临床输血.ppt

1,临床输血,2,教学内容要求：,教学内容与要求：1.掌握适应症与禁忌证2.熟悉优点与缺点3.熟悉输注剂量、方法与注意事项,3,血液容量与体重，8-9%。血浆55-60%水分91-92%+固体成分。血细胞40-45%红细胞、白细胞和血小板。,4,在保存袋中血液（全血）人体血管中流动的血液,5,随保存期延长血液成分变化增加，如：A.粒细胞和血小板功能。B.第因子C.第V因子,6,全血输注,红细胞输注,单采粒细胞输注,血小板输注,血浆输注,冷沉淀输注,7,全血是泛指血液的全部成分。狭指红细胞与血浆蛋白。携氧+维持渗透压。凝血因子少，存活期短。将血液采入含有抗凝剂或保存液的容器中，不作任何加工，即为全血。CPDA保存液200ml全血定为1个单位。,8,一、全血种类与保存 全血有库存全血(保存全血)和新鲜（近期）全血两种。(一)库存全血 根据保存液(抗凝剂)不同种类，其保存期也有所不同，CPDA(枸橼酸-枸橼酸钠-磷酸二氢纳-腺嘌呤-葡萄糖保存液)全血为35天。保存在42。(二)新鲜全血 CPDA 全血42 保存下7天以内。,9,二、全血的优点与适应症（一）优点 近一半的红细胞和一半多的血浆和保存液，输注较流畅。（二）适应证 适用于同时补充红细胞和血容量的情况，例如：换血等。,10,三、全血的缺点和禁忌证（一）缺点（1）血浆-输血过敏反应。（2）白细胞、血小板、血浆蛋白致敏患者产生相应的抗体-非溶血性发热性输血反应。（3）容量较大-循环超负荷。（4）高浓度的抗凝剂、酸、钾、增塑剂、氨等引起中毒反应。（5）各成分相对量少。,11,（二）禁忌证（1）血容量正常贫血患者。（2）婴幼儿、老年人、慢性病虚弱、心功能不全等患者。（3）产生抗白细胞或血小板抗体患者。（4）体内已抗IgA抗体的患者。（5）需长期或反复输血的患者。,12,四、全血的输注剂量与方法(一)输注剂量：输注剂量是以血红蛋白的增加量来衡量的（成人1单位可提升血红蛋白5g/L)。,13,(二)输注方法输血途径是静脉内输注；输血时，ABO、Rh(D)血型相同；输血前检查，血型鉴定，抗体筛查、交叉配合试验(盐水，酶和抗人球蛋白三种介质)；严格检查全血外观；核对无误：患者和供血员的（姓名）、性别、年龄、门诊号(住院号)、ABO和Rh(D)血型、交叉配合试验结果、血袋条形码(编号)、血液类型和血量等。开始慢，一般为5ml/min,数分钟后调快，1单位一般30-40分钟输完；婴幼儿、心功能不全者速度适当减慢。,14,血液输注前从冷藏柜内取出；室温中不得超过30分钟；应使用血液制品滤过器；输注最初10-15分钟或30-50ml血液时严密观察；血液中不允许加入任何药物，输注前后生理盐水清洗干净。发生不良反应需停止输血调查原因。,15,全血输注注意事项,全血不全不良反应多保存血比新鲜血更安全尽量减少白细胞输注,16,全血输注,红细胞输注,单采粒细胞输注,血小板输注,血浆输注,冷沉淀输注,17,红细胞输注,是现代成分输血的重要标志之一不能仅凭某项实验室检查作为输注的标准，应综合考虑患者的一般情况和创伤程度、手术、预计失血量及速度、贫血的原因及其严重程度、急缓、代偿能力等因素决定是否输注。,18,二、红细胞的优点和适应证1.悬浮红细胞与全血一样具有携氧能力。容量为全血的三分之二。移去大部分血浆减少输血反应。减少某些物质的含量，减少了对心、肝、肾等的毒性作用。适用于慢性贫血。,19,2.少白细胞红细胞：去除99.9%白细胞 降低因血液中白细胞所致的输血不良反应及相关性疾病。3.洗涤红细胞 由于血浆、白细胞、血小板等已基本从制品中去除，降低输血不良反应。更适合于心、肝、肾疾病的患者。,20,4.辐照红细胞 有效预防输血相关性移植物抗宿主病，适用于：严重免疫功能缺陷陷或免疫抑制；造血干细胞移植后输血患者。5.冰冻红细胞6.年轻红细胞,21,（三)红细胞输注剂量和方法1.输注剂量正常人每周生成红细胞150-200ml,慢性贫血每2周输注红细胞2单位为宜；输注2单位红细胞约使血红蛋白升高10g/L，血细胞容积升高0.03。一般成人2ml/kg.h；对心血管病患者及儿童患者不宜超过1ml/kg.h。2.输注方法 各项常规检查和全血输注相同。,22,全血输注,红细胞输注,单采粒细胞输注,血小板输注,血浆输注,冷沉淀输注,23,一、粒细胞的制备和保存(一)粒细胞的制备 单采分离机进行采集。(二)粒细胞的保存 室温222，不振荡，最长时间不超过8小时。,24,二、适应症（必须同时具备）严重威协生命感染。粒细胞绝对值低于0.510/L；强抗生素治疗48小时无效,25,三、输注方法和疗效评价（一）输注方法从采血到患者输注8小时内完成；必要时辐照每日至少10单位；连续输注4-5天；输注前做红细胞交叉配合试验，以保证ABO及Rh（D）等血型配合；有条件情况下行HLA配合试验。（二）疗效评价 观察患者感染是否得到控制或体温是否下降。,26,不良反应（一）最为常见发热反应。（二）肺部合并症发生率1957%。（三）更易感染病毒。（四）易发生移植物抗宿主病。（五）免疫反应。,27,全血输注,红细胞输注,单采粒细胞输注,血小板输注,血浆输注,冷沉淀输注,28,一、血小板的种类和保存浓缩血小板（2.0-2.51010）保存期24小时；单采血小板（2.0-2.51011）保存期5天；保存222振荡,29,血小板输注适应证,预防性输注（prophylactic platelet trasfusion)临床价值较大，但仅限于出血危险性大的患者，不可滥用。血小板数低于5109/L时，无论有无明显出血都应及时输注，以免发生颅内出血；低于20109/L伴有严重出血者应输注；若血小板计数低于50109/L需手术或进行侵入性检查时，需输注血小板，脑部和眼部的手术须提高到100109/L以上。,30,血小板输注适应证,治疗性输注（therapeutic platelet transfusion)血小板减少引起的出血大量输血引起的稀释性减少DIC（disseminated intravascular coagulation)ITP(idiopathic thrombocytopenic purpura)血小板功能异常引起的严重出血,31,血小板输注禁忌证,肝素诱导性血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia,HIT)血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenia purpura,TTP)溶血性尿毒综合征（hemolytic uremic syndrome,HUS),32,影响血小板输注疗效的因素（一）同种抗原（二）脾功能亢进。（三）DIC（四）严重革兰氏阴性杆菌感染。,33,三、血小板的输注方法浓缩血小板每次8-10单位；1治疗量单采血小板=10u浓缩血小板。选择ABO血型与患者相合。输注速率越快越好。四、输注后的效果评价临床出血症状好转血小板计算增高纠正指数（CCI）血小板回收率,34,五、不良反应（1）易细菌感染。（2）输注无效，（3）非溶血性输血发热反应和过敏反应等。（4）可引起病毒感染和移植物抗宿主病。,35,血小板输注注意事项,输注速度保存条件血型为同型输注,36,全血输注,红细胞输注,单采粒细胞输注,血小板输注,血浆输注,冷沉淀输注,37,（一）血浆的种类和保存 血浆包括普通冰冻血浆（frozen plasma,FP)和新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma,FFP）二种。普通冰冻血浆与新鲜冰冻血浆的区别在于缺少因子和因子。普通冰冻血浆-20以下可保存5年（1年）。新鲜冰冻血浆在采血后6小时制备。-18以下可保存1年。,38,（二）适应证（临床输血技术规范）1.补充凝血因子2.大面积创伤、烧伤适应证（WHO)1.补充多种凝血因子缺乏（肝脏疾病、双香豆素过量、大量输血时凝血因子损失）2.DIC3.TTP,39,1.适应证 凝血因子缺乏 严重肝脏疾病 香豆素药物过量 大量输血 血栓性血小板减少性紫癜（TTP）弥漫性血管内凝血（DIC）抗凝血酶（AT）缺乏 烧伤2禁忌证 对血浆蛋白敏感的患者。,40,（三）血浆的输注方法和剂量 临用前37恒温水浴融化。融化后，4存放，不超过24小时。输注速度5-10ml/min,41,凝血因子缺乏：初次剂量在15ml/kg体重或200-400ml，以后半量。大出血和手术：初次剂量在3060ml/kg体重。,42,新鲜冰冻血浆-提高凝血因子能力有限-应使用冷沉淀。,43,血浆输注注意事项,尽快输注同型输注取血时注意观察外观融化时不可用力拿捏，融化后不可再冰冻应掌握适应证，禁止滥用,44,全血输注,红细胞输注,单采粒细胞输注,血小板输注,血浆输注,冷沉淀输注,45,冷沉淀是新鲜冰冻血浆在15条件下不溶解的白色沉淀物，每单位全血制备205ml,其主要成分及含量如下：因子促凝血活性（F：C）80IU 瑞斯托霉素辅因子（VWF）60IU 纤维蛋白原（FI）1200-3000mg 纤维蛋白稳定因子（F）80IU 纤维结合蛋白（FN）60mg。输注有风险,46,冷沉淀制品具有：制备过程简单不足之处：各袋凝血因子含量有差异,47,（一）适应证(1)先天性凝血因子缺乏：血友病A、血管性假血友病。(2)获得性凝血因子缺乏：DIC、严重肝病和尿毒症等。(3)纤维蛋白原缺乏：严重创伤等。,48,（二）用法和剂量 37水浴内快速融化，多头输血器静脉输注。4小时内输完。,49,冷沉淀使用剂量1血友病及其它凝血因子缺乏：手术病人或有严重出血灶者应将F水平提高到50%，将F水平维持在30%。F的半衰期为12小时，初量15 IU/kg，每12小时一次，剂量为首剂的1/2。,50,2.纤维结合蛋白水平低下：(1)大剂量法：初量15 mg/kg。(2)维持法：7mg/kg。半衰期为72小时。,51,（三）副作用和注意事项1副作用 冷沉淀的副作用较少。反复输注可产生抗因子抗体。2注意事项输注冷沉淀要求ABO血型相同。融化时的温度不能超过37。尽快输用，不能再复冻。,52,血浆蛋白制品的输注,白蛋白是临床常用的扩容剂，提高血浆的交替渗透压。适应证低蛋白血症扩充血容量体外循环血浆置换新生儿溶血病禁忌证：对蛋白过敏者,53,免疫球蛋白制剂,免疫球蛋白（immunoglobulin,Ig)能特异结合抗原形成免疫复合物，阻断抗原对人体的伤害常用制品静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin,IVIG)特异性免疫球蛋白,54,大量输血（massive transfusion),定义：是指12-24小时内快速输入相当于受血者本身全部血容量或更多的血液。3小时输入量大于自身容量的50%；1小时输入多于4单位的红细胞；失血速度150ml/min；失血1.5ml/(kg.min)达20分钟。原则：维持血容量；治疗失血原因红细胞、血浆、血小板、冷沉淀按一定比例输注,55,其他输血治疗,肝移植患者输血新生儿、儿童及老年人输血DIC输血,56,57,什么是新生儿溶血病(HDN)？,HDN是指因母婴血型不合而引起的胎儿或新生儿的免疫性溶血性疾病。,58,HDN的发病机理,胎儿血型基因一半来自母亲，一半来自父亲，如果胎儿从父亲方面遗传的血型抗原恰为母亲所缺少，则此抗原可侵入母体，刺激母体产生免疫性的IgG类抗体，IgG类抗体可以通过胎盘，进入胎儿血循环与胎儿红细胞抗原结合，产生免疫反应，破坏胎儿红细胞，发生溶血。正常ABO血型的人血清中一般是IgM类抗体，但有些人是IgM和IgG类混和抗体。,59,Rh血型的免疫原性强度仅次于A及B抗原。Rh系统除D以外，还有C、c、E、e四种，抗原性以D为最强，以下是EcCe，其相应的抗体也可引起新生儿溶血。如果D阴性妇女怀有D阳性胎儿，1/6可能产生初次免疫，如果再次怀有Rh D阳性胎儿就会造成新生儿溶血病。,60,发生概率,在中国人群中，ABO血型系统的HDN最为常见，常发生于O型孕妇妊娠A型或B型胎儿，引起HDN的概率大约是3.9。其次是Rh血型系统的HDN，多见于母亲和胎儿D或E抗原不合者，Rh阴性的孕妇发生HDN的概率大约是29。,61,Rh血型不合溶血反应多发生在第二胎以后。而初孕时溶血反应较轻。当再次妊娠时，如果胎儿仍是Rh阳性，则母体内已有的抗体和新产生的抗体，使胎儿红细胞被破坏，胎儿可因重症贫血而死于宫内。存活者可出现重症黄疸，造成核黄疸，影响脑及其它重要器官的发育，引起智力障碍。,62,当母儿同时ABO血型和Rh血型均不合时，胎儿可受到保护不发生Rh溶血病，这是因为胎儿红细胞进入母体后，很快被母体循环中的抗A(B)所破坏，释放出的Rh抗原被移至肝脏处理，不产生免疫过程。,63,HDN的主要临床症状和体征,主要有：贫血、水肿、黄疸和肝脾肿大，黄疸重者可并发核黄疸后遗症。症状轻重主要取决于下列因素：母亲抗体强弱、胎儿抗原强弱、母亲抗体与胎儿抗原结合的程度；胎儿的代偿能力、免疫功能和耐受力等遗传因素；以及胎盘的致密度、血型物质的分泌和IgG 亚类的差异（IgG分为1、2、3、4四类，1、3能通过胎盘）。,64,HDN的血型血清学检测,HDN实验检查包括产前免疫血液学检测和新生儿检测两部分。前者用于预测新生儿溶血病发病的可能性以及严重程度，后者直接确认新生儿是否患病，并对制定治疗方案提供依据。目前两种检测都以血清学试验为主。,65,产前检查,66,检测项目,ABO和RhD血型鉴定不规则抗体筛选IgG-A（B）效价测定检测间隔时间为妊娠早期每两月一次，妊娠中期每月一次，妊娠晚期每两周或一周一次,67,抗体效价的判定,ABO抗体效价 判定 32 排除 64 可疑/不明确 128 可疑/轻度可疑 256 中度可疑 512 高度可疑Rh抗体效价 判定 8 可疑 16 高度可疑,68,新生儿血样本检测,原理：新生儿溶血病的患儿血清学检测主要是所谓的三项试验，即：直接抗球蛋白试验、游离抗体试验、抗体放散试验。,69,ABO-HDN患儿血样本检查,检测方法：包括ABO、Rh定型、直抗试验、游离试验和放散试验。由于新生儿尚未产生大量ABO血型抗体，因此只做正定型。直抗试验必须仔细操作，严重的只能呈现弱阳性反应。游离试验是用间接抗球蛋白方法分别检测新生儿血清和A、B、O型红细胞的反应。,70,释放试验常用热放散和冰冻放散法获取致敏于红细胞表面的抗体，然后用间接抗球蛋白方法分别检测放散液和酶处理的A、B、O型红细胞的反应情况。在此应用酶处理红细胞，主要是为了提高试验的灵敏度。此实验一旦出现阳性结果，即可明确诊断HDN。,71,Rh-HDN患儿的血样本检查,检测方法：包括ABO、Rh定型、直抗试验、游离试验、放散试验。直抗：Rh-HDN的直抗都相当强，一般2+。因此新生儿直抗强弱是区别ABO和Rh溶血病的重要标志。释放试验：通常用乙醚放散，原因是Rh抗体与新生儿红细胞结合的亲和力较强，用热放散效果不佳。,72,游离试验：Rh-HDN的游离试验用患儿或母亲血清与一组谱细胞反应。由于婴儿体内的所有抗体都来自母亲，而且母亲血清的抗体效价一般比婴儿中的抗体更高，血清量也更多，因此用母亲血清可以得到更清楚的结果。,73,74,自身免疫性溶血性贫血（AIHA）,是由于自身免疫机制紊乱产生抗自身红细胞的抗体，导致自身红细胞破坏的一组溶血性贫血，可发生于任何年龄。温抗体冷抗体治疗措施,