护理文书书写.ppt

护理文书书写规范,护理文书的概念,护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。它包括体温单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单、手术器械清点单、首次入院评估单、危重患者护理计划单、住院患者健康教育实施评价表、住院患者入院告知书，还包括一部分专科使用的护理记录单例如：疼痛评估护理记录单、血糖监测记录单、血液净化护理记录单等。,护理文书的概念,护理有关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料，为此护理人员必须重视护理文书的书写。在这里特别指出压疮风险评估表、导管滑脱风险评估表、坠床跌倒风险评估表、误吸高危因素评估记录表以及护理交班报告属于护理文书的一部分，但是不同于病历管理。(详见附件一）,第一部分,护理记录书写基本原则,护理记录书写基本原则,（一）符合病历书写的基本规范（二）护理记录单应客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性。（三）护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。（四）对护理记录内容护士应根据专科特点，准确地评估、动态观 察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。（五）如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。,护理记录书写基本原则,（一）符合病历书写的基本规范 1、护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、规范、完整的原则。2、用蓝黑、碳素墨水笔记录，（我院要求统一用蓝黑色）水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。,护理记录书写基本原则,3、记录时应当文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双横（）线，（从左上到右下）划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间（年.月.日)修改人签名。不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（如有整句话书写错误，需重新书写，原则上每篇护理记录不能出现三个错字）,护理记录书写基本原则,4、护理记录书写要求使用中文和医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征疾病名称可使用原文。5、护理记录应由本院注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。6、因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。,护理记录书写基本原则,（二）护理记录单应客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性。1、护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患儿体温偏高、生命体征平稳、夜间睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。,护理记录书写基本原则,2、护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。3、护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。,护理记录书写基本原则,（三）护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。1、诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。2、根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。,护理记录书写基本原则,3、护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为重型手足口病，护理记录描述与重型手足口病相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。,护理记录书写基本原则,（四）对护理记录内容护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。（五）如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。,第二部分,体温单填写说明,体温单填写说明,按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下：（一）楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。,体温单填写说明,（二）楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，页码均使用正楷字体书写。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，并用箭头表示。例如：内一科外一科；510。,体温单填写说明,（三）一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后或产后天数。1、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：20100309）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-09），其余只填写日期。2、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。,体温单填写说明,3、手术后或产后天数（分娩、手术分娩）：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。（例：第一次手术1天又做第二次手术1(2),1/2、2/313/14，连续写至末次手术的第14天）用红色笔填写。,体温单填写说明,4、体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。（1）体温。4042之间的记录：应当用红色笔在4042横线之间相应的时间格内纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等。（一个格子写一个字，破折号-占两格）均按24小时制，精确到分钟。请假不写时间（以医嘱时间为准）转入时间由转入科室填写，例如“入院-十时二十分，转入-二十时三十分”。,体温单填写说明,体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，直肠温度以蓝“”表示。每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连，若相邻两次体温相同可不连线。,体温单填写说明,体温低于35时，为体温不升，应在35线相应时间纵格内用蓝笔划一蓝点“”，于蓝点处向下划箭头“”，长度不超过2小格，再与相邻温度相连。物理或药物降温30分钟后，应复测体温，测量的温度以红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连（-用红色中性笔），下次测试体温用蓝线应与降温前的温度相连。（特别指出：复测体温同之前测量的体温时，直接在“”外划“”、复测温度高，红灯笼向上挂、复测温度低，红灯笼向下挂。）,体温单填写说明,如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温变化情况记录在护理记录单中。患者体温与上次温度差异较大或与疾病不符时，应重新测量，重测相符者在原体温符号上方用蓝笔写上一小写英文字母“v”（verified，核实）。（临床上常常有这种情况，当我们测量体温时患者体温还在正常范围，我们已经将这个体温划在体温单上，可是没过半小时患者就出现发,体温单填写说明,热现象，复测体温常常高于正常范围，临床医生需要给予药物处理，而此时我们在体温单上已经划了一个体温，怎么处理？可以理解为复测体温不相符。这里特别指出：将复测后的体温以“”划在相应的时间纵格内，同一个纵格内两次体温之间用蓝色虚线-相连，下次体温和复测后的这个数值相连。,体温单填写说明,新入院病人（37.5）当日测体温、脉搏、呼吸4次，记录在相应的时间栏内，次日每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7：00，15:00)，连续3天;以后每日进行常规体温测试（体温正常的患者每日15:00测试1次；手术患者前一日19:00加试一次；手术当日及术后3天每日测体温4次（7:00、11:00、15:00、19:00）。注：目前我院电子体温单记录时间点统一提前1小时。,体温单填写说明,体温37.0，连测3天后每日测体温1次（15:00）；体温在37.037.4，每日测体温2次（7:00、15:00）；体温在37.538.4每日测体温4次（7:00、11:00、15:00、19:00）；体温38.5每4小时测1次体温。体温正常后连测3天，再改常规测试。病危患者每4小时测量一次，病重患者每天测4次（7:00、11:00、15:00、19:00）,体温单填写说明,患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未测量体温、脉搏、呼吸时，则在体温单4042横线之间用红色笔在相应时间内填写“拒测”“外出”“请假”等，并且前后两次体温断开不相连；3岁以下小儿只测绘体温。（危重除外）,体温单填写说明,(2)脉搏。脉搏、心率符合：脉率用红点“”表示，心率用红“”表示，每小格为4次/分，相邻脉率或心率以红直线相连，相同两次的脉率或心率间可不连线。脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。如系肛温，则先以篮圈表示体温，其内以红点标识脉搏。短绌脉的测试应为2人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏，相邻脉率或心率用红直线相连。在心率与脉率之间用红笔划线填满。,体温单填写说明,(3)呼吸。呼吸的绘制以蓝点“”表示或用红笔以阿拉伯数字如16表述每分钟呼吸次数。呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在外划红圈“”。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。每页首记呼吸从上开始写。,体温单填写说明,使用呼吸机患者的呼吸以（R)表示，在体温单“呼吸数”项的相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画(R)，不写次数。新生儿每4小时测体温、心率、呼吸一次，并绘制在体温单上。针对目前我院产科病房新生儿，只监测体温。每24小时记录大便。有特殊情况可记录在备注栏内。,体温单中特殊项目栏填写,（四）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、小便、体重、身高、药物过敏等需观察和记录的内容。,体温单中特殊项目栏填写,1血压。（1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。（2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。住院患者每周至少测量并记录1次。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录与护理记录单内。当日0:0018:59入院的患者，血压记录在（上半格内）；19:0023:59入院的患者，血压记录在（下半格内）。小于6岁的孩子酌情可以免测血压.,体温单中特殊项目栏填写,(3)如果医嘱开具的血压监测2次/天，则将监测的血压值记录于体温单的相应栏内；如果血压监测3次/天，则将监测的血压值记录于护理记录单，写清楚具体的监测时间，具体到分钟。（4）单位:毫米汞柱（mmHg）。,体温单中特殊项目栏填写,2入量。（1）记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。（2）单位：毫升（ml）。3出量。（1）记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。（2）单位：毫升（ml）。,体温单中特殊项目栏填写,4大便。（1）记录频次：每24小时记录一次，记前一天的大便次数，从入院第2天开始填写，每天记录1次，并用蓝黑色笔填写。（2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“”表示大便失禁或人工肛门。3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录与体温单内。（3）单位：次/日。,体温单中特殊项目栏填写,5.小便。（1）记录前一日24小时的尿液总量或次数，从入院第2天开始填写，每天记录一次。（2）小便符号：导尿以”c”表示，小便失禁以“”表示。（3）临时导尿和尿量观察可以在护理记录单上进行描述。（临床工作中会有这种情况，对于长期导尿的患者，今日医嘱9:00停导尿，往往护士会嘱病人多饮水然后拔尿管，那么当天小便次数怎么记录？有前一天的尿量，又有拔尿管以后自行排尿的次数。这里特别指出：针对于拔管之前的尿量应该在护理记录单上记录拔管时间，尿量颜色、性状和量。还要记录自行排尿的时间。自行排尿次数记录于体温单上。,体温单中特殊项目栏填写,6体重。（1）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。住院患者每周至少测量并记录1次。（我院规定每周二下午统一进行测量并记录）。外科住院病人同时可以进行血压测量。（2）特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”、或“平车”、“轮椅”。（3）单位：公斤（kg）。,体温单中特殊项目栏填写,7身高。（1）记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。（2）6岁以下小儿身高可酌情免测。（3）如有特殊原因不能进行测量者，在身高栏内可填上“卧床”、或“平车”、“轮椅”。等能进行测量时在填写具体数字。身高只测量并记录一次。（4）单位：厘米（cm）。,体温单中特殊项目栏填写,8.药物过敏。药物过敏只写一次。例如：青霉素、去痛片等；头孢唑林钠（+），在备注栏内填写。9.空格栏。可作为需观察增加内容和项目，例如药物过敏、特殊用药等。,第三部分,护理记录单填写说明,护理记录单填写说明,（一）一般记录要求：1、入院患者需建立护理记录单。2、日间7时至19时前用蓝黑色笔记录，夜间19时至次晨7时前用红钢笔记录。3、护理记录应包括：日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施及效果。（具体楣栏部分格式要求如下：(1)科别：要求写全称、大写。例如：内三科、疼痛科；(2)年龄：例如57，不用写岁字；(3)床号：5060，不用写床字，调整床位直接用箭头表示；(4)入院时间：同体温单，例如2013-01-01；(5)诊断：最主要诊断写前面；(6)页码。,护理记录单填写要求,日期：以分数形式来表示，例如01/01、31/10,如在同一页遇上翻年，可在格子上半部分书写年份，下面以分数形式记录月日；时间：具体到分钟；意识：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、深昏迷），对老年痴呆的患者可以记录为意识模糊、如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可以记录为“镇静状态”。体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、吸氧：填写具体数字，需要特殊备注可以记录在病情观察及措施栏内，例如：复测体温、脉搏节律、血压为下肢血压，吸氧方式：鼻导管、双腔鼻导管、面罩、鼻塞、机械通气等；,护理记录单填写要求,入量。单位为（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、血液、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。记录食物含水量时，需先记录食物的重量，再折合含水量。例如：米饭100g记录在名称一栏，ml一栏为折合的含水量；10%葡萄糖，500ml、头孢呋辛钠2.0g、胰岛素4个单位、维生素c2.0，10ml、红细胞悬液1个单位、约150ml等。明确指出：小于5ml的不计量，只记录单位，和用药途径。针对于特殊用药一定要写清楚药物单位剂量，和用药途径。例如：硝酸甘油10mg，20d/min缓慢滴入、西地兰20mg静脉推注、硝普钠300mg，30ug/min泵入等。,护理记录单填写要求,出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。(7)皮肤情况：破损、溃疡、正常、红肿、硬结等。(8)管路护理：通畅、堵塞，病情观察及措施栏描述引流管的名称。(9)备用栏：末梢循环、血糖监测、留置针护理等。（见附件二医院常用食物含水量表）,护理记录单填写说明,4、病情观察、护理措施及效果记录均应简明扼要、重点突出、护理措施要体现时效性和个体性：格式要求：每一次记录内容首行空2格，护士签名首尾呼应，中间用顿号连接。首次护理记录由责任护士或值班护士在本班次内完成。主要记录入科时间、主诉、入院方式，给予的主要治疗和护理措施等。病程记录应客观的反映护理工作的连续性，并记录患者在住院期间的治疗、护理、病情变化、护理措施和效果等。,护理记录单填写说明,5、根据患者护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等，及时完善护理记录：特级护理患者：按照要求每小时至少记录一次。包括生命体征、意识状态、病情观察及护理措施。一级护理患者：除写首次记录和出院小结之外，病情稳定者每周至少记录一次，患者病情发生变化和需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。（本次记录不能替代每周记录要求）记录内容原则只记录病情观察、专科护理措施、健康指导等。包括生命体征、意识状态。,护理记录单填写说明,二级护理、三级护理患者：书写首次记录和出院小结。患者病情发生变化和/或需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。包括生命体征、意识状态、病情观察及护理措施。6、根据医嘱记录出入量，并进行小结、总结，将总结量记录与体温单的相应栏内。根据排班情况每班小结出入量，白班17:00进行小结，划蓝色横线，如有前夜23:00进行小结，划红色横线，后夜6:50进行小结，划红色横线，并总结24小时的出入量，需用红双线标识。,（在临床工作中我们会遇到这样的情况，本班小结时，已经记录的这瓶液体还没有输完，往往我们不考虑，直接进行小结，可是这样做的后果严重影响患者病情的判定，特别是硝普钠等药品，以及休克患者往往需要尿量的准确观察，每小时监测尿量。遇到这种情况时我们应该这样做：弃去的液体应将余液量直接减掉并记录，再进行小结。以负数形式来表示，病情变化栏写清楚原因。正在输注的液体，将余液量减掉后进行小结，以负数形式表示,将余液量直接加到下一班上，以正数形式表示。每班小结出入量应在病情变化观察栏注明出量类别，例如：尿量、引流液、呕吐物量、大便、渗出液等）。,临床工作中切不可忽视病人大汗淋漓丢失的水分量。由于工作中我们不好直接进行评估，往往这一部分丢失的水分就容易忽视，临床工作中一定要注意观察，及时记录，及时汇报值班医生，做好相应处理。外科手术病人的24小时出入量的总结应包括手术中的出入量，例如：出手术室回病房后，护士进行术后首次护理记录书写在入量一栏明确记录术中输液1000ml，输A型红细胞悬液2个单位，约300ml，出量一栏记录：小便500ml，出血200ml等。如果有液体需要重新更换，就记录为余液弃去，用负数表示减掉的量。,护理记录单填写说明,7、夜班除上述各项要求外，还应记录患者在夜间睡眠情况。例如：夜间间断睡眠5小时。8、出院记录应记录患者出院时的病情、出院诊断、出院指导等。患者精神状况、饮食情况、皮肤情况等。,特殊记录要求,1、医嘱开具“病重”“病危”者，均需护理计划，且护理措施落实到位：护理计划可采用专科疾病表格式护理计划单。(见附件3护理计划单）由责任护士或当班护士结合患者的病情在表格的“”内打“”选择，护士长或资深护士需根据病情对护理计划进行审核，及时修改或补充，并签字。各班护士根据护理计划严格落实各项护理措施。如病情发生变化时，当班护士则应根据病情进行修改和补充护理计划。（此护理计划单不归档）。,特殊记录要求,2、凡医嘱开具“病重”或“病危”者，护士应严密观察患者的病情变化、治疗、护理及效果等，并根据专科护理特点做好相关的记录，体现时效性，做什么记什么。原则按照医嘱的具体要求（病危每4小时记录一次，3:00-7:00-11:00-15:00-19:00-23:00，病重每班至少记录一次，7:00-15:00-23:00），病情发生变化时随时记录。包括生命体征、意识状态、病情观察及护理措施。3、抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。4、转科患者有“转出记录”和“转入记录”。患者转入或转出科室，应根据患者病情及转科原因做好病情小结记录在护理记录单上。同时一并填写我院转科病人护理交接记录单。,特殊记录要求,4、转科患者有“转出记录”和“转入记录”。患者转入或转出科室，应根据患者病情及转科原因做好病情小结记录在护理记录单上。同时一并填写我院转科病人护理交接记录单。5、死亡护理记录必须准确记录患者死亡的具体时间，精确到分钟，并与医疗记录保持一致。应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。,特殊记录要求,6、手术患者的护理记录：术前护理记录应记录手术名称，术前准备情况、术前健康教育、术前用药和特殊病情变化等；术后护理记录应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口、引流等情况；局麻术后患者，当班护士根据病情做好相关记录，病情发生变化时随时记录；静脉复合、臂丛等麻醉术后患者应连续观察2个班次病情变化，并做好相关记录（白班15:00、夜班23:00），病情发生变化时随时记录；注：b、c如患者病情稳定者，则每班次至少记录一次。（7:00-15:00-23:00）记录）,特殊记录要求,（3）硬腰联合、全麻术后患者需按以下要求书写：术后前6小时应每小时测量并记录生命体征一次，6小时后可改为每2小时测量并记录生命体征一次，直至观察术后24小时后，如患者生命体征平稳，方可停止生命体征的监测或根据医嘱监测生命体征；同时注意观察患者意识状态。如患者有引流管、尿管等，应详细观察引流管是否通畅、固定是否良好及引流液的性质、量等，并做好相关记录；,特殊记录要求,观察伤口敷料、阴道出血等，并做好相关记录；根据医嘱记录出入量病情发生变化时随时记录；注：b、c如患者病情稳定者，则每班次至少记录一次。（7:00-15:00-23:00记录）,特殊记录要求,7、产科护理记录：产前应记录胎位、胎心、宫缩等；产后应记录分娩时间、方式及阴道出血、排尿等情况以及婴儿性别、有无窒息、畸形等情况：且监测12小时，有记录；病情发生变化时，随时记录。,输血记录要求,准备输血时要求测生命体征一次，记录在护理记录单上，同时在病情观察栏内写清楚血型、剂量、条形码号。输血过程应先慢后快，输血前15分要慢，2ml/min，若无不良反应者，再根据病情和年龄调整输注速度，一般情况为510ml/min，年老体弱、婴幼儿、及有心肺功能障碍者，12ml/min并严密观察受血者有无不良反应，如出现异常情况应及时处理。输血初期1015分或输注最初3050ml血液时，必须有医护人员密切观察有无不良反应。（输血15分钟要有询问、观察病情变化的记录,可监测脉搏、呼吸）,输血记录要求,一般情况，一袋血须在4小时内输注，如室温高，可适当加快速度。通常，输血不必加温血液（但大量输血时要注意）输血后，将血袋保存于28冰箱，以备出现意外情况时核查用。(4)输血过程中应每小时测量一次生命体征并记录于护理记录单上。正常输完血后，再次监测一次生命体征并记录（病情变化要有记录）。(5)输完血后4小时监测一次生命体征，如无不良反应，血袋及输血不良反应单一同交检验科。,第四部分,住院患者首次护理评估单填写说明,住院患者首次护理评估单填写说明,（一）住院患者首次护理评估单（见附件三住院患者首次护理评估记录单）是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后4小时内完成。（二）凡栏目前面有“”，应当根据评估结果，在相应“”内打“”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。（三）年龄为实足年龄。,（四）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。（五）基本情况评估 1、意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。,2、体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。3、皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等 4、饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。,5、过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。6、跌倒风险评估（1）慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称。（2）其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。,7、疼痛评估（1）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分。（2）疼痛程度：(0分：无痛；13分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；46分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；79分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。)8、其他：指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况。,第五部分,住院患者健康教育实施评价表（见附件四）填写说明,(一）楣栏部分格式同护理记录单格式要求。（二）内容部分：1、教育日期：以分数形式表示2、教育对象：分为患者和家属，确定后直接在相对应的一栏打“”。3、教育方式：分为讲解、书面、示范，选择好方式后直接在相对应的一栏打“”。4、评价日期：首次日期书写同前。5、评价效果：分为复述和演示，确定后直接在相对应的一栏打“”。6、护士、病人或家属要求签全名。7、备注要求：病人在住院期间要接受的教育内容比较多，要使病人能有效掌握这些内容，应由浅入深，由易到,难，由简到繁，由具体到抽象，循序渐进地展开教学。8、在教育项目栏中，如果只选小项，可在小项序号前直接打“”。,