胱未排空等）比排空时更易破裂胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，损伤发生率较低,临床表现,轻微的腹部损伤，可无明显症状和体征严重者则可出现休克甚至处于濒死状态,（一）实质性脏器损伤 1.症状失血性表现 腹痛：多呈持续性，一般不严重。,临床表现,临床表现,2.体征 移动性浊音：内出血晚期体征，对早期诊断帮助不大血尿：提示泌尿系统损伤腹部肿块：肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血时腹部触诊可扪及,临床表现,（二）空腔脏器损伤 1.症状 主要表现为弥漫性腹膜炎：持续性的剧烈腹痛全身性感染症状：伴恶心、呕吐，体温升高、脉率增快、呼吸急促等严重者可发生感染性休克,临床表现,2.体征 典型腹膜刺激征气腹征肠麻痹,辅助检查,实验室检查 影像学检查 诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 诊断性腹腔镜探查,腹腔穿刺,腹腔灌洗,处理原则,1.急救处理 首先处理对生命威胁最大的损伤。其次要控制明显的外出血，处理开放性气胸或张力性气胸，控制休克和进展迅速的颅脑损伤无上述情况，则立即处理腹部创伤。实质性脏器损伤常发生威胁生命的大出血，比空腔脏器损伤处理应更为紧急,处理原则,2.非手术治疗 适应证暂时不能确定有无内脏损伤者诊断明确，轻度的单纯性实质性脏器损伤，生命体征稳定者血流动力学稳定、收缩压90mmHg、心率100次/分无腹膜炎体征未发现其他脏器的合并伤,处理原则,治疗措施密切观察病情变化，尽早明确诊断，抓住手术治疗时机输血、输液，防治休克应用广谱抗生素，预防或治疗可能存在的腹腔内感染禁饮食，疑有空腔脏器破裂或明显腹胀时行胃肠减压对腹部损伤较严重的病人，在非手术治疗的同时做好手术前准备,处理原则,3.手术治疗 适应症已确诊为腹腔内脏器破裂者应及时手术治疗在非手术治疗期间 经观察仍不能排除腹内脏器损伤,处理原则,手术方式：剖腹探查全面探查、止血、修补、切除引流有关病灶及清除腹腔内残留液体胶管引流双套管负压吸引,护理评估,（一）术前评估健康史 一般情况、受伤史、既往史身体状况 腹部情况、全身情况、辅助检查心理-社会状况,常见护理诊断/问题,1.体液不足 与损伤致腹腔内出血，严重腹 膜炎、呕吐、禁食等有关 2.急性疼痛 与腹部损伤有关 3.潜在并发症 损伤器官再出血、腹腔脓肿、休克,护理目标,1.病人体液平衡能得到维持，生命体征平稳2.病人腹痛缓解3.病人未发生并发症或并发症能被及时发现 和处理,护理措施,（一）急救护理 应分清轻重缓急首先处理危及生命的情况。根据病人的具体情况，可行以下措施：心肺复苏，保持呼吸道通畅合并有张力性气胸者行胸腔穿刺排气止血，检查血型及交叉配血实验迅速建立2条以上有效的静脉输液通路密切观察病情变化开放性腹部损伤者，妥善处理伤口,护理措施,（二）非手术治疗护理术前护理 1.休息与体位 绝对卧床休息 2.病情观察 3.禁食、禁灌肠 4.胃肠减压 5.维持体液平衡和预防感染,护理措施,（二）非手术治疗护理术前护理 6.镇静、止痛 7.心理护理 8.完善术前准备,护理措施,（三）术后护理 1.体位 2.观察病情变化 严密监测生命体征变化，注意腹部 体征的变化 3.禁食、胃肠减压 4.静脉输液与用药,护理措施,（三）术后护理5.鼓励病人早期活动 预防肠粘连6.腹腔引流护理 7.并发症的观察与护理 受损器官再出血腹腔脓肿,护理措施,（四）健康教育 1.社区宣传 2.急救知识普及 3.及时就诊 4.出院指导,护理评价,通过治疗与护理，病人是否：1.体液平衡得以维持，生命体征稳定，无脱 水征象 2.腹痛得以缓解或减轻 3.未发生出血、腹腔脓肿或休克等并发症，或得到及时发现和处理,常见的脏器损伤(自学),一、脾破裂,脾破裂的发生率在腹部闭合性损伤中占20%40，开放性损伤中约占10%有慢性病理改变(如血吸虫病、疟疾、淋巴瘤等)的脾更易破裂,根据病理解剖脾破裂可分为三种中央型破裂(破裂处位于脾实质深部)被膜下破裂(破裂处在脾实质周边部)真性破裂(破损累及被膜),【临床表现】,中央型破裂和被膜下破裂因被膜完整，临床上并无明显内出血征象而不易被发现，可形成血肿而被吸收少数中央型血肿可因并发感染而形成脓肿有些血肿（尤其是被膜下血肿）在某些微弱外力的作用下，可突然转变为真性破裂,【临床表现】,真性破裂 临床上约占85破裂部位多见于脾上极及膈面破裂如发生在脏面，尤其邻近脾门者，有撕裂脾蒂的可能真性破裂出血量较大，可迅速发展为出血性休克，甚至未及时抢救而死亡,【辅助检查】,B超、CT检查可明确脾破裂程度，后者更为精确。,脾破裂切除标本,脾破裂CT检查,【处理原则】,1.非手术治疗 无休克或容易纠正的一过性休克，脾裂伤比较局限、表浅，无合并伤者，可行非手术治疗2.手术治疗 非手术治疗观察中发现继续出血或发现有其他脏器损伤，应立即中转手术保留脾脏手术脾切除术,二、肝破裂,肝破裂在各种腹部损伤中约占15%20，右肝破裂较左肝多见肝破裂的致伤因素、病理类型和临床表现都与脾破裂极为相似,肝损伤可分为肝破裂肝被膜下破裂 有转为真性破裂的可能中央型肝破裂,【临床表现】,肝破裂的临床表现类似于脾破裂者，可有腹腔内出血的症状和体征，出血量较大者可出现出血性休克，肝被膜下破裂也可能转为真性破裂而导致腹腔内出血肝破裂可有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征较脾破裂更明显肝破裂后的血液有时可能通过胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血中央型肝破裂更易发展为继发性肝脓肿,【辅助检查】,B超、CT检查可明确肝破裂的程度，后者更有诊断意义。,肝被膜下破裂,【处理原则】,1.非手术治疗 生命体征稳定或经补充血容量后保持稳定的伤员，可在严密观察下进行非手术治疗,【处理原则】,2.手术治疗 下例情况要立即手术治疗：失血量超过全身血容量的40非手术治疗后又继续出血，补充血容量后生命体征仍不稳定肝脏火器伤和累及其他脏器的非火器伤需手术治疗手术方法：肝单纯缝合、肝动脉结扎、肝部分切除术、纱布填塞法等,三、胰腺损伤,胰腺损伤约占腹腔脏器损伤的l%2损伤的原因主要是在上腹部强力挤压胰腺直接作用于脊柱所致胰腺位于腹膜后，损伤早期不易发现损伤后常并发胰液漏或胰瘘，因胰液侵蚀性强，又影响消化功能胰腺损伤者的病死率高达20左右,【临床表现】,胰腺损伤后，胰液经网膜孔进入腹腔，致弥漫性腹膜炎，出现上腹部压痛和腹肌紧张部分病人伴有肩部放射痛若未及时发现并处理，漏出的胰液被局限在网膜囊内，日久可形成胰腺假性囊肿,【辅助检查】,腹腔液和血清淀粉酶升高 对诊断有一定参考价值，并非胰腺创伤所特有，上消化道穿孔也可有类似表现B超 可发现胰腺周围积血、积液CT扫描 能显示胰腺轮廓是否完整，有助于胰腺损伤的诊断,【处理原则】,高度怀疑或诊断为胰腺损伤者，应立即手术治疗原则是全面探查，彻底清创、止血，制止胰液外漏及处理合并伤根据胰腺受损的部位和程度选择不同的手术方式，包括胰腺缝合修补术、部分切除术、远端与空肠Roux-Y吻合术等,四、胃、十二指肠和小肠损伤,胃损伤 很少累及胃，偶而发生在胃膨胀时上腹部或下胸部的穿透伤则可能导致胃损伤,常伴有肝、脾、横膈及胰等损伤胃镜检查或吞入锐利异物也可引起穿孔，很少见十二指肠损伤 发生率较低，占腹外伤的3.7%5多见于十二指肠第二、三部一旦损伤，处理常较其他脏器的损伤更为困难小肠占据中下腹的大部分空间，受伤的机会比较多,【临床表现】,1.胃损伤 损伤未波及胃壁全层或为单纯性后壁损伤时，其症状和体征不典型全层破裂，立即出现剧烈腹痛及腹膜刺激征，肝浊音界消失，膈下有游离气体，胃管引流出血性物,【临床表现】,2.十二指肠损伤 位于腹腔内的十二指肠损伤后可早期引起腹膜炎，有明显的腹膜刺激征损伤发生在腹膜后早期常无明显症状和体征以后可因气体、胰液和胆汁在腹膜后疏松结缔组织内扩散引起严重的腹膜后感染，出现右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重、右上腹及右腰部有明显固定压痛等,【临床表现】,3.小肠破裂可在早期即产生明显的腹膜炎，诊断多不困难；部分小肠裂口不大或穿破后被食物残渣、纤维蛋白甚至突出的黏膜堵塞的部分病人，可能无弥漫性腹膜炎的表现只有少数病人有气腹,【辅助检查】,腹部X线 早期检查对胃损伤及十二指肠损伤的诊断有帮助CT 胃管内注入水溶性碘剂、同时注射造影剂行CT检查对十二指肠损伤的诊断也有帮助,【处理原则】,胃损伤 手术探查包括胃前、后壁，注意前、后壁是否同时穿透，还要防止遗漏小的破损一般裂口可直接缝合，若广泛损伤宜行部分切除术,【处理原则】,2.十二指肠损伤 手术时应仔细探查十二指肠附近的组织，尤其不能遗漏十二指肠腹膜后的破裂手术方式包括十二指肠破裂口修补或破裂口与空肠吻合；完全断裂时，可闭合断端，另作胃空肠吻合术术后应将胃肠减压管置于十二指肠上段。腹膜后破裂者，需在修补处附近放置引流物,【处理原则】,3.小肠破裂 手术方式以简单修补为主肠段损伤严重、有多处破裂、大部分或完全断裂以及肠系膜损伤使肠管血供障碍时，应做部分小肠切除吻合术,五、结肠、直肠损伤,结肠损伤的发生率较小肠低直肠上端在盆底腹反折之上，下段在反折之下，上、下段损伤后的表现不同,【临床表现】,结肠破裂 结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎虽出现得较晚，却较严重部分结肠位于腹膜后，受伤后容易漏诊，常导致严重的腹膜后感染,【临床表现】,2.直肠损伤 腹膜反折上的直肠损伤，结肠破裂表现基本相同腹膜反折下的直肠损伤可引起严重的直肠周围感染，不表现为腹膜炎可有腹膜外表现，血液从肛门排出若会阴部、骶尾部、臀部、大腿部的开放性伤口与直肠贯通则有粪便从伤口溢出若直肠与膀胱或尿道贯通则尿液中有粪便残渣或尿液从肛门排出直肠指诊可发现直肠内有出血，有时可摸到直肠裂口，怀疑直肠损伤而指诊阴性者，可行直肠镜检查,【处理原则】,1.结肠损伤 少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好的病人可以考虑一期修补或一期结肠切除吻合(限于右半结肠)，比较严重者宜在修补或吻合近端行造口术，确保肠内容物不再进入远端大部分病人需先采用肠造口术或肠外置术处理，34周后待病人情况好转，再关闭瘘口,【处理原则】,2.直肠损伤 直肠上端破裂，应剖腹进行修补，若直肠毁损严重，可切除后行端端吻合，同时行乙状结肠双筒造口术，23个月后闭合造口直肠下端破裂，应充分引流直肠周围间隙以防感染扩散，并行乙状结肠造口术，使粪便改道直至伤口愈合,病例分析,患者，男，38岁，左上腹、右背部尖刀刺伤3小时。病史:3小时前，患者被刀刺伤，伤及左上腹，右背部，伤后觉伤处疼痛，伤口出血，继之觉气紧，腹痛；并发现肠管经腹部伤口，突出体表。气紧较轻，可忍受，不伴有咳嗽、咯血，很快腹痛遍及全腹，以左上腹为甚，呈持续性，并渐加重，自觉口渴、心慌。患者无呕血、便血。,检查:T36，P84次/分，R23次/分，BP100/75mmHg，神清；检查合作，头颈无异常，右肩部有一约5cm长的伤口与右侧胸膜腔相通，有鲜血外渗，右侧语颤减弱，叩诊为过清音，呼吸音减弱，心脏未发现异常。左上腹有一约6cm长的伤口，与腹腔相通，有50cm长的肠管突出，呈紫黑色，少部分充血，全腹有肌紧张、压痛、反跳痛、尤以脐周为甚。血常规:Hb 125g/L,RBC 4.51012/L，WBC 9109/L，N O.78，L O.22。,问 题,写出对本病的诊断及诊断依据 写出治疗原则 写出对本病护理诊断,诊断,左上腹壁穿通性损伤 肠坏死肠穿孔 弥漫性腹膜炎 右侧开放性气胸,处理,手术进行肠切除肠吻合变开放性气胸为闭合性气胸,护理诊断,体液不足 疼痛 恐惧 潜在并发症 气体交换受损,
